Ваш регион

Москва

Нестероидные противовоспалительные препараты и желудочно-кишечный тракт: «нетрадиционные» осложнения терапии

Руденко Н.Н., Томаш О.В., Сибилев А.В.
Донецкий государственный медицинский университет им. М.Горького

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) относятся к наиболее востребованным в медицинской практике. Они наряду с антигистаминными и антибактериальными средствами составляют «тройку» самых частоназначаемых. В связи с этим особую актуальность приобретают вопросы безопасности НПВП. К сожалению, из всех официально зарегистрированных побочных эффектов лекарственных препаратов большая часть принадлежит именно НПВП, причем подавляющее большинство осложнений проявляется со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

До последнего времени основное внимание уделялось НПВП-ассоциированной патологии верхних отделов ЖКТ, которая достаточно хорошо известна практическим врачам. Наиболее изученными в этом плане являются НПВП-гастро(дуодено)патии и их осложнения (кровотечения и перфорации). Менее известна роль НПВП как индукторов повреждения слизистой оболочки пищевода (как в рамках гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, так и при ее отсутствии). И уж совершенно «в тени», особенно в Украине, остается вопрос об НПВП-ассоциированном поражении кишечника, что связано с рядом обстоятельств.

Во-первых, поражение тонкой кишки не сопровождается клинически выраженными и/или специфичными симптомами. Во-вторых, до последнего времени тонкий кишечник, занимающий большую часть пищеварительного канала, был практически недоступен для прижизненного исследования. В-третьих, весьма проблематичным является прижизненное морфологическое исследование тонкой кишки. Ситуация несколько изменилась с внедрением в практику капсульной энтероскопии (КЭС), позволившей визуализировать изменения слизистой на всем протяжении тонкой кишки, и методов, позволяющих оценить проницаемость слизистой. Использование этих методик показало, что НПВП-энтеропатия сопоставима по распространенности с НПВП-ассоциированной патологией верхних отделов ЖКТ, а по некоторым данным (Adebayo D., Bjarnason I., 2006) даже превосходит ее. Так, в исследовании Maiden L. et al. (2005) при помощи КЭС и определения калпротектина (маркера воспаления кишечника) поражение тонкой кишки было выявлено у 75% здоровых добровольцев, принимавших стандартную дозу ретардной формы диклофенака всего в течение 2 недель. Следует отметить, что энтеропатия при этом развилась на фоне параллельного приема стандартных доз ингибитора протонной помпы омепразола.

Механизмы НПВП-ассоциированного повреждения кишечника отличаются от таковых в верхних отделах ЖКТ. Они включают в себя прямое поражение слизистой (особо актуальное при использовании кишечнорастворимых форм препаратов), повреждение митохондрий, нарушение взаимодействия (связей) между энтероцитами, приводящее к повышению проницаемости слизистой оболочки кишечника для потенциальных патогенных факторов (бактерий и их токсинов, желчных кислот), и нейтрофильную активацию (Fortun P.J., Hawkey C.J., 2005). Упоминается роль нарушения микроциркуляции в слизистой вследствие подавления синтеза не только простагландинов, но и оксида азота (Walley M. et al., 2003). Пусковую роль в НПВП-опосредованном повреждении тонкой кишки может играть транслокация кишечной микрофлоры в слизистую оболочку (Lanas A., Scarpignato C., 2006).

Основными проявлениями НПВП-энтеропатии являются эрозивно-язвенные поражения слизистой и формирование стенозов. Как указывалось выше, клинические признаки этой патологии неспецифичны; они могут быть маловыраженными или вовсе отсутствовать. Чаще всего НПВП-энтеропатия манифестирует своими осложнениями: хронической железодефицитной анемией (ЖДА) и потерей белка через поврежденную слизистую оболочку («протеинтеряющая энтеропатия»). Значительно реже возникает тонкокишечная непроходимость, в основе которой лежит образование так называемых диафрагмальных стриктур («diaphragm strictures»).

Основной категорией пациентов, вынужденных постоянно принимать НПВП, являются ревматологические больные. Как показали исследования, у 47% больных с ревматоидным артритом (РА), не имевших повреждений слизистой верхних отделов ЖКТ и толстой кишки,
причиной ЖДА оказались изъязвления тонкой кишки (Adebayo D., Bjarnason I., 2006). При этом объем кровопотери составлял от 2 до 10 мл/сут. Поэтому большинство «необъяснимых» случаев ЖДА у пациентов, длительно и/или регулярно принимающих НПВП, следует рассматривать как возможную НПВП-энтеропатию.

Вторым клинически значимым осложнением является гипоальбуминемия, обусловленная повышенной экссудацией белка через поврежденную слизистую оболочку тонкой кишки. У той же категории пациентов, госпитализированных по поводу РА, частота гипоальбуминемии составила 10%. К сожалению, рутинная лабораторная практика в Украине не позволяет верифицировать энтеральную потерю белка.

Следует отметить, что частота серьезных осложнений НПВП-энтеропатии (профузное кровотечение, перфорация, тонкокишечная непроходимость) достаточно низкая. Как показали исследования CLASS (2000), VIGOR (2000) и TARGET (2004), в которых приняли участие более 8 тыс. пациентов, принимающих различные НПВП, она составила 0,5-1,4%. Однако с учетом востребованности этих препаратов в популяции низкие относительные величины трансформируются в высокие абсолютные показатели.

