Ваш регион

Москва

&nbps;

Инфекционный эндокардит

Никонов В.В.
доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой скорой и неотложной
медицинской помощи Харьковской медицинской академии последипломного образования

В связи с меньшей распространенностью инфекционного эндокардита (ИЭ) по сравнению с ишемической болезнью сердца врачи недостаточно знакомы с его клинической картиной и лечением.
По данным Тюрина В.П.[1], в 48% случаев диагноз ИЭ выставляется только к концу 3-4-й недели с момента заболевания, поэтому своевременное лечение получают всего 13,8% больных.
Поздняя диагностика приводит к тяжелейшим последствиям и неоправданно высоким экономическим затратам на лечение (протезирование клапанов, др.), и, к сожалению, во многих случаях диагноз ставится на аутопсии.

Основные патогенетические факторы
В развитии ИЭ ключевую роль играют транзиторная бактериемия, повреждение эндотелиальных клеток сосудов, нарушения тромбоцитарного звена гемостаза (тромбоциты - основной компонент вегетаций), гемодинамические факторы, инвазивность микроорганизмов (Streptococcus, staphylococcus aureus, enterococcus - 80%), иммунокомплексные нарушения.

Особые формы ИЭ:

  1. Нозокомиальный (наиболее часто связан с тяжелыми травмами, перитонитом и деструктивными воспалительными поражениями легких).
  2. Ангиогенный - грамположительный сепсис (тромбофлебиты, катетеризация сосудов, длительное нахождение катетера в просвете сосуда или другие манипуляции на сосудах или полостях сердца).
  3. ИЭ наркоманов (наиболее часто у "венных наркоманов" - золотистый стафилококк (метициллин-резистентный), зеленящий стрептококк, грамнегативные кокки), клиническими особенностями которого являются быстрое нарастание интоксикации и поражение легких и правых отделов сердца.
О нозокомиальном ИЭ необходимо думать, когда заболевание возникло в стационаре, а также в случаях периферических и центральных венозных катетеров, артериовенозных шунтов, длительного пребывания в просвете сосуда проводников, световодов и т.д., травмирующих исследований желудка, кишечника и бронхов. Правосторонний эндокардит развивается редко. Ранняя диагностика затруднена проявлениями основного заболевания. Если причиной является катетерная (ангиогенная) инфекция - быстро развивается лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом до 25-30%. Нозокомиальный ИЭ отличается высокой летальностью.

Особенностями ИЭ наркоманов являются молодой возраст, доминирование нарастающей общей интоксикации, множественные деструктивные и инфильтративные изменения легких, манифестирование как "вторичной болезни" (в частности, на фоне ангиогенного сепсиса), преимущественное поражение трикуспидального клапана, нарастающая правожелудочковая недостаточность. Выраженность портальной гипертензии находится в прямой зависимости от поражений трикуспидального клапана.

ИЭ старшей возрастной группы отличается наличием очагов хронической инфекции (хронический пиелонефрит, калькулезный холецистит, др.), хронической патологии желудочно-кишечного тракта, дегенеративными изменениями клапанного аппарата сердца, частым отсутствием лихорадки, быстрой потерей веса, нарастающей слабостью, анемией и стойким ускорением СОЭ. Все эти признаки нацеливают на поиск опухолей различной локализации и "уводят в сторону" от диагноза ИЭ. При ИЭ старшей возрастной группы чаще встречаются общемозговая симптоматика, выраженная интоксикация и реже - кожные симптомы, тромбозы, эмболии, гломерулонефрит. Эхокардиографическая диагностика затруднена из-за дегенеративных изменений клапанного аппарата.


Рабочая классификация ИЭ Происхождение:
  • первичный - неизмененные клапаны,
  • вторичный - предшествующая патология клапанов или сосудов,
  • ИЭ нозокомиальный и наркоманов.
Течение:
  • острый - до 2 месяцев (высоковирулентный возбудитель, выраженные септические проявления, гнойные отсевы, часто "вторая болезнь", как осложнение сепсиса или манипуляций, нозокомиальный ангиогенный сепсис),
  • подострый - более 2 месяцев (маловирулентный возбудитель, недостаточная терапия острого ИЭ или основного заболевания).

В соответствии с данными Буткевич В.П. и Виноградовой Т.Л.[2], острый ИЭ является сепсисом с явлениями вальвулита, а подострый - эндокардитом (вальвулитом) с септицемией.

Критерии диагностики ИЭ [2] представлены в табл. 1.

Диагноз ИЭ считается достоверным при сочетании двух основных клинических критериев с одним дополнительным и не менее чем с двумя параклиническими, вероятным - при сочетании двух основных критериев, один из которых шум регургитации, с одним дополнительным даже при отсутствии параклинического подтверждения, возможным - при сочетании основных и дополнительных клинических и параклинических с наличием эхокардиографических критериев,

но без шума регургитации. При этом не исключаются другие направления диагностического поиска.
Выздоровевшим пациент считается через год после завершения лечения, если в течение этого времени не повышалась СОЭ, были отрицательными посевы крови, оставалась нормальной температура тела.
Рецидивирование ИЭ в первые 3 месяца с момента выздоровления считается ранним, и спустя 3 месяца - поздним. Повышению точности диагностики ИЭ способствует использование критериев [1].

Критерии ИЭ

  1. Большие критерии
    • положительная гемокультура из не менее двух раздельных проб крови вне зависимости от вида возбудителя;
    • эхокардиографические признаки инфекционного эндокардита (вегетации на клапанах сердца или подклапанных структурах, абсцесс или дисфункция протезированного клапана, впервые выявленная клапанная недостаточность).
  2. Малые критерии:
    • предшествующее поражение клапанов или внутривенная наркомания;
    • лихорадка выше 380С;
    • сосудистые поражения: артериальные эмболии, инфаркты легких, микотические аневризмы, интракраниальные кровоизлияния;
    • иммунные нарушения: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор;
    • увеличение селезенки;
    • анемия со снижением уровня гемоглобина крови ниже 120 г/л.

