Кома
При объективном исследовании неврологического и соматического статуса у больного, находящегося в коматозном состоянии, выделяют симптомы или сочетания симптомов, которые помогают сузить круг дифференцируемых болезней и патологических состояний, приведших к развитию комы. К этому следует стремиться даже при самых ограниченных средствах инструментального обследования больного (наличии только фонендоскопа, тонометра, медицинского термометра, любого заменяющего неврологический молоточек подручного предмета для исследования сухожильных рефлексов), дополняющего данные осмотра, пальпации и других способов непосредственного восприятия врачом патологических отклонений. Ключевыми для наиболее вероятного этиологического диагноза могут стать патологические отклонения, обнаруженные при направленном исследовании физиологических систем по 7 позициям, включающим оценку тонуса мышц, дыхания, сердечных сокращений, АД, кожи, зрачков, запаха выдыхаемого воздуха и выделений. В таком порядке эти позиции представлены в дифференциально-диагностической таблице (табл. 2), включающей также дополнительные симптомы для неучтенных патологических отклонений и установленных путем опроса окружающих больного лиц. Этот порядок, отражающий в какой-то мере переход от более общих к менее общим частным симптомам отдельных видов К., не всегда соответствует порядку выявления патологических отклонений. Последний чаще начинается с оценки «дистанционных» симптомов, т.е. видимых и слышимых на расстоянии изменений дыхания, ощущаемого запаха, видимых судорог, асимметрий позы, лица, движений, изменений кожи, а затем проводится более детальное обследование больного, включающее оценку величины зрачков и реакции их на свет, мышечного тонуса, аускультацию сердца, измерение АД и температуры тела.
Таблица 2.
Ориентировочные симптомокомплексы, облегчающие дифференциальную этиологическую диагностику наиболее часто встречающихся коматозных состояний на догоспитальном этапе
Тонус и патологическая активность мышц |
Изменения дыхания |
Сердечные сокращения |
Изменения артериального давления |
Кожа |
Зрачки |
Запах |
Дополнительные симптомы |
Наиболее вероятный этиологический диагноз комы |
Помощь на догоспитальном этапе |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
Выраженная гипотония мышц |
От глубокого храпящего к поверхностному редкому |
Тахикардия, аритмия |
Снижение, иногда коллапс |
Холодная влажная, лицо цианотичное |
Сужены |
Алкоголя |
Постепенное (реже быстрое) развитие комы с признаками опьянения, атаксии, рвоты; гиперемия лица и конъюнктив, сменяющаяся цианозом; возможны нистагм, анизокория, ларингоспазм с аспирацией рвотных масс |
Отравление алкоголем (исключить черепно-мозговую травму) |
Фиксация языка. Туалет полости рта, глотки. Вдыхание паров нашатырного спирта. Промывание желудка через зонд, введение в желудок 30 г сульфата магния в 11/2 стакана воды. Подкожно 2 мл 10% раствора кофеин-бензоата натрия. Госпитализация в токсикологическое отделение или в реанимационное отделение терапевтического стационара. См. также Отравления |
Дыхание Куссмауля |
То же |
То же |
Сухая, бледная, иногда с расчесами; могут быть следы инъекций инсулина |
То же |
Прелых яблок, ацетона |
Медленное развитие комы (полидипсия, полиурия, рвота, боли в животе, сонливость); снижение тонуса глазных яблок; гипо- или арефлексия, иногда симптом Кернига. Могут быть данные о наличии сахарного диабета |
Кетоацидотическая диабетическая кома |
Внутривенно инсулин — 20 ЕД (внутримышечно через 1 ч — 6 ЕД), ректально 150 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия (больным в прекоме — 6—8 г гидрокарбоната натрия внутрь в 2—3 стаканах воды). Госпитализация в эндокринологическое или в реанимационное отделение. См. также Диабет сахарный |
|
Мышечная ригидность, фибрилляция отдельных мышц или мышечных групп, клонико-тонические судороги |
|
|
То же |
Сухая, теплая (горячая) |
Возможна анизокория |
Специфичность отсутствует |
