Ваш регион

Москва

&nbps;
 
Страницы: 1 2 3 4
 

Ингаляционные глюкокортикостероиды при обструктивных болезнях легких

  • воспаление слизистой оболочки дыхательных путей присутствует даже на самых ранних стадиях БА;
  • ИКС являются наиболее эффективными препаратами по сравнению с другими известными средствами терапии;
  • отмена ИКС у больных с легкой степенью БА может привести к обострению заболевания.
  • ИКС предотвращают прогрессирующее снижение функциональных легочных показателей, которое происходит у больных БА с течением времени;
  • ИКС являются безопасными препаратами;
  • ИКС являются экономически эффективными препаратами, так как выгоды общества и больного вследствие снижения болезненности от БА при их приеме более значительны по сравнению с другими средствами.

   Основными аргументами против назначения ИКС при легкой БА являются возможность развития местных и побочных системных эффектов, а также тот факт, что у многих больных при отсутствии всякой терапии не наблюдается прогрессирования заболевания.
   Одно из первых доказательств эффективности ИКС при легкой БА было получено финскими исследователями, проводившими сравнение двух режимов терапии у
больных с симптомами БА длительностью менее 1 года и не принимавшими ранее противовоспалительных препаратов: ингаляционного b2-агониста (тербуталин 750 мкг/ сут) и ИКС (будесонид 1200 мкг/ сут). У больных, принимавших ИКС, наблюдалось более выраженное уменьшение симптомов астмы и бронхиальной гиперреактивности, а также повышение ПОС по сравнению с пациентами, принимавшими тербуталин. Данное различие наблюдалось уже через 6 нед и сохранялось в течение всех 2 лет наблюдения.
   Многие пациенты с легкой БА не наблюдаются в специализированных отделениях и обычно получают лечение в условиях поликлинической помощи, при этом часто и пациенты, и врачи общего профиля считают, что такие больные могут обойтись без ИКС. В одном из исследований было показано, что от 40
до 70 % таких больных, которые по мнению врача общей практики имели легкую БА и не могли бы получить дополнительного клинического эффекта от назначения ИКС, имели ночные и ранние утренние симптомы, связанные с БА. У этих же больных назначение ингаляционного будесонида в суточной дозе 400 мкг привели к значительному улучшению клинических симптомов и повышению PEF, а также уменьшению поступлений больных в отделения неотложной помощи по поводу обострения БА.
   Раннее назначение ИКС приводит к большему улучшению функциональных легочных показателей, чем в случаях их назначения с отсрочкой (когда длительное время используются лишь бронходилататоры), что было доказано в исследовании О.Serloos и соавт., изучавшими влияние длительности симптомов БА на улучшение клинических симптомов и показателей легочной функции в течение 2 лет после назначения ИКС у 105 больных БА. Наилучшие результаты терапии ИКС были достигнуты у больных с наименьшей длительностью симптомов БА (< 6 мес), хотя хороший эффект препаратов наблюдался и у больных с длительностью заболевания до 2 лет, у больных с более длительным анамнезом БА (до 10 лет) эффект стероидов был более скромным.
   Результаты данных исследований подтверждают предположение о том, что ИКС способны подавить продолжающийся воспалительный процесс дыхательных путей и предотвратить развитие структурных изменений (фиброз, гиперплазия гладких мышц и др.), наступающие в результате хронического воспаления. О.Суточникова и соавт. на основании изучения повторных цитологических исследований бронхоальвеолярных лаважей (БАЛ) показали, что даже у больных легкой БА ингаляционная терапия будесонидом приводит к значительному уменьшению активности воспаления слизистой бронхов: уменьшению числа эозинофилов,

