Состояние и перспективы развития урологической помощи в Российской Федерации
Анализ высшего и последипломного медицинского образования позволяет установить тот факт, что в РФ в 1995 - 1997 гг. неуклонно сокращалось преподавание урологии в медицинских вузах страны, закрывались кафедры и самостоятельные доцентские курсы урологии. В 1995 г. в России насчитывалось 53 кафедры или курса урологии. В 2000 г. в России имелось 22 кафедры и 22 курса урологии.
Помимо факультетов повышения квалификации урологов, которые имеются в Москве, Ростове, Санкт-Петербурге, Челябинске и др., ряд ведущих урологических учреждений также активно участвуют в педагогической деятельности. Также, в частности, в течение одного года (2000) в НИИ урологии Минздрава России прошли повышение квалификации 71 врач-уролог из разных регионов.
Рассматривая вопросы обеспеченности населения врачами-урологами, следует отметить, что укомплектованность специализированными кадрами составляет 81,2%. Обеспеченность врачебными урологическими кадрами на протяжении 1990-х годов по РФ на 10 000 населения составляла: 1994 г. - 0,31; 1995 г. - 0,31; 1996 г. - 0,35; 1997 г. - 0,35; 1998 г. - 0,37, а в 2000 г. - 0,39, что демонстрирует некоторое улучшение укомплектованности кадрами. Анализ укомплектованности кадрами в регионах РФ показывает недостаточные показатели в таких регионах, как Северный (0,23), Волго-Вятский (0,25), Восточно-Сибирский (0,24), в то время как в С.-Петербурге и Москве этот показатель равен соответственно - 0,72 и 0,93. Приближается к среднестатистическому показателю укомплектованность в Центрально-Черноземном регионе (0,33), Поволжском районе (0,38), Северо-Кавказском (0,37), Западно-Сибирском (0,35) и др.
Диаграмма 6.
Число врачей-урологов, имевших квалифицированную категорию в РФ в 1998 и 2000 гг.
Квалификационную категорию в целом по Российской Федерации в 1998 г. имели 47,7% врачей-урологов - диаграмма 6. К 2000 г. 2 777 специалистов имели квалификационную категорию, что составляет 50,2% от общего количества урологов. Среднее число врачей-урологов высшей, 1-й и 2-й категорий в регионах РФ в 1995-1997 гг. изменилось следующим образом: количество специалистов высшей категории уменьшилось на 8,6%, 1-й и 2-й категорий - возросло на 11,2% и 93,2% соответственно. В среднем в 1997 г. в одном регионе было 3,15 канд. мед. наук, 0,61 - д-р. мед. наук, 7,98 - врача 2-й категории, 14,54 - врача 1-й категории и 11,97 - высшей категории. В 2000 г. в одном регионе было 3,21 канд. мед. наук, 0,63 - д-р мед. наук, 8,16 - врача 2-й категории, 15,3 - врача 1-й категории и 11, 54 - высшей категории.
Можно отметить недостаточный профессиональный уровень урологов, что связано со слабым развитием системы последипломной подготовки специалистов-урологов. Так, только каждый из 15 работающих урологов прошел специализацию в РМАПО, и лишь каждый четвертый уролог - на базе регионального института усовершенствования врачей.
Также нельзя не отметить неоднородность распределения врачей-урологов по России. Основная концентрация врачебных кадров происходит в крупных городах и регионах: так, в Москве имеется 795 врачей-урологов, что составляет 15% от общего числа урологов, далее следуют Санкт-Петербург - 6,4% (341), Ростовская область -3,5% (185). Все вместе данные регионы содержат четверть всех урологических кадров.
Проанализировав основные показатели урологической службы в целом, необходимо более подробно остановиться на отдельных видах урологической помощи. Наиболее существенные ресурсы общественного здравоохранения затрачиваются на диагностику и лечение злокачественных новообразований. К 1998 г. в России зафиксировано 36 350 онкоурологических больных, а в 2000 г. уже 38 733 пациента, страдающих опухолями. Таким образом, темп прироста заболевших составил 6,5%. В период с 1993 по 1996 г. темп прироста составил 14,4%. Основным критерием достоверности диагноза и сведений о вновь выявленных больных является морфологическая верификация диагноза. В данном вопросе наблюдается положительная тенденция, в 1996 г. при раке мочевого пузыря морфологическая верификация диагноза проводилась в 74,9% случаев, а при раке простаты - всего лишь в 63,8% случаев. В 2000 г. показатель морфологической верификации при раке мочевого пузыря практически не изменился - 75,6%, а диагностика рака предстательной железы претерпела значительные изменения. Была внедрена система скрининга рака простаты - пальцевое ректальное исследование, ТРУЗИ простаты и анализ крови на содержание ПСА. При малейшем подозрении стала производиться биопсия простаты под контролем ТРУЗИ. Все данные меры привели не только к увеличению морфологической верификации диагноза, который составил в 2000 г. 76,9%, но и к росту рассчитываемых показателей заболеваемости раком простаты в период с 1996 по 2000 г. Сегодня показатели заболеваемости раком простаты остаются стабильными - в пределах 17 - 17,5 человека на 100 тысяч мужского населения нашей страны.