Различные классы НПВП обладают разным повреждающим потенциалом. Как показали данные метаанализа 47 исследований (Laine L. et al., 2006), частота серьезных осложнений (ульцерация с кровотечением, перфорация) была достоверно ниже у пациентов, принимавших коксибы. При приеме последних изъязвления возникали в 1,7 раза реже, а кровотечения – в 1,6 раза реже, чем при приеме других НПВП; суммарный риск осложнений был меньше на 50%.

Методы исследования тонкой кишки, позволяющие подтвердить наличие НПВП-энтеропатии (прежде всего КЭС), в Украине доступны только в единичных центрах. Поэтому эту патологию приходится диагностировать лишь по косвенным признакам. Наличие у больного, принимающего НПВП, ЖДА и/или гипоальбуминемии при отсутствии их альтернативного объяснения (вегетарианство,
верифицированные кровотечения другой локализации, тяжелые заболевания печени и почек) требует включения в диагностический поиск НПВП-энтеропатии. Непрямым ее подтверждением может служить нормализация уровней гемоглобина, сывороточного железа и белка после отмены НПВП.

Не менее актуальна проблема НПВП-ассоциированной патологии толстой кишки. Колопатия (колонопатия) проявляется аналогичными изменениями слизистой: изъязвлениями, часто осложняющимися кровотечениями разной интенсивности (в том числе и профузными), реже – перфорациями; циркулярные изъязвления у части больных могут приводить к развитию стриктур. Указанная патология была диагностирована Pan Y.S. et al. (2005) у 0,45% пациентов, принимавших диклофенак и пироксикам. На фоне приема НПВП описаны случаи развития мембранозной колопатии, или diaphragm-like strictures (не путать с псевдомембранозным колитом - формой антибиотикоассоциированной диареи!), сопровождавшейся развитием толстокишечной непроходимости (Byrne M.F. et al.; 2002).

Указывается возможная роль НПВП в развитии сегментарного ишемического колита. У больных с дивертикулярной болезнью кишечника («дивертикулез толстой кишки») НПВП могут провоцировать возникновение осложнений – дивертикулита и перфорации дивертикулов из-за активации собственной кишечной микрофлоры. Вследствие приема НПВП возможно обострение воспалительных заболеваний кишечника – болезни Крона и неспецифического язвенного колита (Thiefin G., Beaugerie L., 2005). Это требует большей настороженности в назначении данных препаратов указанной категории пациентов.

Вопросы профилактики и лечения НПВП-ассоциированных поражений верхних отделов ЖКТ достаточно хорошо разработаны с точки зрения доказательной медицины, чего нельзя сказать в отношении НПВП-энтероколопатии. Также не верифицированы и факторы риска развития этой патологии. Очевидно, что лучшим способом лечения является полная отмена НПВП, однако это не всегда возможно (например, при РА). К сожалению, используемые для предотвращения и лечения НПВП-гастродуоденопатий ингибиторы протонной помпы и мизопростол в данном случае оказались малоэффективными (Maiden L.

et al., 2005). Для лечения НПВП-энтероколопатий предлагаются сульфосалазин, метронидазол (Fortun P.J., Hawkey C.J., 2005), рифаксимин (Lanas A., Scarpignato C., 2006). Достаточно эффективным, хотя и не предотвращающим повреждение кишечника полностью, оказалось применение коксибов (Laine L. et al., 2006).

Таким образом, необходимо обратить внимание практических врачей на следующие моменты.
  1. Прием НПВП может сопровождаться поражением не только верхних (пищевод, желудок, 12-перстная кишка), но и нижних отделов ЖКТ (энтеро- и колопатии). Риск последних выше при использовании неселективных НПВП. Кроме того, он повышается у пациентов с дивертикулярной болезнью кишечника и ВЗК.
  2. Частота НПВП-энтеро- и колопатий сопоставима с частотой НПВП-гастродуоденопатий, что требует соответствующей настороженности врача. Необходимо контролировать уровень Нв, сывороточного железа и альбумина. При снижении указанных показателей и отсутствии эндоскопически подтвержденного поражения верхних отделов ЖКТ следует предполагать (и по возможности верифицировать) НПВП-ассоциированное поражение кишечника.
  3. При подозрении на эту патологию желательна отмена НПВП (при невозможности – уменьшение дозы, сокращение курса лечения, замена неселективных НПВП на селективные – коксибы). Широко рекламируемые производителями кишечнорастворимые формы препаратов, способные уменьшить частоту НПВП-диспепсии, также не предотвращают развития НПВП-энтероколопатии (Davies N.M., 1999).
  4. Проблема лечения НПВП-энтероколопатии с позиций доказательной медицины на сегодняшний день, к сожалению, остается нерешенной. Возможно назначение метронидазола и сульфасалазина (рифаксимин в Украине не зарегистрирован).
Все это требует от практического врача тщательного мониторинга побочных эффектов НПВП, по образному выражению N.M. Davies, «от полости рта до ануса» («from mouth to anus»).


Medicus Amicus
 
 
 
 

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2020 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]