Пороки сердца приобретённые
Наибольшие трудности представляет диагноз органической недостаточности трикуспидального клапана при декомпенсации митральных или митрально-аортальных пороков, которая часто сопровождается относительной трикуспидальной недостаточностью. В ряде таких случаев дифференциальной диагностике помогает обнаружение кальцинатов на пораженном клапане при рентгенологическом исследовании сердца. Косвенно о характере порока можно судить по результатам энергичного лечения декомпенсации кровообращения: если оно приносит успех, то аускультативные и другие признаки относительной трикуспидальной недостаточности обычно ослабевают, а при органическом пороке аускультативные признаки усиливаются.
Единственная возможность радикального лечения П. с. п. состоит в хирургической коррекции органических изменений пораженных клапанов сердца. Однако больные до и после операции, а также не подлежащие хирургическому лечению, нуждаются в консервативной терапии — системе мероприятий, снижающих тяжесть течения порока и продлевающих тем самым жизнь больных. Эти мероприятия правильнее обозначать как лечебно-профилактические, т.к. при компенсированной гемодинамике они в основном имеют характер предупреждающих декомпенсацию имеющегося порока и формирование новых приобретенных пороков сердца.
Все больные с П. с. п. подлежат диспансеризации. Они наблюдаются кардиологом (кардиоревматологом), который назначает лечение, контролирует динамику болезни, организует консультации кардиохирурга на предмет показаний к хирургическому лечению и возможности его осуществления. Участковый врач участвует в проведении лечения и контроле его эффективности и при наличии сопутствующих и интеркуррентных заболеваний проводит их лечение, согласовывает с кардиологом назначение лекарственных средств с учетом их влияния на течение порока.
Объем и содержание консервативной терапии существенно различаются в стадиях компенсации и декомпенсации порока, а также в зависимости от вида клапанного поражения и от предполагаемых или возникающих осложнений.
Лечение больных с компенсированным пороком сердца представляет собой комплекс лечебных и профилактических мероприятий, направленных на предупреждение декомпенсации порока и прогрессирования болезни. Оно проводится преимущественно в поликлинике и включает мероприятия по лечению и предупреждению обострений основного заболевания (ревматизма, атеросклероза и т.д.); исключение перенапряжения гиперфункционирующих структур сердца (обоснованно выбранный режим физической активности, адекватное трудоустройство больного и эффективное лечение интеркуррентных заболеваний, сопровождающихся повышением объема кровообращения или АД); обеспечение и стимуляцию процессов долговременной компенсации порока, прежде всего за счет правильного питания больного и рационального использования лечебной физкультуры; профилактическое применение сердечных гликозидов (в некоторых случаях). Первое из указанных направлений относится не только к предупреждению декомпенсации порока, но также и к вторичной профилактике приобретенных пороков сердца.
Режим больного определяется выраженностью порока и активностью основного заболевания. Больные с П. с. п. могут выполнять тяжелую физическую работу и даже известны случаи установления ими спортивных рекордов. Однако большие физические нагрузки больным с П. с. п. принципиально противопоказаны, т.к. они приближают декомпенсацию порока, вызывая перенапряжение гиперфункционирующих структур сердца и способствуя развитию миокардиодистрофии от гиперфункции.
Если субъективные проявления порока и клинически определяемое увеличение отдельных камер сердца отсутствуют (отмечаются только аускультативные признаки), то при неактивном ревматизме больной может выполнять практически все обычные нагрузки здорового человека, недлительные физические напряжения, эквивалентные легкому бегу (например, езда на велосипеде по относительно ровной местности), постоянно заниматься умеренным физическим трудом, что учитывают при оценке трудоспособности и трудоустройства больного. Молодым женщинам при отсутствии активного кардита разрешено беременеть, при этом на протяжении всей беременности необходим непрерывный контроль за показателями гемодинамики, активности ревматического процесса, развитием плода, в связи с чем беременных не менее двух раз (примерно на III и VI—VIII месяце беременности) госпитализируют в отделение патологии беременности.
По мере нарастания гипертрофии и растяжения желудочков и (или) предсердий физическая активность больного должна ограничиваться пропорционально их степени. Однако при отсутствии легочной артериальной гипертензии больные могут выполнять легкую физическую нагрузку; молодым женщинам с митральной недостаточностью или аортальным стенозом может быть разрешено беременеть, с III—IV месяца беременности им показан полупостельный режим. Однако, если забеременела женщина с митральным стенозом или аортальной недостаточностью, в каждом случае необходимо индивидуальное решение о прерывании беременности или ее сохранении с последующим применением вспомогательных методов родоразрешения.