нейтрофилов БАЛ, а также к снижению индекса интенсивности воспаления бронхов.
   Рекомендуемые дозы ИКС в зависимости от тяжести БА представлены на рис. 2. Пока нет четких данных о начальных дозах ИКС при вновь выявленной БА. Одной из рекомендаций, исходя из задачи быстрого достижения контроля над воспалительным процессом у больных с БА, является первоначальное назначение средней дозы ИКС (800–1200 мкг в сут), которая по мере улучшения клинических симптомов и функциональных показателей может быть снижена до минимально эффективной. С другой стороны, в нескольких контролируемых исследованиях не было получено доказательств эффективности начальной терапии высокими дозами ИКС: высокие и низкие дозы ИКС (1000 мкг и 100 мкг флютиказона в течение 6 нед в исследовании N.Gershman и соавт., 200 мкг и 800 мкг
будесонида в течение 8 нед в исследовании Т.van der Mollen и соавт.) при вновь выявленной БА практически не различались по влиянию на клинические симптомы, функциональные показатели, потребность в b2-агонистах, маркеры воспаления и бронхиальную гиперреактивность.
   При терапии ИКС больных легкой БА часто традиционные функциональные показатели (ПОС, ОФВ
1) плохо отражают эффект стероидов на воспалительный процесс в дыхательных путях. У этих больных рекомендовано проводить мониторинг действия ИКС по таким показателям, как бронхиальная гиперреактивность (провокационная доза или провокационная концентрация), неинвазивные маркеры воспаления (индуцированная мокрота, NO выдыхаемого воздуха).
   Высокие дозы ИКС или сочетание ИКС с другими препаратами?
   Часто, когда БА не контролируется назначенными дозами ИКС, возникает вопрос: следует ли повысить дозы ИКС либо добавить другой препарат.
   В наибольшем числе исследований сравнивали эффективность комбинации сальметерола или формотерола / ИКС и ИКС в двойной дозе
, и выявили, что улучшение функциональных показателей, уменьшение ночных симптомов и снижение использования по потребности b2-агонистов короткого действия были значительно больше выражены в группах больных, принимавших сальметерол ли формотерол. Некоторые исследователи высказывали сомнения о рациональности такого подхода, так как существует опасность, что b2-агонисты длительного действия могут "замаскировать" снижение контроля воспаления БА и привести к развитию более тяжелых обострений БА. Однако последующие исследования не подтвердили "маскирование" воспаления, так как были получены данные даже о снижении числа обострений БА.
   Объяснением эффективности комбинированной терапии может быть ингибирующее влияние
b2-агонистов на стимулянты сокращения гладких мышц бронхов, пропотевание плазмы в просвет дыхательных путей, инфлюкс воспалительных клеток во время обострения БА, а также на повышение депозиции ИКС в дыхательных путях вследствие увеличения просвета дыхательных путей после ингаляции b2-агонистов.
   Исследований, посвященных комбинации ИКС с другими препаратами, относительно немного. Получены доказательства высокой клинической эффективности комбинации теофиллин/ИКС. Эффективность комбинации теофиллин/ИКС может быть связана не только с бронходилатирующим действием теофиллина, но и с его противовоспалительными свойствами.
   Комбинация ИКС с антагонистами лейкотриеновых рецепторов также может привести к лучшему контролю БА по сравнению с монотерапией ИКС, показана высокая эффективность комбинаций зафирлукаст/ИКС и монтелукаст/ИКС.
   Данные всех этих работ отражают результаты исследований доза–ответ, когда очень сложно определить дозозависимое влияние ИКС на функциональные легочные показатели. ИКС являются наиболее мощными противовоспалительными препаратами
, однако высокие ИКС могут привести к повышенному риску развития местных системных побочных эффектов. Добавление препарата с другим механизмом действия может быть более оптимальным выбором, чем повышение дозы ИКС, ввиду того, что другие противоастматические препараты могут обладать дополнительными благоприятными механизмами действия.
   Влияние ИКС на летальность больных БА
   
Очень важное исследование способности ИКС снижать летальность больных БА было недавно опубликовано S.Suissa и соавт. Исследование было проведено на базе данных больных БА (30569 пациентов) провинции Saskatchewan (Канада), методом случай–контроль. На основании анализа доза–ответ было подсчитано, что риск летального исхода от БА снижается на 21 % на каждый дополнительный баллончик препарата ИКС в течение предшествующего года (отношение шансов – ОШ – 0,79; 95% ДИ 0,65–0,97). Число летальных исходов было достоверно выше у больных, прекративших прием ИКС, в течение первых 3 мес от момента их отмены по сравнению с больными, продолжающими их прием. Таким образом, получены первые доказательства, что использование ИКС ассоциировано со снижением риска смерти от БА.   

