Методические указания Американского колледжа кардиологии, Американской кардиологической ассоциации, Европейского общества кардиологов по лечению больных с фибрилляцией предсердий (часть 2)
Как уже отмечалось ранее, ФП может проявляться разнообразной симптоматикой (см.соотв.раздел). Среди факторов, определяющих выраженность клинической симптоматики, можно выделить частоту и беспорядочность желудочкового ритма и неучастие предсердий в наполнении желудочков. У больных с трепетанием предсердий и правильным, хотя и очень скорым, пульсом симптомы аритмии проявляются реже, чем у пациентов с ФП [192].
|
Начальная оценка пациента с подозрением на ФП или наличием этого заболевания включает в себя характеристику заболевания как пароксизмальной или персистирующей формы, определение его причины и определение ассоциированных сердечных и внесердечных факторов (табл.4). Внимательный сбор анамнеза поможет разработать рациональный, конкретный план обследования, который будет служить эффективным руководством к лечению [2]. Уже после первой встречи с пациентом можно разработать план обследования и начать лечение. Задержка лечения может быть обусловлена недокументированностью нарушения ритма и необходимостью дополнительного наблюдения в связи с этим.
Анамнез заболевания и осмотр
Минимальная оценка пациента с ФП
Клиническая оценка
Длительная терапия пероральными антикоагулянтами с частым контролем свертываемости и оценкой взаимодействия нескольких препаратов также является важным фактором, влияющим на качество жизни больных с ФП. Гейдж (Gage) и сотр. [190] оценили этот фактор как в среднем 1,3% снижения индекса полезности (система оценки качества жизни, используемая в количественном анализе решений). 11 пациентов (16%) посчитали, что их качество жизни лучше при приеме аспирина, а не антикоагулянтов, несмотря на его меньшую эффективность. Прозероу (Protheroe) и сотр. [191], используя анализ решений для оценки предпочтений пациентов, обнаружили, что лишь 59 (61%) пациентов из 97 предпочитают принимать антикоагулянты, а не оставаться без лечения, что составляет значительно меньшую часть пациентов по сравнению с тем процентом больных, которым рекомендована антикоагулянтная терапия согласно опубликованным методическим рекомендациям. Повлиять на эти цифры в будущем можно будет лишь с помощью разработки более удобных подходов к антитромботической терапии.
У некоторых пациентов радиочастотная катетерная аблация АВ узла и установка искусственного водителя ритма снижала выраженность субъективных проявлений ФП и увеличивало баллы качества жизни по сравнению с медикаментозной терапией [180-185]. Исходные показатели качества жизни у пациентов с ФП и трепетанием предсердий ниже, чем у пациентов с другими аритмиями, которым производится радиочастотная аблация [186]. При мета-анализе 10 опубликованных исследований больных с ФП [187] было обнаружено улучшение как симптоматики, так и качества жизни после аблации и установки искусственного водителя ритма. Хотя в этих исследованиях наблюдались лишь специально выбранные больные с постоянной ФП, такое убедительное улучшение свидетельствует о том, что качество жизни было ухудшено на исходном этапе (до вмешательства). В двух исследованиях описано улучшение симптоматики и качества жизни после радиочастотной катетерной аблации при трепетании предсердий [188,189].
О прямом действии антиаритмической терапии и терапии контроля за ритмом на качество жизни известно мало. В исследовании CTAF (канадском исследовании ФП) было показано, что после фармакотерапии качество жизни улучшилось при приеме любого из испытываемых препаратов - амиодарона, пропафенона и соталола [176]. Исследование EMERALD (Европейское и австралийское мультицентровое исследование по оценке влияния дофетилида на ФП) [177] показало, что дофетилид улучшает качество жизни больных через месяц после электрической кардиоверсии. В исследовании AFFIRM (Исследование контроля за ритмом при ФП), которое еще продолжается, сравниваются преимущества поддержания синусового ритма перед контролем ритма у больных с ФП и касается многих аспектов качества жизни, подобно меньшему по объему исследованию PIAF (фармакологическое вмешательство при ФП) [178,179].
Хотя инсульты являются причиной большинства случаев нарушения функционирования организма при ФП, это нарушение ритма может также снижать качество жизни прямым путем. В когорте исследования SPAF Гениэтс (Ganiats) и сотр. [174] показали, что индекс NYHA, применяемый также при оценке СН, является нечувствительным показателем качества жизни при ФП. В другом исследовании [175] 68% пациентов с пароксизмальной формой ФП назвали влияние аритмии на повседневную жизнь "разрушительным", однако их ощущения не коррелировали ни с частотой приступов, ни с их длительностью.
Качество жизни
ФП может как сопровождаться симптомами, так и протекать бессимптомно даже у одного и того же больного. Аритмия может проявляться впервые тромбоэмболическими осложнениями или обострения ХСН, однако большинство больных с ФП жалуется на ощущение сердцебиения, боли в грудной клетке, одышку, слабость, головокружение или обморочное состояние. Связь полиурии с приступом ФП может быть опосредована путем выработки предсердного натрийуретического пептида. ФП может быть связана с учащением желудочкового ритма, что приводит к опосредованной тахикардией кардиомиопатии, особенно у больных, не замечающих признаков аритмии. Обморок - редкое, но серьезное осложнение, которое обычно связано с дисфункцией синусового узла или препятствием гемодинамике (стеноз аортального клапана, гипертрофическая кардиомиопатия, цереброваскулярные заболевания или дополнительный АВ путь проведения импульса). Выраженность симптомов зависит от ритма желудочков, функционального состояния организма, длительности ФП и индивидуальных ощущений пациента.
