BYSPECTRAL INDEX (BIS) — НОВАЯ ИДЕОЛОГИЯ В РЕШЕНИИ СТАРОЙ ПРОБЛЕМЫ
Рис.2. Динамика АД, ЧСС и BIS в ходе выполнения холецистэктомии (анестезия - фентанил, изофлюран, закись азота; тракриум).
Рис.3. Регистрация «возможного» интранаркозного пробуждения (анестезия – фентанил, мидазолам, закись азота, тракриум).
Больной С., м, 36 лет. Д-з: ожог пламенем II-III-IV степени 80% поверхности тела (IIIБ-IV степени 55%), физикальный статус ASA V. Операция: ампутация обеих нижних конечностей на уровне верхней трети бедра по поводу циркуляторных ожогов IV степени.
В ходе подготовки конечностей к ампутации (обработка, ревизия жизнеспособности тканей), при стабильных цифрах BIS=55% (отметка 1) на фоне инфузионного введения дипривана со скоростью 10мг/кг/час, FiN2O=0.6, анестезиологом была неправильно интерпретирована гипердинамическая реакция (ADsys=250, ЧСС=120 — отметка 2). Повторные болюсные введения анестетиков (диприван – до 200мг; реланиум 10мг; фентанил-200мкг) привели к глубокому угнетению деятельности коры головного мозга, что проявилось резким снижением цифр BIS до 7% (отметка - 3), но не снижением гемодинамической реакции. Инфузия дипривана прекращена на 25 минут и была продолжена после восстановления цифр BIS на исходном уровне (отметка 4). По нашему мнению, данное наблюдение иллюстрирует возможности BIS, как метода мониторинга глубины анестезии и подчеркивает тот факт, что показатели гемодинамики не всегда отражают адекватность наркоза.
Рис.4. Пример излишне глубокой анестезии. (Объяснение в тексте.)
Изменение BIS в ходе посленаркозного пробуждения.
Наблюдение за значением BIS оказалось весьма информативным и при определении степени восстановления сознания по окончанию анестезии. У всех больных, при прочих равных условиях (объем спонтанной вентиляции, уровень SpO2, температура тела и т.д.), которые были экстубированы в операционной, отмечался уровень BIS равный 80 - 90% (рис. 5). И, как правило, больным с более низкими показателями было показано наблюдение в палате интенсивной терапии с отсроченной экстубацией.
Рис.5. Изменение BIS в ходе пробуждения.
BIS и кетамин
По данным литературных источников, при добавлении кетамина в схему общей анестезии, в лучшем случае, не наблюдается изменение BIS [13, 16, 21], но в большинстве случаев отмечается подъем цифр BIS до уровня 90% и более, хотя клинических признаков неадекватности анестезии не наблюдается.
Нами отмечено, что введение кетамина в схему общей анестезии, например после индукции тиопенталом, приводило к возрастанию уровня BIS (рис.6) и не позволяло в дальнейшем ориентироваться на этот показатель. Конечный же уровень его в целом зависел от соотношения вводимых анестетиков и кетамина.
Рис 6. Изменение BIS на введение кетамина и мидазолама.
Характер изменения BIS в ходе наркозов при спонтанном дыхании больных
При общих анестезиях в условиях спонтанной вентиляции, в целом, наблюдались закономерности, описанные нами выше. Но следует заметить, что в некоторых ситуациях отмечалось настолько сильное влияние FEMG на BIS, что не позволяло его использовать как показатель степени седации пациента (рис. 7). Подобная ситуация чаще наблюдалась при фентанил+диприван общей анестезии при перевязках у тяжелообожженных. Ретроспективный расчет корреляции между изменениями в уровнях BIS и FEMG, показал, что степень корреляции между этими параметрами при использовании миорелаксантов в зависимости от вводимой дозы колеблется между цифрами 0.2-0.3, тогда как при спонтанном дыхании он вырастает до 0.7-0.9.
Рис.7. Синхронное изменение BIS и FEMG в ходе анестезии диприван+фентанил при спонтанном дыхании больного.