По-прежнему остается низкой выявляемость онкоурологических заболеваний на профилактических, осмотрах. Отмечается недостаточная диагностика ранних стадий онкоурологических заболеваний, то есть тех стадий, когда возможно радикальное хирургическое лечение. С целью улучшения ранней диагностики необходимо возобновить систему диспансерных осмотров населения, повсеместно внедрить метод ультразвуковой диагностики как скрининг-теста, повысить квалификацию специалистов-урологов в плане увеличения онкологической настороженности. Анализируя заболеваемость онкоурологическими заболеваниями, необходимо отметить продолжающийся рост заболеваемости раком почки. В 1996 г. данный показатель составил 8,2 на 100 тысяч населения, а к 2000 г. возрос до 9,4. Учитывая тот факт, что только ранняя диагностика может способствовать снижению летальности больных раком почки, совершенно необходимьм представляется широкое внедрение ультразвуковой диагностики как скрининг-теста.
В целом, мужчины чаще заболевают раком почки. В 2000 г. стандартизованный показатель заболеваемости равнялся у мужчин 1 \',3, а у женщин - 7,7 на 100 тысяч населения соответствующего пола. Следует отметить, что заболеваемость раком почки несколько отличается в различных регионах России. Наибольшая заболеваемость отмечена в Самарской (13,3), Курганской (12,7), Омской (12,4) областях и в Карелии (12,3), у женщин - в республике Коми и Сахалинской области (по 6,9), в республике Алтай (6,5), Санкт-Петербурге (6,4), Оренбургской области и Якутии (по 5,8).
Раком мочевого пузыря по-прежнему чаще болеют мужчины, и в 2000 г. заболеваемость среди лиц мужского пола составляла 14,0 на 100 тысяч мужского населения. Таким образом, заболеваемость среди мужчин в 4,4 раза выше, чем среди женщин. Максимальная заболеваемость среди мужчин зарегистрирована в Еврейской автономной (17,5), Камчатской (17,0) и Тамбовской (16,5) областях, у женщин - в Самарской (3,8), Кемеровской (3,7) областях.
Доля рака простаты в структуре заболеваемости мужского населения России неуклонно растет. К 2000 г. количество пациентов с раком предстательной железы составило 11 575, что на 10% выше, чем в 1998 г. Стандартизованный показатель заболеваемости раком простаты в 2000 г. составил 17,1, в то время как в 1996 г. данный показатель был равен 11,0, т.е. происходит постепенное нарастание заболеваемости раком простаты. К сожалению, это происходит в основном за счет пациентов с поздними стадиями заболевания. Наиболее адекватными мерами профилактики по увеличению ранней диагностики является внедрение активного скрининга мужчин старше 50 лет.
В структуре специализированной медицинской помощи, в частности урологической, все большее значение в современных условиях приобретают малоинвазивные методы диагностики и лечения заболеваний. Данные методы характеризуются в целом высокой эффективностью клинического применения, малой травматичностью, имеют несомненную экономическую эффективность, поэтому состояние эндоурологической службы имеет важное значение для оценки состояния урологической помощи населению России в целом. Применение эндоурологических методов лечения позволяет значительно уменьшить сроки госпитализации и социальной реабилитации, расход лекарственных препаратов и т.д.
Развитие и внедрение подобных современных технологий в значительной степени обусловлено достижениями технического прогресса. Эндоурологическое оборудование характеризуется относительно высокой первоначальной стоимостью, однако в сравнении с иным диагностическим оборудованием (современные аппараты ультразвуковой диагностики, аппараты для компьютерной и магнито-резонансной томографии) подобная стоимость не является сопоставимой. Нами осуществлен анализ применения эндоурологических методов лечения в различных регионах РФ в 1998-2000 гг. Изучалось применение малоинвазивных эндоскопических методов в лечении наиболее распространенных урологических заболеваний - доброкачественной гиперплазии простаты, рака мочевого пузыря и стриктуры уретры. Выбор указанных нозологических единиц обусловлен, прежде всего, тем фактом, что именно данные заболевания с успехом подвергаются эндоскопическому лечению. Был проведен анализ историй болезни 644 077 больных, госпитализированных в стационары с урологическими заболеваниями.