Питание больных с П. с. п. в стадии компенсации порока по пищевому рациону существенно не отличается от питания здоровых лиц, однако требования к полноценности, разнообразию, витаминной насыщенности рациона должны быть выше. Очень важно еще в стадии компенсации порока формировать у больного привычку четырехразового приема пищи в небольшом объеме, полностью исключая переедание, которое отрицательно сказывается на деятельности сердца и потому недопустимо в стадии декомпенсации порока.
Лечебную физкультуру назначают с целью уменьшения выраженности связанных с пороком гемодинамических нарушений и совершенствования приспособления к ним организма путем включения как можно большего числа взаимодополняющих механизмов компенсации этих нарушений и стимуляции процессов долговременной компенсации порока. Основные системные последствия гемодинамических нарушений при П. с. п. — снижение сердечного выброса и венозный застой — могут уменьшаться под влиянием упражнений, снижающих периферическое сопротивление кровотоку и повышающих венозный возврат к сердцу. Снижение периферического сопротивления кровотоку, облегчающее работу сердца при аортальных пороках, достигается, например, увеличением просвета капиллярного русла скелетных мышц при их активных сокращениях в упражнениях без статической нагрузки. Улучшают венозный возврат и уменьшают венозный застой ритмические сокращения и расслабления скелетных мышц («мышечный насос»), а также дыхательные упражнения (на высоте глубокого вдоха кровь одновременно «выжимается» диафрагмой из вен брюшной полости и «присасывается» в вены грудной полости за счет возрастания в ней отрицательного давления). Включение с помощью ЛФК энергетически экономных вспомогательных факторов кровообращения снижает напряжение других компенсаторных механизмов и дефицит энергообеспечения гиперфункционирующего миокарда, что уменьшает в нем процессы дистрофии при развитии адекватной гипертрофии, т.е. способствует становлению процессов долговременной компенсации порока.
При компенсированных П. с. п. используют все виды и средства лечебной физкультуры, в т.ч. терренкур, дозированное плавание, катание на лыжах, подвижные игры (настольный теннис, бадминтон). Общую нагрузку вначале определяют в зависимости от выраженности клинических признаков порока и исходной физической активности больного, затем ее корректируют с учетом реакции на нагрузку пульса и АД. Больным с выраженным увеличением желудочков или предсердий, а также с исходной компенсаторной тахикардией (например, при аортальной недостаточности) общую нагрузку облегчают (например, терренкур назначают по менее сложным маршрутам, сокращают продолжительность подвижных игр) или ограничивают ЛФК индивидуальными комплексами лечебной гимнастики, пешими прогулками.
Психическая реабилитация больных с компенсированными П. с. п. необходима, по-видимому, чаще, чем она реально проводится. При этом речь идет не столько о психических нарушениях, наблюдаемых иногда у больных с декомпенсированными пороками сердца, сколько о неадекватной оценке больным прогноза болезни и степени связанных с ней ограничений социальной активности. В одних случаях больные произвольно резко ограничивают все виды нагрузки и социальной активности, что сопряжено обычно с тревожностью, депрессией, формированием фобий, в других случаях, напротив, стремятся ни в чем себя не ограничивать, иногда даже «прожигают жизнь», считая, что она непременно будет короткой. В большинстве случаев эти отклонения могут быть устранены участковым врачом или кардиологом путем правильной ориентации больного в сущности и прогнозе болезни; лишь иногда необходима помощь психотерапевта.
Лекарственное лечение компенсированных П. с. п. (исключая терапию сопутствующих заболеваний и обострений основного заболевания) редко бывает необходимым. В основном оно состоит в применении антиаритмических средств при сопутствующих пороку аритмиях сердца. Некоторые клиницисты считают целесообразным раннее (еще в период компенсации порока) назначение при отдельных пороках сердечных гликозидов — так называемая профилактическая дигитализация. Она может быть показана при пороках, проявляющихся выраженной гипертрофией желудочков (аортальные пороки, недостаточность митрального или трикуспидального клапанов). Выбор гликозида осуществляют так же, как при декомпенсированных пороках, препарат назначают сразу в поддерживающей дозе с расчетом на насыщение на уровне 50—70% средней терапевтической дозы.
Лечение больных с декомпенсированным пороком сердца направлено на достижение компенсации или хотя бы уменьшения степени недостаточности кровообращения, а также на предупреждение и лечение других осложнений порока. Среди последних специальных мер терапии и последующей профилактики рецидива требуют мерцательная аритмия, часто развивающаяся при митральном стенозе и трикуспидальных пороках, а также тромбоэмболические осложнения (см. Тромбоэмболия), в т.ч. возникающие на фоне мерцательной аритмии. Лишь в редких случаях мерцательную аритмию удается надолго устранить с помощью дефибрилляции и применения антиаритмических средств. Чаще, особенно при рецидивирующем течении мерцательной аритмии, целесообразно назначение сердечных гликозидов для установления постоянной формы мерцания предсердий с близким к нормальному темпом сердечных сокращений. Это не только способствует улучшению системной гемодинамики, но и предотвращает развитие так называемой нормализационной тромбоэмболии (отрыв пристеночного внутрипредсердного тромба и перемещение его в желудочек мощной систолой предсердия при восстановлении синусового ритма). С целью предотвращения нормализационной тромбоэмболии при попытках купировать мерцания предсердий, а также при уже возникших тромбозах и тромбоэмболиях назначают антикоагулянты.