Постепенное развитие в прекоме (полидипсия, полиурия, ортостатические расстройства, иногда коллапс, психические расстройства), но быстрое развитие собственно комы; резкая сухость слизистых оболочек, кожи, возможны повышение температуры тела, эпилептиформные судороги, менингеальные симптомы, нистагм, иногда гемипарезы. Могут быть данные о наличии сахарного диабета |
Гиперосмолярная диабетическая кома |
Внутривенно инсулин — 20 ЕД, при возможности — капельно-изотонический раствор хлорида натрия (до 2 л) с добавлением хлорида калия (1 г на 1 л), либо ввести в желудок через зонд воду (по 500 мл 2—3 раза через 15—20 мин.). Внутримышечно инсулин каждый час по 6 ЕД под контролем гликемии. Госпитализация в эндокринологическое или в реанимационное отделение. См. также Диабет сахарный |
Глубокое, частое, иногда типа Куссмауля |
То же |
Повышение |
Сухая, бледная с желтоватым оттенком, в точечных кровоизлияниях, иногда с расчесами |
Широкие* |
Аммиачный (мочи) |
Данные о хронической болезни почек. Постепенное развитие комы (головная боль, ухудшение зрения, кожный зуд, рвота, судороги, сонливость, часто отеки, анурия, возможны ритм галопа, шум трения перикарда, дыхание типа Чейна — Стокса) |
Уремическая кома |
Введение в желудок 150 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия (после промывания желудка и кишечника 2% его раствором); симптоматическая помощь. Доставка в нефрологическое отделение (отделение гемодиализа) или в терапевтический стационар. См. также Почечная недостаточность |
|
Брадикардия, аритмии |
Снижение, иногда коллапс |
Желтушная в расчесах, петехиях, мелких геморрагиях |
Широкие* |
Сырого мяса (печеночный) |
Постепенное (нарастание желтухи, геморрагий, сонливость) или быстрое развитие (психомоторное возбуждение, галлюцинации, оглушенность, сопор) комы, изменение размеров и консистенции печени, иногда увеличение селезенки и признаки портальной гипертензии; возможны менингеальные симптомы, дыхание типа Чейна — Стокса |
Печеночная кома |
Внутривенно преднизолон (60—90 мг). При транспортировке в стационар — ингаляция кислорода: симптоматическая помощь. Госпитализация в реанимационное отделение терапевтического или инфекционного (при остром вирусном гепатите) стационара, желательно располагающего отделением оксигенобаротерапии. См. также Печеночная недостаточность |
||
То же |
Бледная, сухая, дряблая |
То же |
Специфичность отсутствует |
Постепенное развитие комы (анорексия, головная боль, судороги, ортостатические обмороки, апатия, расстройства сознания) на фоне неукротимой рвоты. Истощение, признаки обезвоживания, возможны менингеальные симптомы, напряжение передней брюшной стенки, эмбриокардия, коллапс |
Хлоргидропеническая кома |
Введение внутривенно (при невозможности — в желудок через зонд) 30—40 мл 10% раствора хлорида натрия и 500—1000 мл его изотонического раствора с добавлением хлорида калия (1 г на 1 л). Госпитализация в реанимационное отделение профильною стационара (при стенозе привратника — в хирургический стационар) |
|||
Поверхностное частое |
Тахикардия, аритмии |
Повышение (транзиторное) |
Алого цвета (иногда с ожогами) |
То же |
То же |
Быстрое развитие комы на пожарах, в помещениях с печным отоплением, в автомобиле с включенным двигателем (во время сна); предшествуют головная боль, рвота, кашель, возбуждение. Могут быть признаки ожога дыхательных путей. Возможны гиперкинезы, симптом Бабинского, опистотонус, ригидность затылочных мышц |
Отравление угарным газом |
Вынести пострадавшего на свежий воздух, согревать теплой одеждой. Непрерывная ингаляция кислорода. Введение внутривенно (при возможности) 30 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 30 мл 2% раствора новокаина в 500 мл 5% раствора глюкозы, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Госпитализация в токсикологическое отделение или отделение реанимации терапевтического стационара. См. также Отравления |
|
Резкая брадикардия, аритмии |
Повышение |
С обильным потом, цианотичная |
Миоз |
Специфический, ароматический, возможен запах алкоголя |
