Мозговые оболочки
Геморрагический внутренний и внутридуральный пахименингит проявляется разнообразно. Небольшие кровоизлияния в твердую мозговую оболочку не дают какой-либо симптоматики. При обширных кровоизлияниях головная боль, возникающая в остром периоде, постепенно принимает диффузный характер, сопровождается рвотой и иногда потерей сознания. Часто наблюдается снижение памяти, апатия, иногда, наоборот, — психомоторное возбуждение. Очаговые неврологические симптомы зависят от локализации кровоизлияния. Выявляются слабовыраженные менингеальные симптомы. У некоторых больных обнаруживают застойные соски зрительных нервов с кровоизлияниями в сетчатку или неврит зрительного нерва. При спинномозговой пункции цереброспинальная жидкость вытекает под повышенным давлением. В ней иногда отмечается увеличение содержания белка, небольшой плеоцитоз, легкая ксантохромия. В ряде случаев геморрагический церебральный пахименингит осложняется отеком головного мозга.
Наружный гнойный церебральный пахименингит характеризуется локализованной головной болью. При перкуссии черепа отмечается болезненность соответственно локализации процесса. При пахименингите и экстрадуральном абсцессе в средней черепной ямке наиболее сильная головная боль локализуется в височной области. Иногда развиваются афазия, эпилептические припадки, парез конечностей. Локализация воспалительного процесса у верхушки пирамиды височной кости вызывает на стороне поражения сильные боли в лобной, височной областях и глазном яблоке, гиперестезию кожи в зоне иннервации глазного нерва, сочетающиеся с параличом отродящего нерва. Для абсцесса в задней черепной ямке наиболее характерны болезненность при перкуссии затылочной области, ограничение движений и вынужденное положение головы. Поражение тройничного нерва при пахименингите может сочетаться с поражением лицевого и преддверно-улиткового нервов и сопровождаться нистагмом и сильным головокружением. Глазное дно при пахименингите и экстрадуральном абсцессе обычно не изменено. При спинномозговой пункции отмечается повышенное давление цереброспинальной жидкости, некоторое увеличение белка и небольшой плеоцитоз с преобладанием нейтрофилов.
Внутренний гнойный церебральный пахименингит характеризуется повышением температуры тела до 38—40°, ознобом, головной болью, иногда рвотой. Отмечаются сонливость, апатия, бред. Выражен менингеальный синдром. В ряде случаев выявляются застойные соски зрительных нервов. Наблюдаются судороги, монопарез или моноплегия, афазия.
В крови отмечаются выраженный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. При спинномозговой пункции церебральная жидкость вытекает под повышенным давлением, количество клеток в ней может быть нормальным или умеренно увеличенным. Содержание белка повышено.Диагноз церебрального пахименингита ставят на основании жалоб больного, анамнеза, клинической картины, а также данных лабораторного исследования крови и цереброспинальной жидкости. Необходимо учитывать данные исследования глазного дна, рентгенографии черепа и придаточных пазух носа. При отогенном наружном гнойном пахименингите важное диагностическое значение может иметь увеличение гнойного отделяемого из уха. Из вспомогательных диагностических методов необходимо использовать эхоэнцефалографию, а также компьютерную томографию.
Дифференциальный диагноз проводят с церебральным инсультом, субарахноидальным кровоизлиянием, менингитом, опухолью и абсцессом головного мозга, церебральным арахноидитом.
Лечение в большинстве случаев хирургическое. При наружном гнойном пахименингите одновременно вводят большие дозы антибиотиков. При внутреннем гнойном церебральном пахименингите лечение, как правило, консервативное; оно направлено на основное заболевание и сочетается с противовоспалительной и дегидратационной терапией. При наличии субдурального абсцесса необходимо оперативное вмешательство, как и при экстрадуральном абсцессе.
Прогноз при своевременном лечении, как правило, благоприятный.
Спинальный пахименингит встречается чаще, чем церебральный. В большинстве случаев наблюдается наружный спинальный пахименингит, при котором воспалительный процесс начинается обычно в эпидуральной клетчатке и затем распространяется на наружный слой твердой оболочки спинного мозга. Его называют также эпидуритом. По течению он может быть острым и хроническим, а по характеру процесса — серозным, гнойным и хроническим гиперпластическим.
Серозный спинальный пахименингит протекает латентно, бессимптомно и практически не диагностируется.
Гнойный спинальный пахименингит (гнойный эпидурит) обычно бывает вторичным — осложнением гнойных процессов, которые могут локализоваться как вблизи эпидурального пространства (остеомиелит позвоночника), так и на значительном расстоянии от него (фурункулез, пиелит, тонзиллит, панариций и др.). В эпидуральное пространство возбудитель попадает лимфогенным, гематогенным и контактным путями. Гнойный процесс в эпидуральной клетчатке может быть ограниченным или диффузным, чаще локализуется в средне- и нижнегрудном отделах позвоночного канала.
Гнойный спинальный пахименингит начинается остро (реже подостро), сопровождается слабостью, недомоганием, отсутствием аппетита, головной болью. Температурная кривая имеет гектический характер. В крови выявляется значительный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. На этом фоне возникают корешковые боли, парестезии, положительные симптомы натяжения корешков, парезы и параличи конечностей, чаще в виде спастической нижней параплегии, расстройства чувствительности проводникового типа, нарушения функции тазовых органов. Наряду с этим возможны отсутствие или вялость некоторых сухожильных рефлексов, гипотония и атрофия отдельных групп мышц, гиперестезия. В острых случаях уже через 2—3 сут. после появления корешковых болей обнаруживаются центральные парезы или параличи и нарушение функций тазовых органов. В цереброспинальной жидкости отмечаются ксантохромное большое количество белка и умеренный плеоцитоз. Ликвородинамические пробы (см. Цереброспинальная жидкость), как правило, выявляют ликворный белок, что подтверждается при пневмомиелографии.