Заключение
Любое нововведение в медицине,
будь то применение нового анестетика или метода мониторинга, проходит как бы три стадии. Восторг и скепсис, «трезвый» опыт, забвение или занятие своей ниши.Как мы уже отметили, Byspectral Index — это не просто новый метод, это — новая идеология в мониторинге глубины общей анестезии. Новизна ее в том, что впервые с этой целью предлагается не просто наблюдение за каким-либо новым физиологическим параметром или применение нового или модернизация классического метода, а совершенно новый подход — экспертная оценка уровня седации пациента во время общей анестезии, которая имеет числовое значение, построенная на основе сравнении текущих параметров ЭЭГ с библиотекой базы данных, находящейся в памяти монитора. Может быть, применение термина «революционный» было бы слишком сильным в этой ситуации, однако, мониторов (не только ЭЭГ), дающих экспертное заключение в режиме реального времени и выраженное в числовой форме, авторам настоящего сообщения не известно.
Сегодня в мире идет активное накопление опыта применения мониторов ЭЭГ Aspect, не без агрессивной рекламной компании фирмы производителя. Полученные результаты как за рубежом, так и наши собственные говорят, что BIS является достаточно достоверным показателем глубины общей анестезии при использовании внутривенных и ингаляционных анестетиков с выраженными гипнотическими свойствами в условиях тотальной миоплегии, и не зависит от типа выбранного анестетика. Титрование внутривенных анестетиков, при ориентировке на поддержание цифр BIS в определенном коридоре, снижает расход последних, что позволяет ожидать более раннего и комфортного пробуждение.
Одновременно отмечаются некоторые недостатки метода, а именно: влияние фронтальной миограммы на показатели BIS; неинформативность его при наркозах с применением кетамина; отсутствие физиологического трактования самого метода.
Относительно первого замечания есть вполне конкретное толкование такого поведения BIS. При проведении биспектрального анализа монитор производит поиск синхронизированных частот в диапазоне от 0,5 до 47 Гц, тогда, как известно, что частотный диапазон спонтанной активности мышц занимает широкий спектр от 15 до 300Гц. Различные анестетики, в большинстве случаев, в той или иной степени являются миорелаксантами центрального действия, что и отражается в вычислениях BIS, особенно при спонтанном дыхании больного. В целом же эту проблему нельзя ограничить столь простым объяснением. В 80-х годах проблеме спонтанной FEMG, как индикатора глубины анестезии, был посвящен целый ряд исследований [9], который привел даже к созданию коммерческого монитора ABM (Datex, Финляндия), использовавшего этот показатель. В настоящее время интерес к этому методу угас, хотя, по всей видимости, в этом направлении еще существуют “белые пятна”.
Как мы отметили, феномены изменения биспектрального индекса при применении кетамина могут быть весьма вариабельны. При разработке BIS в библиотеку базы данных не включались анестезии с этим анестетиком, то казалось бы говорить о трактовании как бы нет смысла. Но обсуждаемый показатель был задуман и реализован как универсальный метод оценки седации ЦНС, независимый от ее природы. Наша статья не посвящена проблеме кетаминовой анестезии, но авторы считают, что она достойна отдельного широкого изучения, в результате которого возможно наши представления о кетамине, как «мощном гипнотике и сильном аналгетике», возможно претерпят изменения.
Отсутствие физиологического трактования изменений BIS не является каким-либо ограничением в использовании этого показателя, так как в его основе не лежит ни одного компонента, который бы имел подобное объяснение. Разве есть какие-либо физиологические или анатомические объяснение появления альфа-ритма при закрывании глаз? Разве есть вообще приемлемое объяснение того, как работает мозг, как устроена и реализуется память, что такое разум, интеллект и т.д.? Да и сам алгоритм расчета не подразумевает физиологических параллелей, так как отсутствует даже гипотеза, которая бы связывала физиологию нейронной сети головного мозга и продуцируемые ею частотами. Фирма Aspect продолжает поиск в этом направлении. Это видно из того, что не только каждый последующий монитор снабжен новой версией расчета BIS, но и в предшествующих моделях производится бесплатная замена модуля, содержащего библиотеку базы данных и алгоритм расчета BIS.