Быстрое развитие комы (психомоторное возбуждение, обильная потливость, тошнота, одышка, затем заторможенность, сопор, кома). Гиперкинезы, распространенные мышечные фибрилляции; повышение АД до 250/160 мм рт. ст. (сменяется коллапсом в терминальной стадии); бронхорея с признаками обструкции, брадикардия до 40—20 ударов в 1 мин (реже тахикардия); возможно дыхание типа Чейна — Стокса, остановка дыхания. В терминальной стадии зрачки широкие |
Отравление фосфорорганическими соединениями |
Повторное промывание желудка, назначение слабительных средств, активированного угля. Введение подкожно 5 мл 0,1% раствора атропина, реактиваторов холинэстеразы (дипироксима, изонитрозина), 2 мл 2,5% раствора аминазина; внутримышечно — 10 мл 25% раствора сульфата магния, при гипертензии — 1 мл 5% раствора пентамина. При необходимости — искусственное дыхание, госпитализация в токсикологическое отделение или в отделение реанимации терапевтического стационара. См. также Отравления |
||
Тахикардия |
Снижение, иногда коллапс |
Цианоз, возможна гиперемия лица |
То же |
Специфичность отсутствует |
Постепенное, иногда быстрое развитие комы (рвота, атаксия, сонливость) с последующим преобладанием дыхательных расстройств: от редкого глубокого дыхания к дыханию типа Чейна — Стокса с удлинением периода апноэ, затем к поверхностному редкому дыханию, нередко с признаками бронхиальной обструкции. Гипотермия. Возможны отек легких, коллапс. В терминальной стадии зрачки широкие |
Отравление наркотическими анальгетиками или барбитуратами |
Промывание желудка через зонд, введения в желудок 30 г сульфата магния в 1/2 стакана воды. Подкожно 1 мл 0.1% раствора атропина, 2 мл 25% раствора кордиамина, ингаляция кислорода; при отравлениях наркотическими анальгетиками вводят налорфин (1—2 мл 0,5% раствора). При необходимости — искусственное дыхание (как можно ранняя интубация трахеи!). Госпитализация в токсикологическое или в реанимационное отделение. См. также Отравления |
||
Затрудненное, поверхностное, аритмичное |
Тахикардия, аритмии |
Снижение, иногда коллапс |
Выраженный диффузный цианоз, иногда лицо гиперемировано, с крупными каплями пота |
Чаще сужены, иногда расширены |
То же |
Начало быстрое (астматический статус или постепенное нарастание одышки и цианоза, психическая неадекватность, возбуждение. сменяемые оглушенностью, сопором). В легких признаки резкой бронхиальной обструкции или распространенные разнокалиберные влажные хрипы. Могут быть признаки декомпенсированного легочного сердца, дыхание типа Чейна — Стокса. При резко выраженной гипоксии в терминальной стадии зрачки расширены |
Респираторная (респираторно-ацидотическая) кома |
Введение внутривенно преднизолона гемисукцината — 90 мг, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Капельно внутривенно (при невыполнимости — в желудок одномоментно) 400 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия. Госпитализация в реанимационное отделение терапевтического (пульмонологического) стационара. См. также Дыхательная недостаточность |
|
Поверхностное, редкое, аритмичное* |
Брадикардия, аритмия |
Снижение |
Холодная, бледная (иногда желтоватая), сухая, грубая, лицо одутловатое |
Сужены |
То же |
Постепенное развитие комы (психическая неадекватность, заторможенность, летаргия, сопор) нередко на фоне инфекционного заболевания или стресса. Нарастает брадикардия (может не быть при мерцательной аритмии), снижается температура тела до 35,5° и ниже (может быть нормальной при инфекционной болезни). Часто отмечаются отеки, признаки выпадения волос. Олигурия. Гипо- или арефлексия |
Гипотиреоидная |
Введение внутривенно преднизолона гемисукцината — 60 мг, трийодтиронина — 25 мкг. Согревание больного; во время транспортировки — симптоматическая помощь. Госпитализация в эндокринологическое отделение или отделение реанимации терапевтического стационара (желательно в клинику, располагающую эндокринологическим и неврологическим отделениями). См. также Гипотиреоз |
|
Резко выраженная гипертония мышц, клонические судороги |
Без специфических особенностей |
Тахикардия, аритмии |
Снижение, иногда транзитор-ное повышение |
Бледная, влажная (гипергидроз); могут быть следы инъекций инсулина |