Инфекционный эндокардит считается достоверным, если представлены 2 больших критерия, или 1 большой и 3 малых, или 5 малых.
Основные признаки и осложнения ИЭ

  • общая интоксикация -81%
  • бледно-желтушная или бледная окраска кожных покровов - 83%
  • потливость -70%
  • анемия -80%
  • лейкоцитоз или лейкопения -71%
  • высокая СОЭ -90%
  • температура тела более 37,5оС с суточными колебаниями нередко более 1оС -57%
  • изменение тонов сердца с появлением или изменением характера шумов в проекции клапанов-69%
  • миокардит -30%
  • упорная тахикардия -62%
  • эмболии, инфаркты -52%
  • гепатоспленомегалия -62%
  • гломерулонефрит -56%
  • артралгии -27%
  • петехиальная или геморрагическая сыпь -20%.
Необходимо обратить внимание на разной степени ознобы и профузную потливость. Нормализация температуры тела наступает в среднем спустя 2 недели после начала антибиотикотерапии.
У пожилых температура тела может быть нормальной.


Лечение инфекционного эндокардита
Основным является использование антибиотиков. До назначения антибиотика необходимо произвести посевы крови на стерильность с целью выявления возможного возбудителя. Забор крови проводится из вены в течение часа трижды в два флакона (1флакон для аэробов, 1 флакон для анаэробов) на высоте подъема температуры или в ее начале.

При отсутствии тяжелой интоксикации, прогрессирующего поражения клапанов, застойной сердечной недостаточности для увеличения высеваемости возбудителя (на 35%) антибактериальную терапию можно приостановить на 2-3 суток. В большинстве случаев, однако, антибактериальная терапия назначается до выявления возбудителя и является эмпирической. Наиболее принятые схемы эмпирической терапии ИЭ представлены в табл. 2. Необходимо помнить, что антибиотики назначаются в максимальных дозах.

При выявлении возбудителя возможен другой подход к антибактериальной терапии (табл. 3).

Особое место тейкопланина
В последние годы в лечении ИЭ главным образом применяется новый высокоэффективный гликопептидный антибиотик тейкопланин. Проведенные в разные годы в странах Европы исследования по лечению ИЭ тейкопланином показали его высокую эффективность и преимущества перед многими другими антибиотиками (табл. 4).

Показаниями к назначению являются тяжелые инфекции, вызванные чувствительными к тейкопланину грампозитивными микроорганизмами, в том числе резистентными к метициллину, цефалоспоринам и карбапененам. Это, прежде всего, ИЭ, сепсис/септицемия, остеомиелит, инфекции дыхательных путей, инфекции кожи и мягких тканей, инфекции мочевых путей, перитонит, ассоциирующийся с хроническим перитонеальным диализом, псевдомембранозный колит (внутрь).
Ключевые преимущества тейкопланина состоят в высокой активности в отношении "проблемных" резистентных грамположительных патогенов и уникальной фармакокинетике, дающие возможность вводить его один раз в сутки, в том числе в/в и в/м. Тейкопланин имеет отличный профиль безопасности: низкая нефротоксичность и ототоксичность, не вызывает "синдрома красного человека",

нет нужды в мониторинге плазменных концентраций, возможна комбинированная терапия. Тейкопланин проникает внутрь клеток (нейтрофилов). Его возможно использовать на дому (амбулаторные условия).

Клиническая эффективность тейкопланина:

  • сепсис -65-100%
  • инфекции кожи и мягких тканей -59-100%
  • инфекции нижних дыхательных путей -68-100%
  • инфекции, вызванные S. аureus - -82-88%.
Дозирование тейкопланина у взрослых: 1-й день 6 мг/кг (400 мг) 2 раза в сутки, со 2-го дня 400 мг 1 раз в сутки при почечной недостаточности, никаких корректировок доз до 4-го дня. При лечении больных с ожогами и ИЭ, вызванным s. aureus, поддерживающую дозу увеличивают до 12 мг/кг (800 мг/кг).

Тейкопланин активнее других гликопептидов в отношении S. aureus в 2-4, Streptococcus. spp. (включая S. pneumoniae) - в 4-8, Enterococcus faecalis, E. faecium - в 4-8, Peptostreptococcus spp., Clostridium difficile, C. perfringens, Propionibacterium spp. - в 2-8, Staphylococcus haemolyticus - в 2-4 раза.

Кроме антибактериальных препаратов в терапию ИЭ необходимо включать низкомолекулярные гепарины, дезагреганты, проводить дезинтоксикацию, энтеросорбцию и, при необходимости, плазмоферез.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 2-х недель необходима консультация кардиохирурга для решения вопроса об оперативном лечении.

Достоверным и доступным в клинической практике критерием эффективности антибактериальной терапии ИЭ является исчезновение в ее результате вегетаций на клапанах и других структурах эндокарда при ультразвуковом исследовании сердца. На рис. 1, 2 представлены результаты ультразвукового исследования пациента (собственное наблюдение) со стрептококковым сепсисом, потверждающие высокую эффективность монотерапии тейкопланином.






Литература
1. Тюрин В.П. Инфекционные эндокардиты М., (2002), 214 с.
2. Буткевич О.М., Виноградова Т.Л. Инфекционный эндокардит. М., (1997), 94с.

Medicus Amicus #2, 2005
 
 
 

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2019 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]