ИКС при ХОБЛ
   
ИКС играют решающую роль при БА, однако их значение при ХОБЛ пока изучено недостаточно. ХОБЛ определяют как хроническое медленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся обструкцией дыхательных путей, которая не претерпевает изменений в течение нескольких месяцев. ХОБЛ включает в себя довольно неоднородную группу заболеваний, таких как хронический бронхит, эмфизему легких, заболевания малых дыхательных путей. Функциональные нарушения при ХОБЛ в отличие от БА фиксированные и лишь частично обратимы в ответ на терапию бронходилататорами и другими препаратами. Предпосылками использования ИКС при ХОБЛ являются данные о доказанной важности воспалительного процесса в прогрессировании ХОБЛ, хотя в данном случае природа воспаления значительно отличается от воспаления при БА.
   Влияние ИКС на прогрессирование ХОБЛ
   Оценка эффективности терапевтических вмешательств при ХОБЛ в отличие от таковой при БА включает в себя еще два важнейших параметра: выживаемость больных и прогрессирование заболевания. Доказанными благоприятными эффектами на выживаемость больных ХОБЛ обладают лишь два терапевтических вмешательства – отказ от курения и длительная кислородотерапия. Прогрессирование обструктивных заболеваний обычно оценивается по скорости снижения показателя ОФВ
1, у здоровых он около 25–30 мл/год, а у больных ХОБЛ – 40–80 мл/год. Для оценки скорости прогрессирования заболевания необходимо исследование большого числа больных в течение довольно продолжительного срока (несколько лет).
   В течение 2 последних лет были опубликованы данные 4 больших, двойных слепых, плацебо-контролируемых, рандомизированных, многоцентровых исследований
, посвященных эффективности длительного приема ИКС (около 3 лет) у больных ХОБЛ, 3 исследования были проведены в Европе (EUROSCOP, Copenhagen City Lung Study и ISOLDE) и 1 – в США (Lung Heath Study II).
   В исследование EUROSCOP было включено 1277 больных
ХОБЛ без предшествующего анамнеза БА, все больные курили и имели легкие и умеренные нарушения бронхиальной проходимости (средний ОФВ1 около 77 % от должного). Одна группа больных (634 человека) на протяжении 3 лет получала будесонид в дозе 800 мкг в сутки в 2 приема, другая группа (643 больных) – плацебо на протяжении того же срока. В течение первых 6 мес терапии в группе больных, получавших будесонид, наблюдался прирост показателя ОФВ1 (17 мл/год) в то время как в группе плацебо скорость падения ОФВ1 составила 81 мл/год (р < 0,001). Однако к концу 3-го года терапии скорости снижения ОФВ1 в обеих группах мало чем отличались: ОФВ1 у больных, принимавших ИКС, снизился на 140 мл/3 года, а в группе плацебо - на 180 мл/3года (р = 0,05). Кроме того, интересной находкой явились данные о том, что благоприятный эффект будесонида более выражен у больных, имевших меньший стаж курения: у пациентов со стажем менее 36 пачко-лет, принимавших будесонид, ОФВ1 уменьшился за 3 года на 120 мл, а в группе плацебо – на 190 мл (р < 0,001), в то время как у больных с большим стажем курения скорость прогрессирования заболевания оказалась сходной в обеих группах (табл. 4).
   В исследование Copenhagen City Lung Study было включено 290 больных ХОБЛ с необратимой бронхиальной обструкцией (прирост ОФВ
1 в ответ на бронходилататоры менее 5 % после 10-дневного курса преднизолона). Критерием включения больных являлось значение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 %, при этом среднее значение ОФВ1 больных на момент включения в исследование составило 86 %, причем, лишь 39% пациентов имели ОФВ1 < 39%. Активная терапия включала ингаляционный будесонид в дозе 800 мкг утром и 400 мкг вечером в течение 6 мес, и затем по 400 мкг 2 раза в сутки в течение последующих 30 мес. Скорость снижения показателя ОФВ1 была практически одинаковой в группах будесонида и плацебо: 45,1 мл/год и 41,8 мл/год соответственно, (p = 0,7). Терапия ИКС не оказывала существенного влияния на выраженность респираторных симптомов и число обострений заболевания (155 и 161 обострений).
   Исследование ISOLDE несколько отличалось от двух предыдущих: набор пациентов проводился в респираторных клиниках, поэтому в него были включены больные с более выраженной бронхиальной обструкцией (средний ОФВ
1 – около 50 %), всего в исследовании принимал участие 751 пациент в возрасте от 40 до 75 лет (средний возраст 63,7 лет). Все больные в течение 3 лет получали либо флютиказон в дозе 1000 мкг в 2 приема (376 больных), либо плацебо (375 больных). Ежегодное падение ОФВ1 оказалось сходным в двух группах больных: 50 мл/год у пациентов, получавших ИКС, и 59 мл/год – у больных, принимавших плацебо (р = 0,16). Среднее значение ОФВ1 после приема бронхолитиков на протяжении всего времени исследования было значительно выше (как минимум на 70 мл) в группе флютиказона по сравнению с группой плацебо (р < 0,001).
   Результаты американского исследования Lung Heath Study II были опубликованы совсем недавно. В данное исследование было включено 1116 больных ХОБЛ легкой и средней степени, в возрасте от 40 до 69 лет, все больные продолжали курить либо бросили курить в течение последних 2 лет. Одна группа больных (559 человек) получала ингаляционный триамцинолон в дозе 600 мг 2 раза в сутки, другая (557 пациентов) – плацебо. Как и в Европейских исследованиях, скорости снижения ОФВ
1 к 40-му месяцу наблюдения не имели существенного различия 44,2 мл/год и 47,0 мл/год в группах ИКС и плацебо соответственно. В группе активной терапии было также выявлено снижение плотности костной ткани позвонков (р = 0,007) и бедренной кости (р < 0,001).
 