Широкие*, иногда анизокория |
То же |
Быстрое развитие комы (чувство острого голода, потливость, дрожь, диплопия, психомоторное возбуждение, иногда галлюцинации, бред), потеря сознания. Повышение сухожильных рефлексов, иногда симптом Бабинского |
Гипогликемическая кома |
Введение внутривенно струйно 40—80 мл 40% раствора глюкозы (больным в прекоме — стакан насыщенного раствора сахара или 100 мл 40% раствора глюкозы внутрь), при недостаточном эффекте — подкожно 1 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида. Госпитализация в эндокринологическое отделение. См. также Гипогликемический синдром |
Судорожные припадки (преобладание тонических судорог); резкая гипертония мышц с последующей глубокой гипотонией |
Храпящее (стерторозное) с последующим угнетением дыхания до поверхностного (частого или редкого), аритмичного |
То же |
То же |
Холодная, влажная, цианоз лица |
То же |
То же |
Внезапное развитие комы во время судорожного припадка. Частые тонические судороги сменяются клоническими, глаза отведены в сторону; выделение пены изо рта; непроизвольные мочеиспускание и дефекация; напряжение вен шеи; прогрессирующее снижение тонуса мышц, арефлексия, симптом Бабинского |
Эпилептическая кома |
Во время судорог обезопасить больного от повреждений. Введение внутривенно 2 мл 0,5% раствора сибазона (седуксена), внутримышечно — 1 мл 2,5% раствора аминазина, 2 мл 50% раствора анальгина, 2 мл 2% раствора новокаина. В послесудорожном периоде — внутривенно 15 мл 20% раствора пирацетама. Госпитализация в неврологическое отделение, см также эпилепсия |
Брадикардия |
Повышение |
Сухая, теплая (горячая), цианоз или цианотичная гиперемия лица |
То же |
То же |
Быстрое или относительно постепенное развитие комы на фоне повторных судорожных припадков, сопровождающихся резкой головной болью, рвотой, оглушенностью. Повышается температура тела. Припадки похожи на эпилептические, но протекают при значительном повышении АД. Определяются патологические рефлексы, менингеальные симптомы. Возможны очаговые неврологические нарушения. Имеются признаки беременности (второй половины) |
Экламптическая кома |
Создание тишины. Введение внутривенно тех же средств, что и при эпилептической коме, а также 1 мл 0,01% раствора клофелина или подкожно 0,5—1 мл 5% раствора пентамина, фуросемида (лазикса 40—80 мг), эуфиллина (10 мл 2,4% раствора). Госпитализация в отделение патологии беременности родильного дома. См. также Токсикозы беременных |
||
Параличи, парезы |
|
Брадикардия |
Повышение |
Влажная; часто багровое лицо; асимметрия носогубных складок |
Широкие*; иногда анизокория |
То же |
Внезапное развитие комы (нередко на фоне головной боли). Плавающие движения глазных яблок, отдувается щека (симптом паруса), нарушения функции тазовых органов; гемиплегия, симптом Бабинского. Возможны горметония, стволовые расстройства |
Апоплектическая кома |
Фиксировать язык, освободить верхние дыхательные пути от слюны и слизи. Введение внутривенно фуросемида 40 мг, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 10—20 мл 25% растворе магния сульфата; при АД выше 200/110 также 1 мл 0,01% раствора клофелина (или подкожно 0,5—1 мл 5% раствора пентамина). Госпитализация в неврологический стационар. См. также Инсульт |
Анизокория |
То же |
Развитие комы внезапное или постепенное — через несколько минут или часов после первичных расстройств сознания в момент травмы («светлый промежуток»). Лицо бледное, иногда параорбитальные кровоподтеки (симптом очков), кровотечение из носа, ушей. Патологические рефлексы; возможна рвота, непроизвольное мочеиспускание, судороги, менингеальные симптомы |
Травматическая церебральная кома (ушиб мозга, эпидуральное или субдуральное кровоизлияние и т.д.) |
Введение внутривенно преднизолон гемисукцината — 60 мг, фуросемида — 40 мг. При необходимости искусственное дыхание и симптоматическая помощь по время транспортировки. Госпитализация в клинику, располагающую нейрохирургическим, травматологическим и неврологическим отделениями, см. также Черепно-мозговая травма |
Ваш комментарий