Если декомпенсация порока является не отражением стадии его развития, а следствием не связанных с ним патологических процессов в миокарде либо чрезвычайных гемодинамических нагрузок, то основным направлением лечения должно быть устранение этих причин декомпенсации, что в ряде случаев позволяет добиться полного регресса ее проявлений. Восстановление компенсации порока нередко возможно в случаях, когда причинами декомпенсации являются кардит, преходящая ишемия миокарда, аритмии сердца (особенно пароксизмальные и рецидивирующие формы), преходящие перегрузки сердца объемом или сопротивлением, обусловленные, например, чрезвычайным физическим перенапряжением, беременностью, лихорадкой при острых инфекционных болезнях, артериальной гипертензией (в связи с сопутствующей гипертонической болезнью или патологией почек), тромбоэмболией легочных артерий (осложнение порока).
Переход в стадию декомпенсации как результат естественной эволюции выраженных П. с. п. обычно связан с нарастающей дистрофией гиперфункционирующего миокарда предсердий или желудочков сердца. В этих случаях проводится комплексное лечение недостаточности кровообращения, которое включает в зависимости от тяжести и скорости развития декомпенсации и вида порока адекватный режим, ЛФК, применение лекарственных средств, при необходимости кислородную терапию (лечение острых проявлений левожелудочковой или левопредсердной сердечной недостаточности — см. Отек легких, Сердечная астма).
Режим физической активности при декомпенсированных П. с. п. значительно ограничивают даже при недостаточности кровообращения I степени, а при более высокой степени ее выраженности рекомендуют домашний, полупостельный или постельный режим. Если декомпенсация сочетанного митрального, аортальных или трикуспидальных пороков произошла в период беременности, ее прерывают. При митральном стенозе в ряде случаев допустимо сохранение беременности, если например, декомпенсация появилась во второй ее половине, причем недостаточность кровообращения не превышает II степени, не проявляется сердечной астмой (тем более отеком легких) и устраняется при соблюдении строгого постельного режима и диеты с минимальным использованием лекарственных средств. В таком случае до родоразрешения необходимо пребывание беременной в стационаре (в отделении патологии беременных), лучше в таком, где имеются условия быстрого перевода больной в отделение кардиохирургии для экстренной комиссуротомии по жизненным показаниям.
Лечебное питание больных с декомпенсированными П. с. п. составляет важную часть комплексного лечения недостаточности кровообращения, оно должно назначаться с учетом вида порока и варьировать в зависимости от динамики проявлений декомпенсации на фоне проводимого лечения (в т.ч. динамики застойного гастрита, гепатомегалии, нарушений водно-электролитного баланса). Во избежание дополнительной нагрузки на гемодинамику порции принимаемой пищи уменьшают, а частоту ее приемов увеличивают (до 6 и более раз в сутки). Как правило, показаны диеты № 10 и № 10а (гипохлоридная), но в каждом конкретном случае отклонения от этих диет могут быть весьма существенными. Могут также назначаться на какое-то время специальные диеты — молочные (диета Карелля), калиевые, магниевые и т.д. Питание больных с недостаточностью гипертрофированных желудочков (при митральной недостаточности, аортальных пороках, трикуспидальной недостаточности) осуществляют с учетом необходимости энергетического и пластического обеспечения гиперфункционирующих клеток миокарда, обмен веществ в которых даже без их гиперфункции отличается высокой интенсивностью. По меньшей мере, необходимо учитывать, что темп обмена аминокислот в миокарде в 16—20 раз превышает таковой в скелетных мышцах и что основным энергетическим источником является окислительное фосфорилирование жирных кислот, а не гликолиз. Поэтому рацион питания таких больных ни в коем случае не должен быть энергетически низким и в него следует вводить повышенное количество белковых продуктов, в т.ч. содержащих незаменимые аминокислоты (творог, мясо, рыба), легко усвояемые жиры (сливочное масло, сметана, растительные масла), витамины, особенно В1, В2, В6, С, которые улучшают тканевое дыхание. При необходимости назначения больным диеты Карелля или других неполноценных по составу и калорийности специальных диет продолжительность их применения не должна превышать 2 дней подряд.