Начав эту главу с размышления о судьбе любого нововведения, мы заканчиваем выводом, что этот метод «обречен на успех». Хотя нельзя сказать, что BIS претендует на звание «золотого стандарта», так как решение такой проблемы равносильно нахождению «философского камня», однако он является единственным, одобренным Food and Drug Administration (США), методом для мониторинга влияния анестетиков на ЦНС [14]. В нашем же понимании, основное преимущество методики в возможности ее постоянного совершенствования по мере накопления знаний о действии препаратов на мозг, внесения пополнений в базу данных при появления новых анестетиков. Не исключен, а скорее всего в скором времени будет реализован и такой вариант монитора, когда на «вход» будут подаваться не только ЭЭГ, но и другие показатели жизнедеятельности организма. По крайней мере, никаких теоретических и технических преград в настоящий момент для этого нет. Хотелось бы увидеть и такую опцию у мониторов, или уже было бы правильней сказать — экспертных систем, как внесение в базу данных личного опыта анестезиолога или обмена подобным опытом между мониторами (системами), хотя бы по каналам Internet.
В заключении позволим себе заметить, что использование любого монитора не освобождает анестезиолога от необходимости знания фармакокинетики и фармакодинамики используемых препаратов, как не освобождает его и от необходимости клинически мыслить и соотносить объем оперативного вмешательства, типа анестетика, задачи и цели самой анестезии, особенностей пациента. Как не может быть единого, оптимального для всех больных уровня артериального давления, так и не может быть единого уровня BIS для всех типов операций, анестетиков и больных. Понятно, что если для пластической операции с использованием фентанила, пропофола и миорелаксантов, когда для достижения триады гипноз-аналгезия-миорелаксация созданы идеальные условия, уровень BIS вполне приемлем на цифрах до 60% и снижение ниже 40% свидетельствовало бы о излишне глубокой анестезии. То в ситуации, когда, как пример, полостная операция проводится под мононаркозом изофлюраном, и все компоненты триады должны достигаться одним анестетиком, адекватная анестезия возможна только при уровне BIS на цифрах около 40% или даже ниже, иначе не будет достаточной аналгезии и релаксации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Петров О.В. // Информационные методы оценки состояния и защиты ЦНС при хирургических операциях. Автореф. дис. док. биол. наук., М., 1997.
2. Alkire M. // Anesthesiology 1998; 89 (2): 323-333.
3. Bell S, Hill N. // Anesthesiology 1997; 87 (3A): A34.
4. Delima LG. // Anesthesiology 1997; 87 (3A): A499.
5. Diprivan. Versatile Intravenous Anaesthesia. Technical Monograph. Zeneca, 1993.
6. Dvorak I, Palus M, Albrect V et al. // International Journal of Psychophysiology 1989;7;2-4: 191-192.
7. Faulconer AJ, Bickford RG: EEG in Anesthesiology. Spingfield, Illinois: Thomas. 1990.
8. Gan TJ, Glass PS, Windsor A et al. // Anesthesiology 1997; 87 (4): 808-815.
9. Herregods L, Rolly G, Dutre P et al.. // Ann Fr Anesth Reanim 1989; 8 (3): 167-170.
10. Hager P., Schmidlin D., Schmid E.R. // Br J Anaesthesia 1998; 80 (Suppl.2): A37.
11. Johansen JW, Sigl JC. // Anesthesiology 1997; 87 (3A): A422.
12. Liu J, Singh H, Gaines G, White P. // Anesthesia and Analgesia 1994; 78: S254.
13. Matsunami K, Matsuno S, Singh H et al. // Anesthesiology 1998; 89 (3A): A900.
14. Rampil IJ // Anesthesiology1998; 89: 980-1002.
15. Rosow C., Manberg P.J. // Anesthesiology Clinics of North America: Annual of Anesthetic Pharmacology 1998; 87 (3A): 87-107.
16. Sakai T., Singh H., Mi W.D. et al. // Acta Anaesthesiol Scand 1999; 43(2): 212-216.
17. Sawtelle K, Rampil I. // Anesthesiology 1994; 81 (3A): A213.
18. Song D, Joshi GP, White PF. // Anesthesiology 1997; 87 (4): 842-848.
19. Stanski DR. // Monitoring in anesthesia (Saidman LJ, Smith NT, ed), ed3. Boston: Butterworth-Heinemann, 1993:225-231.
Ваш комментарий