  Результаты метанализа, посвященного также изучению длительной терапии ИКС у больных ХОБЛ, отличаются от результатов приведенных исследований. В метанализ были включены данные трех рандомизированных, контролируемых исследований, длительность которых составила не менее 2 лет. Группу больных, получавших ИКС (беклометазон 1500 мкг/сут, будесонид в дозах 1600 мкг и 800 мкг/сут), составили 95 больных и группу, получавших плацебо – 88 больных. Больные, включенные в данное исследование, имели более тяжелую степень заболевания по сравнению с больными проспективных исследований (средний ОФВ1= 45 %). К концу 2-го года у больных группы ИКС по сравнению с группой плацебо было отмечено увеличение показателя ОФВ1 на 34 мл/год (р = 0,026). Однако в отличие от больших крупных Европейских исследований и исследования Lung Heath Study II у больных, анализируемых в метанализе, использовались более высокие дозы ИКС (1500/1600 мкг/сут), более того, анализ показал, что при применении таких больших доз увеличение ОФВ1 составило 39 мл/год, а при приеме будесонида в дозе 800 мкг/сут – всего 2 мл/год. Основываясь на этих данных, можно предположить, что для достижения значимого эффекта у больных ХОБЛ необходимы более высокие дозы по сравнению с больными БА с теми же значениями функциональных показателей. Такая потребность в высоких дозах ИКС может быть связана с различным типом и локализацией воспалительного процесса при этих заболеваниях. При БА основными клеточными элементами воспаления являются эозинофилы, и воспалительный процесс более выражен в центральных бронхах, в то время как при ХОБЛ в процесс воспаления вовлечены дистальные отделы дыхательных путей и преобладающую роль играют нейтрофилы и лимфоциты.
   Влияние ИКС на частоту обострений ХОБЛ
   
Развитие обострений у больных ХОБЛ могут быть следствием действия различных факторов, которые далеко не всегда сводятся лишь к инфекционному агенту, в ряде случаев в основе обострения лежит воспалительный процесс, чувствительный к терапии стероидами. Важным аспектом эффективности ИКС при ХОБЛ может быть их способность снижать число обострений заболевания.
   Задачей многоцентрового рандомизированного, двойного слепого, плацебо-контролируемого исследования, проведенного P.Piggiaro, было изучение вопроса, уменьшают ли ИКС число и тяжесть обострений, выраженность клинических симптомов у больных ХОБЛ. Всего в исследование был включен 281 больной ХОБЛ, 142 пациента в течение 6 мес принимали флютиказон по 500 мкг 2 раза в сут и 139 пациентов в течение того же времени – плацебо. Общее число обострений ХОБЛ и процент больных, имевших одно обострение или более за 6 мес, было примерно одинаково в обеих группах: 37% в группе плацебо и 32% в группе ИКС (р < 0,05), однако по числу тяжелых и обострений средней тяжести были значительные изменения в пользу группы ИКС: 86 и 60 % (р < 0,