Лечебная физкультура при декомпенсированных П. с. п. показана больным с недостаточностью кровообращения I и II степени, не осложненной гидротораксом, и при отсутствии активного кардита, интеркуррентных инфекционных болезней. Назначают индивидуальные комплексы лечебной гимнастики, которые с учетом тяжести проявлений декомпенсации могут состоять вначале из упражнений, выполняемых только лежа или лежа и сидя, и лишь по мере улучшения состояния больного они дополняются упражнениями, выполняемыми стоя. Больным, находящимся на постельном режиме, лечебную гимнастику следует начинать обычно с дыхательных упражнений и упражнений для дистальных отделов конечностей, затем при хорошей переносимости такой нагрузки вводить упражнения для всех мышц конечностей и корпуса. Темп выполнения упражнений постепенно увеличивают.
Больным, которым предстоит операция, в комплекс лечебной гимнастики в предоперационном периоде включают упражнения, обучающие правильному дыханию, откашливанию, щадящим изменениям позы тела, которые будут полезны в раннем послеоперационном периоде. После операции лечебную гимнастику начинают в первые сутки с дыхательных упражнений (несколько раз в день) и движений кистей и стоп в невысоком темпе; в последующие дни их дополняют специальными упражнениями для плечевых суставов. С 4-го дня в комплекс лечебной гимнастики включают упражнения, выполняемые сидя. ЛФК в раннем послеоперационном периоде противопоказана при вторичном кровотечении и тяжелом состоянии больного. В позднем послеоперационном периоде больные выполняют разнообразные упражнения в положении стоя, способствующие восстановлению нормальной осанки, координации движений, адаптации к нагрузкам.
Лекарственное лечение застойной недостаточности кровообращения практически во всех случаях включает применение мочегонных средств, которые при декомпенсации митрального или трикуспидального стеноза (т.е. соответственно при лево- и правопредсердной недостаточности) составляют, по существу, основу медикаментозной терапии, т.к. сердечные гликозиды в большинстве этих случаев не показаны. Тактика использования мочегонных средств при декомпенсированных П. с. п. не отличается от таковой при сердечной недостаточности, вызванной другими причинами; возникающие в связи с диуретической терапией нарушения водно-электролитного обмена корректируются препаратами калия, магния и др.
Тактика применения сердечных гликозидов при П. с. п. имеет особенности, зависящие от вида порока (см. Сердечные гликозиды, тактика применения). Кроме известных показаний к дигитализации при тахисистолической форме мерцания предсердий сердечные гликозиды эффективны лишь в тех случаях декомпенсации П. с. п., когда в ее основе лежит недостаточность миокарда желудочков сердца, обусловленная их дистрофией от гиперфункции. Поэтому сердечные гликозиды занимают ведущее место в терапии недостаточности гипертрофированных левого или правого желудочков при декомпенсации таких пороков, как митральная недостаточность, трикуспидальная недостаточность, аортальные пороки и пороки клапана легочного ствола. Выбор гликозида в существенной мере зависит от его влияния на длительность диастолы, увеличение которой при снижении темпа сердечных сокращений часто бывает полезным при тахикардии у больных с пороками митрального или трикуспидального клапанов, но весьма опасно, например, при аортальной недостаточности, т.к. удлинение диастолы усугубляет диастолическую ишемию органов и тканей (их кровоснабжение при этом пороке происходит в основном в период систолы).
Поэтому при аортальной недостаточности преимущество имеют сердечные гликозиды, обеспечивающие должный прирост сократительной функции при минимальном снижении темпа сердечных сокращений, т.е. менее, чем другие гликозиды, угнетающие автоматизм синусового узла (при синусовом ритме) и функции проводимости (при мерцательной аритмии). К таким препаратам относятся коргликон, строфантин, а для длительного применения — целанид. Назначают сердечные гликозиды при декомпенсированных П. с. п. пожизненно, дозы подбирают индивидуально, контролируя эффект в соответствии с динамикой клинических симптомов недостаточности кровообращения и аускультативных проявлений порока (последние могут существенно измениться при наличии относительной недостаточности какого-либо клапана). При рецидивах кардита, гипокалиемии после применения мочегонных средств, а также при различных патологических процессах, нарушающих дыхательную функцию (пневмония, массивный гидроторакс), сердечные гликозиды временно отменяют (или уменьшают их дозу) до ликвидации патологии и стабилизации состояния больного. При необходимости на фоне использования сердечных гликозидов назначают препараты калия (например, панангин), анаболические гормоны и другие средства, улучшающие метаболизм миокарда.
Комментарии
Полина 2016.05.28 08:09
Милана 2016.05.27 18:41
?????? 2016.05.27 12:58
Студент мед. ВУЗа Владивостока 2007.12.18 08:24
Смотреть все комментарии - 5
Ваш комментарий