Клинические проявления
Имеется мало данных по поводу нейрогенной ФП, достаточно редко встречающейся в чистом виде. Хотя больные с чистой вагусной или адренергической формами ФП встречаются редко, но когда в истории болезни встречаются признаки, характерные для той или иной формы заболевания, у врача есть возможность выбрать препараты, оптимальные для профилактики рецидивов.
Так же, как и при вагусной форме ФП, возраст пациентов при начале адренергической формы ФП составляет 50 лет, и у большинства не удается обнаружить органического заболевания сердца. Наоборот, как было впервые описано Кумелем [173] и впоследствии подтверждено другими исследователями, адренергическая форма ФП характеризуется следующими особенностями: 1) встречается реже, чем вагусная ФП; 2) начало преимущественно в дневное время суток; 3) провоцируется физической нагрузкой или эмоциональным стрессом; 4) часто сопровождается полиурией; 5) у каждого пациента своя частота синусового ритма перед началом аритмии; 6) нет половых различий. В отличие от вагусной формы ФП, бета-блокаторы обычно являются препаратами выбора при лечении адренергической формы ФП.
Увеличение тонуса блуждающего нерва или симпатической нервной системы может вызывать развитие ФП у восприимчивых пациентов. У многих пациентов ФП развивается во время периодов повышения тонуса парасимпатической или симпатической нервной системы. Кумель описал группу пациентов с разновидностями ФП, которые он назвал вагусной или адренергической формой ФП [173]. Вагусная форма ФП характеризуется следующими особенностями: 1) частота встречаемости у мужчин в 4 раза выше, чем у женщин; 2) возраст начала приблизительно 40-50 лет; 3) часто связана с изолированной ФП; 4) небольшая вероятность перехода в постоянную форму ФП; 5) развивается ночью, во время отдыха, после еды или после приема алкоголя; 6) ей предшествует прогрессирующая брадикардия. В связи с относительно невысокой ЧСС при приступе ФП большинство пациентов жалуется чаще на перебои в сердце, чем на одышку, головокружение или обморочные состояния. Важным является то, что как бета-блокаторы, так и сердечные гликозиды могут увеличивать частоту возникновения вагусной ФП.
Нейрогенная ФП
Прим. ALFA расшифровывается как Etude en Activite Liberale sur le Fibrillation Auriculaire [21]. В группу с персистирующей ФП включены пациенты с недавно развившейся ФП и хронической (постоянной) формой ФП. Недавно развившаяся ФП - персистирующая ФП длительностью от 7 до 30 дней. Хроническая ФП - персистирующая ФП длительностью более 30 дней. В исследование были включены пациенты с определенным и весьма вероятным диагнозом. Источник (с изменениями): Levy S. et al. Characterization of different subsets of atrial fibrillation in general practice in France: the ALFA study. Circulation, v.99, pp.3028-35, 1999.
|
Отдельные сердечно-сосудистые заболевания, связанные с ФП, включают в себя заболевания клапанов сердца (чаще всего митрального), ИБС и АГ, особенно в сочетании с гипертрофией ЛЖ. Более того, ФП может быть связана с гипертрофической или дилатационной кардиомиопатией или врожденным пороком сердца, особенно дефектом межпредсердной перегородки у взрослых. Заболевания синусового узла, синдром предвозбуждения желудочков и наджелудочковые тахикардии также могут быть причинами ФП. В перечень этиологических факторов также входят рестриктивные кардиомиопатии (при амилоидозе, гемохроматозе или эндомиокардиальном фиброзе), опухоли сердца и констриктивный перикардит. Другие заболевания, такие как пролапс митрального клапана даже без недостаточности митрального клапана, кальциноз митрального кольца, хроническое легочное сердце и идиопатическая дилатация правого предсердия связаны с высокой частотой развития ФП. ФП часто встречается у больных с синдромом сонного апноэ, однако неясно, вызывается ли аритмия гипоксией или другими биохимическими нарушениями или же она опосредована изменениями легочной гемодинамики или изменениями правого предсердия. В таблице 3 перечислены ассоциированные заболевания сердца в современном населении в исследовании ALFA [21].
ФП, связанная с органическим заболеванием миокарда
Мнение о том, что ФП не является самостоятельным заболеванием и должна рассматриваться как признак наличия какого-либо основного органического заболевания сердца, укрепляется существованием большого количества причин этого заболевания. С другой стороны, приблизительно 30-45% случаев пароксизмальной формы ФП и 20-25% случаев постоянной формы встречаются у молодых пациентов без признаков органического заболевания сердца (изолированная ФП) [19,21,22]. ФП может проявляться изолированно [48] или иметь семейный анамнез [172], хотя со временем может развиться и какое-либо органическое заболевание. Хотя в пожилом возрасте относительная частота встречаемости изолированной ФП низка, развитие органического заболевания сердца у пожилых пациентов может быть совпадением и не связанным с ФП.
ФП без органической патологии сердца
ФП может быть связана с острыми, временными причинами, такими, как прием алкоголя ("синдром праздничного сердца"), хирургическое вмешательство, удар электротоком, ИМ, перикардит, миокардит, тромбоэмболия легочной артерии или другие заболевания легких и гипертиреоз или другие нарушения метаболизма. В таких случаях успешное лечение основного заболевания может привести к купированию ФП. ФП в рамках ОИМ предвещает неблагоприятный прогноз по сравнению с ФП без ОИМ или синусовым ритмом [171]. ФП может быть связана с другой наджелудочковой тахикардией, WPW синдромом или АВ узловыми риэнтри тахикардиями, и лечение этих первичных по отношению к ФП аритмий снижает вероятность рецидива ФП [87]. ФП является частым ранним послеоперационным осложнением хирургических операций на сердце или грудной клетке.
Ваш комментарий