Общее количество госпитализированных больных по регионам составило:Таблица 2 Количество госпитализированных больных
СУБЪЕКТ ФЕДЕРАЦИИ | Количество больных |
Северо-Западный | 42032 |
Центральный | 92697 |
Волго- Вятский | 13789 |
Центрально-Черноземный | 82016 |
Поволжский | 54729 |
Северо-Кавказский | 109 582 |
Уральский | 97207 |
Западно-Сибирский | 83 583 |
Восточно-Сибирский | 23 872 |
Дальневосточный | 41 330 |
Калининградская область | 3240 |
ДГП была диагностирована у 88 896 (13,8%) больных урологических стационаров. В отношении географического распределения наиболее часто ДГП была диагностирована в Центральном регионе - 19,7% от всех госпитализированных больных с урологическими заболеваниями, далее следуют Северо-Кавказский регион - 17,2%, Центрально-Черноземный регион - 15,8%, Поволжский - 15,78%, Волго-Вятский - 13,3%, Северо-Западный - 13%, наименьшее количество больных с подобной нозологической формой госпитализировано в Дальневосточном регионе - 7,04%.
В стационарах были применены следующие способы лечения ДГП:
o Одномоментная чреспузырная аденомэктомия выполнена у 9 494 человек, что составило 10,68% госпитализированных с диагнозом ДГП.
o Двухэтапная аденомэктомия - у 6 133 больных (6,9%).
o ТУР простаты - 6 933 больных (7,8%).
o Термотерапия - 907 пациентов (1,0%).
В целом, оперативному вмешательству по поводу ДГП было подвергнуто 23 469 больных, или 26,4% из числа всех госпитализированных с данной нозологической формой, что нельзя рассматривать как удовлетворительный показатель, так как, по нашему мнению, диагностический процесс и решение в пользу консервативной терапии при ДГП в подавляющем большинстве случаев может и должно осуществляться в амбулаторно-поликлинических условиях. Исследование географических особенностей оперативных вмешательств позволяет установить, что наиболее часто одномоментная аденомэктомия выполнялась в Волго-Вятском регионе - 22%, 14-15% подобных вмешательств по отношению к общему количеству госпитализированных больных с данной нозологической формой осуществляется в Уральском, Центральном, Центрально-Черноземном и Поволжском регионах. В остальных регионах одномоментная аденомэктомия осуществляется в 5,7-7,8% случаев. Двухэтапная аденомэктомия выполняется в Центрально-Черноземном районе у 9,9% больных ДГП, в Волго-Вятском, Поволжском, Калининградском регионах в 7-8,2%, в остальных регионах в 4,5-5,5% госпитализаций у больных ДГП. Трансуретральная резекция при ДГП, по статистическим данным, наиболее часто осуществляется в Северо-Западном и Восточно-Сибирском регионах (12-13%), далее следуют Уральский регион (11%), Центрально-Черноземный и Волго-Вятский (8,2-8,6%), в остальных регионах подобный показатель составляет 2,5-4,9%.
Число больных опухолями мочевого пузыря, госпитализированных в урологические стационары, составило 30 650 человек, или 4,76% от общего числа госпитализированных больных. Преобладающим методом лечения данных больных являлась трансуретральная резекция мочевого пузыря, осуществленная у 22 756 больных (74,2%).
В анализируемых анкетах лишь небольшое место было отведено технической оснащенности урологических стационаров, в частности эндоскопическим оборудованием. Нет указаний на наличие укомплектованных эндоскопических операционных в Уральском и Западно-Сибирском регионах. В табл. 3 приведены данные о количестве
Таблица 3 Оснащенность регионов России эндоскопическим оборудованиемСУБЪЕКТ ФЕДЕРАЦИИ | Число эндоскопических операционных |
Число операционных для перкутанных вмешательств |
Северо-Западный | 3 | 7 |
Центральный | 16 | 7 |
Волго-Вятский | 32 | 4 |
Центрально-Черноземный | 8 | 1 |
Поволжский | - | 3 |
Северо-Кавказский | 18 | 9 |
Уральский | 1 | - |
Западно-Сибирский | - | - |
Восточно-Сибирский | - | 4 |
Дальневосточный | 1 | 1 |
Калининградская область | - | - |
Нами также осуществлен анализ данных клинических больниц вневедомственного подчинения г. Москвы, имеющих урологические отделения, за 1999 г. В 29 отделениях были подвергнуты стационарному лечению в общей сложности 41 368 больных, из них 5 910 больных ДГП (14,3%), 591 больной раком мочевого пузыря (1,4%), 474 больных склерозом шейки мочевого пузыря и стриктурой мочеиспускательного канала (1,1%). Оперативное лечение выполнялось в общей сложности 2 592 (43,9%) госпитализированным больным с ДГП, при этом одномоментная аденомэктомия выполнена в 1 342 случаях (51,8% всех вмешательств по поводу данного заболевания), двухэтапная аденомэктомия - 458 случаях (17,6%). ТУР простаты осуществлена у 792 больных (30,6%). Техническая возможность выполнения эндоскопических трансуретральных вмешательств имеется в 20 из 29 вневедомственных стационаров г. Москвы, имеющих урологические отделения.
