Ваш регион

Москва

&nbps;
 
Страницы: 1 2 3 4
 

Ингаляционные глюкокортикостероиды при обструктивных болезнях легких

С.Н. Авдеев, О.Е. Авдеева
НИИ пульмонологии, Минздрава РФ, Москва

Список сокращений

БА - бронхиальная астма КС - кортикостероиды
БАЛ - бронхоальвеолярный лаваж ОФВ1 - объем форсированного выдоха за одну секунду
ДИ - дозированный ингалятор ПОС - пиковая объемная скорость
ИКС - ингаляционные кортикостероиды ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

В настоящее время общепризнано, что системные и ингаляционные кортикостероиды (КС) являются наиболее эффективными противовоспалительными препаратами для терапии бронхиальной астмы (БА). Однако по сравнению с оральными стероидами ингаляционные кортикостероиды (ИКС) имеют более безопасный клинический профиль, т.е. при сравнимой эффективности, они обладают значительно меньшим потенциалом вызывать побочные эффекты. По мнению ведущих экспертов в области БА, внедрение в клиническую практику ИКС является революционным событием в терапии БА, и ввиду того, что в настоящее время доказана центральная роль воспалительного процесса слизистой дыхательных путей при БА, ИКС могут рассматриваться как препараты первой линии при хронической БА. Кроме того, в последнее время получены данные об эффективности длительной ингаляционной терапии стероидами при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), что позволяет рекомендовать их более широкое использование при данном заболевании.

Механизм действия ИКС
   
ИКС являются высоколипофильными соединениями, они быстро проникают в клетки-мишени, где связываются с цитозольными рецепторами. Комплексы кортикостероид – рецептор быстро транспортируются к ядру, где они связываются КС-специфичными элементами гена, приводя к усилению либо уменьшению транскрипции генов. КС-рецепторы могут также взаимодействовать с факторами транскрипции протеинов в цитоплазме и таким образом влиять на синтез некоторых протеинов независимо от взаимодействия с ДНК в ядре клетки. Прямое подавление транскрипторных факторов, таких как АР-1 и NF-kB, возможно, связано с многими противовоспалительными эффектами ИКС при БА.
Таблица 1. Сравнение активности ИКС [Pedersen, O'Byrne; Allergy 1997; 52 (Suppl.39): S1-S34; Weg JG. In: Pulmonary diagnosis and therapy (ed. Khan MG, Lynch JP), Willams, Wilkins; 1997; 143-175)].

Препарат Аффинность к рецепторам Местная активность Системная активность Соотношение активности(системная/местная активность) Относительная биодоступность
Беклометазона дипропионат

0,4

0,40

3,50

0,010

90

Будесонид

9,4

1,00

1,00

1,00

100

Флютиказона пропионат

22,0

1,70

0,07

25,00

80-90

Флюнизолид

1,8

0,70

12,80

0,050

21

Триамцинолона ацетонид

3,6

0,30

5,30

0,050

?

   Глюкокортикоиды обладают прямыми ингибиторными эффектами на вовлеченные в воспалительный процесс многие клетки, такие как: макрофаги, Т-лимфоциты, эозинофилы, эпителиальные клетки (рис. 1). КС могут также уменьшать количество тучных клеток в дыхательных путях, хотя и не оказывают влияния на высвобождение из них медиаторов во время аллергических реакций. Эпителиальные клетки дыхательных путей могут также быть важной мишенью для ИКС, и подавление медиаторов, высвобождаемых из этих поверхностных клеток, позволяет контролировать воспаление в стенке бронха. КС подавляют образование лимфоцитами и макрофагами многих медиаторов, таких как интерлейкины 1, 2, 3, 4, 5, 13, TNFa, RANTES, GM-CFS, что может являться наиболее важным механизмом противовоспалительной активности глюкокортикоидов, так как цитокины играют ключевую роль в развитии и поддержании эозинофильного и нейтрофильного воспаления. КС снижают сосудистую проницаемость вследствие действия воспалительных медиаторов и ведут к разрешению отека дыхательных путей. КС также обладают прямым ингибиторным эффектом на секрецию гликопротеинов слизи из подслизистых желез дыхательных путей, приводя к уменьшению образования бронхиального секрета.
Рис.1. Клеточные эффекты кортикостероидов (P.J.Barnes, S.Godfrey; Asthma Therapy, 1998).

ИКС повышают чувствительность гладкомышечных клеток бронхов к b2-агонистам и предотвращают либо ведут к обратному развитию тахифилаксии к этим препаратам. На молекулярном уровне КС повышают транскрипцию гена b2-рецепторов в легких человека.   