Хронический гиперпластический спинальный пахименингит (хронический гиперпластический эпидурит) возникает вследствие перенесенной травмы позвоночника, хронического его заболевания воспалительного или дистрофического характера (остеохондроз, спондилез, бруцеллез и др.). Отдельными формами хронического гиперпластического пахименингита являются гнойный гипертрофический сифилитический и туберкулезный спинальный пахименингиты. Заболевание чаще начинается подостро. Появляются сильные корешковые боли, боли в области позвоночника, иногда напоминающие люмбаго, сопровождающиеся напряжением мышц спины. Движения в позвоночнике ограничены из-за болей. За начальным периодом следует ремиссия, после которой боли возобновляются. Появляются парестезии, гиперестезия корешкового характера. Нарастают явления спастического нижнего парапареза (реже тетрапареза), проводниковые расстройства чувствительности. Иногда развивается синдром Броун-Секара (см. Броун-Секара синдром). Картина крови не изменяется, в цереброспинальной жидкости обнаруживается белково-клеточная диссоциация. Общее состояние больного в большинстве случаев остается удовлетворительным.
Диагноз спинального пахименингита представляет значительные трудности. Необходимо учитывать жалобы больного, анамнез, а также лабораторные данные исследования крови и цереброспинальной жидкости. Из вспомогательных методов диагностики можно использовать пневмомиелографию, эпидурографию и спондилографию. Дифференциальный диагноз проводят с острым миелитом, спондилитом, абсцессом и опухолью спинного мозга, спинальным арахноидитом.
Лечение гнойного спинального пахименингита направлено на основное заболевание и сочетается с применением больших доз антибактериальных препаратов. При наличии эпидурального абсцесса показано оперативное вмешательство.
При хроническом гиперпластическом пахименингите лечение, как правило, оперативное. До и после операции назначают антибиотики. При гнойном гиперпластическом сифилитическом и туберкулезном пахименингите лечение консервативное (специфическое).
Прогноз гнойного спинального пахименингита серьезный. Он зависит не только от тяжести гнойного процесса, своевременности начатого лечения, но и от характера, а также течения основного заболевания. Прогноз при хроническом гиперпластическом пахименингите при своевременном лечении благоприятный.
Мозговые оболочки могут поражаться доброкачественными и злокачественными опухолями. В твердой мозговой оболочке или ее отростках, реже в мягкой оболочке, возникают арахноидэндотелиомы (менингиомы), которые растут в сторону мозга, оттесняя и сдавливая его. Макроскопически менингиома обычно представляет собой хорошо отграниченный плотный узел округлой формы различных размеров. Клиническое течение медленное, продолжительность болезни нередко исчисляется многими годами. Симптоматика может быть различной; как правило, наблюдаются первично-очаговые симптомы (см. Головной мозг, опухоли).
Злокачественные опухоли наиболее часто поражают М.о. метастатическим путем с развитием одиночных или множественных узлов. Встречаются первичные злокачественные опухоли мозговых оболочек, например меланома. Диагноз основывается на клинических данных и результатах дополнительных методов исследования, в частности выявления в цереброспинальной жидкости опухолевых клеток. Лечение ограниченных опухолей оперативное. При диффузных поражениях М.о. применяется лучевая терапия, химиотерапия.
Библиогр.: Барон М.А. Реактивные структуры внутренних оболочек, с. 67, Л., 1949; Барон М.А. и Майорова Н.А. Функциональная стереоморфология мозговых оболочек, М., 1982, библиогр.; Беков Д.Б. и Михайлов С.С. Атлас артерий и вен головного мозга человека. М., 1979; Гусев Е.И., Гречко В.Е. и Бурд Г.С. Нервные болезни, с. 319, М., 1988; Добровольский Г.Ф. Роль системы барьеров оболочек головного мозга при субарахноидальном кровоизлиянии, Журн. невропат. и психиат., т. 79, № 7, с. 833, 1979; он же, Парацеребральные барьеры оболочек головного мозга, там же, т. 82, № 7, с. 1, 1982; Маджидов Н.М. Клиника и диагностика хронического фиброзирующего лептоменингита — арахноидита задней черепной ямки, Ташкент, 1969, библиогр.; он же, Церебральные лептоменингиты и хориоэпендиматиты (арахноидиты), Л., 1986; Мачерет Е.Л., Самосюк И.З. и Гаркуша Л.Г. Церебральные арахноидиты, Киев, 1985, библиогр.; Михеев В.В. и др. Поражения спинного мозга при заболеваниях позвоночника, с. 291. М., 1972.
Иллюстрации по статье: | |||||
Рис. 1. Твердая оболочка | Рис. 4. Схема строения мо | Рис. 3. Паутинная и мягка | Рис. 5. Оболочки спинного | Рис. 2. Венозные синусы т |
Комментарии
??????? ???????? 2015.01.16 13:54
??????? ???????? 2015.01.15 15:54
Смотреть все комментарии - 2
Ваш комментарий