Приведенные данные свидетельствуют о более рациональном подходе к оперативному лечению у больных с ДГП в г. Москве по сравнению с общенациональными показателями в целом. Оперативное вмешательство в Москве у данной категории больных производилось в 1,7 раза чаще (43,9 и 26,4% соответственно). Эндоскопические вмешательства при ДГП производились примерно с одинаковой частотой и составляли по РФ 29,5 и 30,6% в Москве от числа всех вмешательств при ДГП. Количество больных, госпитализированных с диагнозом рак мочевого пузыря, равнялось 591, из них ТУР мочевого пузыря с диагностической и лечебной целью была проведена у 198 пациентов (33,5%). Показатели госпитализации больных, страдающих стриктурой уретры и склерозом шейки мочевого пузыря, в 1999 г. в Москве равнялись 474. Эндоскопические вмешательства были осуществлены у 227 больных из этой группы (47,9%).
Мы также выделили статистические данные НИИ урологии и ГКУБ № 47 в отношении рассматриваемых хирургических вмешательств. Число больных ДГП, оперированных (393) от общего числа госпитализированных пациентов с данной нозологической формой (895) также составило 43,9%, как и в целом по городу. В структуре выполненных оперативных вмешательств одномоментных операций осуществлено 116 (29,5%), двухмоментных - 21 (5,3%), ТУР простаты (в т.ч. роторезекция, вапоризация, ТУР-вапоризация, ва-поризирующая резекция) произведена в 256 случаях (65,2%).
Анализируя полученные данные, следует отметить, что необходимо проводить подготовку специалистов по эндоскопической хирургии, увеличивать число операционных, что позволит в будущем увеличить число эндоурологических вмешательств. В настоящее время во все области медицины внедряются новые современные методы диагностики и лечения. Однако, проведенный анализ материальной обеспеченности урологических служб свидетельствует о том, что недостаточна обеспеченность даже рутинными аппаратами и приборами. Так, отмечено несоответствие и между потребностью и оснащенностью некоторыми приборами и аппаратурой в урологических отделениях РФ (табл. 4,5).
Таблица 4Сравнение потребности и обеспеченности оборудованием урологических отделений в России в 1999 г.
Оборудование | Потребность | Обеспеченность |
Рентген-аппараты |
1,42 |
1,22 |
Цистоскопы |
8,82 |
4,35 |
Операционные |
2 |
1,4 |
УЗИ-аппараты |
1,89 |
1,49 |
Наборы для чрескожных операций |
5,97 |
0,65 |
Обеспеченность лабораторными методами исследования в регионе в среднем составила:
Таблица 5
Обеспеченность лабораторным оборудованием в России в 1999 г.
ЛАБОРАТОРИЯ | ОБЕСПЕЧЕННОСТЬ |
Биохимическая |
95,7 |
Иммунологическая |
69,2 |
Рентгенологическая |
90,2 |
Ультразвуковая |
90,2 |
Бактериологическая |
90,7 |
Радиоизотопная |
58,4 |
Уродинамическая |
30,9 |
Обращает на себя внимание низкая обеспеченность бактериологическими, иммунологическими службами и аппаратурой для уро-динамических исследований. Оснащенность оборудованием урологических отделений крайне низка и не отвечает современным требованиям и новым технологиям. В табл. 6 приведены усредненные данные об оснащенности оборудованием урологических стационаров регионов России (в среднем, в % от требуемого количества).
Таблица 6Оснащенность лечебно-диагностическим оборудованием урологических стационаров России
Оборудование | Оснащенность, % |
Операционные |
70 |
Компьютерные томографы |
61 |
Цистоскопы |
49 |
Рентгеновские аппараты |
86 |
Сериографы |
59 |
УЗИ-аппараты |
79 |
Наборы для чрескожных операций |
11 |
Цистоскопы, резектоскапы |
40 |
Радиоизотопные установки |
63 |
Рентгеновская пленка |
65 |
Шовный материал |
25 |
Катетеры Foley |
39 |
Спец. хирургический инструментарий |
30 |
Комментарии
Милана 2016.12.01 18:13
Alisa 2016.12.01 07:47
????? 2016.11.30 09:46
Смотреть все комментарии - 3
Ваш комментарий