Таблица 2.Депозиция ИКС в легких [S. Edsbacker. Drugs 1999; 58 (Suppl.4): 7-16; Barnes P.J., Pedersen S., Busse W. Am J. Respir Crit Care Med 1998; 157: S1-S53]

Препарат, устройство,

Депозиция (%) от

пропеллент

Доставленной дозы

отмеренной дозы

Беклометазон, ДИ, CFC

4

3

Беклометазон, ДИ Аутохалер, HFA  

59

Беклометазон, ДИ, HFA

56

40

Будесонид, ДИ, CFC

16

15

Будесонид, ДИ - спейсер    
Небухалер, CFC

76

34

Будесонид суспензия,    
небулайзер Pari LC-Jet

58

14

Флюнизолид, ДИ, CFC

20

17

Флюнизолид, ДИ - спейсер    
Ингакорт, CFC  

28

Флюнизолид, ингалятор Respimat  

40

Флюнизолид, ДИ, HFA

27

23

Флюнизолид, ДИ - спейсер    
Аэрохалер, HFA

73

40

Флютиказон, ДИ, CFC  

25

Флютиказон, ДИ, HFA  

28

Будесонид, ПИ Турбухалер  

32

Флютиказон, ПИ Дискхалер  

11

Флютиказон, ПИ Аккухалер“/Дискус  

16

Примечание. Данные представлены в % от отмеренной или доставленной дозы, где доставленная доза-доза, полученная пациентом; отмеренная доза-доза, полученная пациентом + доза, оставшаяся в устройстве. ПИ - порошковый ингалятор, CFC - хлорфлюорокарбон (фреон), HFA-гидрофлюороалкан.

Таблица 3. Исследование in vitro доставки будесонида при помощи систем небулайзер-компрессор [Smaldone GC. и соавт., 1998]

Небулайзер Компрессор Доставка, % аэрозоля (SD)
Pari LC Jet Plus

Pulmo-Aide

17,8 (1,0)

Pari LC Jet Plus

Pari Master

16,6 (0,4)

Intertech

Pulmo-Aide

14,8 (2,1)

Baxter Misty-Neb

Pulmo-Aide

14,6 (0,9)

Hudson T-Updraft II

Pulmo-Aide

14,6 (1,2)

Pari LC Jet

Pulmo-Aide

12,5 (1,1)

DeVilbiss Pulmo-Neb

Pulmo-Aide Traveller

11,8 (2,0)

DeVilbiss Pulmo-Neb

Pulmo-Aide

9,3 (1,4)

Ингаляционные глюкокортикостероиды при БА
   Сравнение ингаляционных стероидов
   Проведено большое количество исследований, сравнивавших относительную эффективность и безопасность различных препаратов ИКС. Сравнительная оценка ИКС очень сложна, так как кривая доза-ответ имеет уплощенный профиль, и кроме того, различные препараты ИКС применяются с помощью различных ингаляторов, что также влияет на результаты сравнения. В настоящее время принято считать, что дозы беклометазона, будесонида и флюнизолида сравнимы по своей эффективности и числу развития побочных эффектов. Исключение составляет флютиказон, эффективная доза которого соотносится как 1 : 2 по сравнению с другими ИКС.
   Сравнению эффективности флютиказона с препаратами будесонид и беклометазон в дозах, вдвое больших, чем для флютиказона, был посвящен метанализ N.Barnes и соавт., который показал, что флютиказон в половинных дозах обладает такой же эффективностью или даже более эффективен (по влиянию на функциональные показатели), чем другие ИКС, причем данный положительный эффект достигается при меньшем подавлении функции коры надпочечников (табл. 1), т.е. по сравнению с другими препаратами флютиказон у больных БА обладает лучшим соотношением эффективность/безопасность.
   Влияние устройств доставки на эффективность терапии ИКС
   
Эффективность ИКС зависит не только от их химической структуры, но и от устройства доставки аэрозоля в дыхательные пути. Идеальное устройство доставки должно обеспечивать депозицию большой фракции препарата в легких, быть достаточно простым в использовании, надежным, быть доступным для применения в любом возрасте и при тяжелых стадиях заболевания. Доставка препарата в дыхательные пути зависит от множества факторов, важнейшим из которых является размер частиц лекарственного аэрозоля. Для ингаляционной терапии представляют интерес частицы размерами до 5 мкм (респирабельные частицы). Фракция препарата, доставленного в дыхательные пути, зависит больше от комбинации – препарат/устройство доставки, чем собственно от самого устройства. Депозиция ИКС при использовании различных комбинаций препарат/устройство доставки может отличаться на порядок (табл. 2).
Рис.2.Терапия: взрослые и дети старше 5 лет
Предпочтительная терапия выделена жирным шрифтом
* Образование больного необходимо на каждом этапе

 
 
Страницы: 1 2 3 4
 
 
 

Комментарии

Даринка  2016.01.11 08:52

Это серьезное лечение. Но если проблема с легкими и врач считает, что такое лечение необходимо, то нужно лечиться...

Смотреть все комментарии - 1

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2019 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]