001). По данным исследования, наилучший ответ на ИКС наблюдали у больных, страдающих ХОБЛ более 10 лет. Таким образом, результаты данного исследования свидетельствуют в пользу назначения ИКС больным ХОБЛ.
   Снижение числа обострений ХОБЛ при использовании ИКС были также подтверждены данными исследования ISOLDE: число обострений было значительно ниже (на 25%) у больных, принимавших ИКС (0,99 в год) по сравнению с пациентами, получавшими плацебо (1,32 обострения в год); р = 0,026
.
   Влияние ИКС на функциональные и клинические показатели у больных ХОБЛ
   
Основным методом эффективности препаратов при БА является оценка их влияния на функциональные показатели (ОФВ
1, ПОС и др.), однако, учитывая необратимость бронхиальной обструкции при ХОБЛ, такой подход мало применим для оценки препаратов, в том числе и ИКС, при данном заболевании. Практически во всех проведенных исследованиях, посвященных применению ИКС при ХОБЛ, за редким исключением, не наблюдалось значимого улучшения параметров функциональных легочных тестов.
   Во многих исследованиях было показано, что ИКС могут значительно улучшить клинические симптомы заболевания при отсутствии достоверных изменений функциональных легочных показателей. Кроме параметров функции внешнего дыхания для оценки эффективности ИКС у больных ХОБЛ предлагается оценивать такие показатели, как качество жизни, функциональный статус (например, тест с 6-минутной ходьбой). В исследовании ISOLDE качество жизни больных, оцененное по шкале Святого Георгия, к концу срока наблюдения значительно больше снизилось в группе больных, не получавших ИКС (3,2 балла/год против 2,0 балла/год у больных, принимавших флютиказон,
   р < 0,0001).
   Исследование Р.Paggiaro и соавт. также показало, что прием флютиказона приводил
к значительному снижению выраженности клинических симптомов (кашель и объем мокроты; р = 0,004 и р = 0,016 соответственно), улучшению функциональных легочных показателей (ОФВ1; р < 0,001, и ФЖЕЛ; р < 0,001) и повышению физической работоспособности (увеличение дистанции пути во время теста с 6-минутной ходьбой: от 409 до 442 м; р = 0,032) [43]. У больных, получавших ингаляционный триамцинолон в рамках исследования Lung Heath Study II, к концу 3-го года терапии по сравнению с больными группы плацебо отмечено уменьшение числа респираторных симптомов на 25 % (21,1/100 человек/год и 28,2/100 человек/год; р = 0,005) и уменьшение числа визитов к врачу по поводу респираторных заболеваний на 50% (1,2/100 человек/год и 2,1/100 человек/год; р = 0,03).
   Перспектива использования ИКС при ХОБЛ
   
Таким образом, данные исследования показали, что у больных ХОБЛ среднего и тяжелого течения ИКС могут улучшить клинические симптомы заболевания и качество жизни, что является очень важной задачей терапии ХОБЛ. Кроме того, ИКС позволяют уменьшить число обострений ХОБЛ и посещений врача по поводу заболевания. Учитывая, что на госпитальную терапию больных ХОБЛ приходится около 75% всей экономической стоимости заболевания, данный эффект ИКС при ХОБЛ можно рассматривать как одно из
важнейших достижений при терапии больных ХОБЛ. Другим потенциально благоприятным эффектом ИКС при ХОБЛ, показанным в исследовании LHS II, является улучшение бронхиальной гиперреактивности, которое, однако, не связано ни с улучшением ОФВ1, ни с замедлением прогрессирования заболевания. С учетом данных J.Hospers и соавт. о значении гиперреактивности дыхательных путей как предиктора летальности больных ХОБЛ влияние ИКС на этот показатель также может оцениваться как значимая клиническая задача.
   Итак, какова же роль ИКС у больных ХОБЛ? На основании результатов 4 крупных долгосрочных исследований ИКС могут быть рекомендованы для терапии больных ХОБЛ среднего и тяжелого течения, имеющих выраженные клинические симптомы и частые обострения заболевания, но не для больных ХОБЛ легкого течения. Эффективность и безопасность ИКС (флютиказона, будесонида и триамцинолона), используемых в этих исследованиях, были сходными, за исключением более значимого влияния триамцинолона на плотность костной ткани.   

 
 
Страницы: 1 2 3 4
 
 
 

Комментарии

Даринка  2016.01.11 08:52

Это серьезное лечение. Но если проблема с легкими и врач считает, что такое лечение необходимо, то нужно лечиться...

Смотреть все комментарии - 1

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2019 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]