Ваш регион

Москва

Тройная антитромбоцитарная терапия и результаты первичной коронарной ангиопластики

Тройная антитромбоцитарная терапия на догоспитальном этапе улучшает результаты первичной коронарной ангиопластики. Данные испытания On-TIME 2

Антитромбоцитарная терапия является важной частью помощи больным инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST). Однако ее интенсивность и сроки начала окончательно не определены. В испытании Ongoing Tirofiban In Myocardial infarction Evaluation (On-TIME) 2 изучалась эффективность результатов первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), выполненного после назначения тройной антитромбоцитарной терапии на этапе скорой помощи или при переводе из госпиталя без возможности ангиопластики.

Методы и ход исследования.

On-TIME 2 – проспективное плацебо-контролируемое рандомизированное испытание, проведенное с июня 2006 г. по ноябрь 2007 г. в 24 центрах Голландии, Германии и Бельгии. В испытание включались пациенты в возрасте от 21 года до 85 лет с ИМПST при длительности симптомов от 30 минут до 24 часов.  Исключались больные с установленной почечной недостаточностью (уровень креатинина > 200 мкмоль/л или скорость клубочковой фильтрации < 30 мл/мин), резистентным к терапии кардиогенным шоком, сохраняющейся артериальной гипертензией (артериальное давление >180/110 мм рт. ст.), повышенным риском кровотечения, блокадой левой ножки пучка Гиса, предполагаемой продолжительностью жизни менее 1 года.

Участники рандомизировались на догоспитальное введение ингибитора рецепторов гликопротеина IIb/IIIa (ИГ IIb/IIIa) тирофибана (болюс – 25 мкг/кг с последующей инфузией со скоростью 0,15 мкг/кг/мин в течение 18 часов) или плацебо (болюс и инфузия) в дополнение к назначению аспирина (500 мг внутривенно),  нагрузочной дозы клопидогреля (600 мг внутрь) и внутривенного болюса (5000 МЕ) нефракционированного гепарина (НФГ). Перед ЧКВ дополнительная доза НФГ (2500 МЕ) использовалась только при активированном времени свертывания крови < 200 с.

Болюс тирофибана (25 мкг/кг) мог дополнительно назначаться во время и после ЧКВ по следующим показаниям: неполное восстановление коронарного кровотока (степень по TIMI 0–2), диссекция со снижением кровотока, эмболизация дистального русла, закупорка прилежащей боковой ветви, внезапная закупорка артерии вмешательства, клиническая нестабильность и сохраняющаяся ишемия миокарда. После перипроцедурного введения болюса тирофибана всем пациентам уже открыто назначалась инфузия препарата.
Первичная конечная точка эффективности – сумма смещения сегмента ST, измеренного через 20 мс после комплекса QRS во всех 12 отведениях электрокардиограммы (ЭКГ) через 1 час после ЧКВ. Оценивалась также степень восстановления сегмента ST к изолинии в сравнении с исходной ЭКГ, выраженная в процентах. Вторичной конечной точкой служила комбинация смерти, повторного ИМ, экстренной повторной реваскуляризации артерии вмешательства и частоты повторного болюса тирофибана в течение 30 суток. Конечными точками безопасности были частота кровотечений, гемотрансфузий, инсульта, тромбоцитопении и других серьезных побочных событий. 

Результаты.

Включено 984 участника (средний возраст – 62 года, мужчины – 76%): 491 – в группу тирофибана, 493 – в группу плацебо. Группы были сопоставимы по клинико-демографическим показателям, включая общее время ишемии (165 и 166 минут), время от начала симптомов до постановки диагноза (72 и 79 минут), локализацию поражения и тяжесть ИМ по Киллипу, сумму смещения сегмента ST (14,5 против 14,3 мм).

95% пациентов получили тирофибан или плацебо на догоспитальном этапе в машине скорой помощи с медианой времени 75 минут (межквартильный интервал [МКИ] – 44–147) после начала симптомов. У остальных 5% участников, получивших тирофибан/плацебо в центре без возможности ЧКВ, медиана времени от начала симптомов составила 120 минут (МКИ – 69–210).  Среднее время от начала введения препаратов изучения до начала коронарографии было 55 минут.

По прибытии в центр коронарной интервенции была зарегистрирована вторая ЭКГ (в среднем через 31 минуту после введения тирофибана/плацебо). Уже на этой ЭКГ сумма смещения сегмента ST оказалась меньше в группе тирофибана (10,9±9,2 мм против 12,1±9,4 мм в группе плацебо; р=0,028), также как и частота полного (>70% от исходного) восстановления смещения ST (20,7% против 15,4%; р=0,041). При коронарографии частота полной окклюзии инфаркт-связанной артерии (0 степень кровотока по TIMI) была также меньше в группе тирофибана (42% против 50% в контроле; р=0, 013), но частота полного восстановления кровотока (3 степень по TIMI) между группами не различалась (21,7% против 19,

5% в контроле).

Дополнительный болюс тирофибана во время ЧКВ был назначен у 20% больных в группе тирофибана против 29% в группе плацебо (р=0,002), поскольку кровоток 0–1 степени по TIMI и дистальная эмболизация чаще отмечались в контроле (6,2% против 10,3%; р=0,029).

Через 1 час после ЧКВ сумма смещения сегмента ST (первичная конечная точка) оказалась меньше в группе тирофибана, чем в контроле (3,6 мм против 4,8 мм соответственно; р=0,003), также как и частота резидуального смещения ST > 3 мм (38,1% против 45,1%; р=0,035). Полное восстановление сегмента ST к изолинии чаще отмечалось в группе тирофибана (60,0% против 65,6% в контроле; р=0,033).

За 30 суток наблюдения частота вторичной конечной точки была меньше при терапии тирофибаном, чем в контроле (26,0% против 32,9% соответственно; р=0,02). При этом отмечен тренд к снижению общей смертности в группе ИГ IIb/IIIa (2,3% против 4,0%; р=0,144). Частота больших кровотечений между группами достоверно не различалась (4,0% против 2,9% в контроле; р=0,363). 

Выводы.

У больных ИМПST рутинное догоспитальное введение ИГ IIb/IIIa в дополнение к аспирину и высокой нагрузочной дозе клопидогреля улучшает ЭКГ показатели реперфузии миокарда как до, так и после первичного ЧКВ. Более того, применение тирофибана сопровождалось лучшими клиническими и ангиографическими показателями при сопоставимой частоте больших кровотечений. С учетом предварительного открытого исследования (в остальном аналогичного дизайна),

включившего 414 пациентов, частота основных побочных сердечных событий оказалась ниже в группе тирофибана (5,8% против 8,6%; р=0,043), также как и смертность (2,2% против 4,1% в контроле; р=0,051), и снова без повышенного риска геморрагий (3,4% против 2,9% соответственно; р=0,581).

Таким образом, в проведенном испытании показан эффект дополнительной антитромбоцитарной терапии ИГ IIb/IIIa, назначенной перед ЧКВ. Поэтому, полагают исследователи, применение ИГ IIb/IIIa не должно ограничиваться только больными с осложнениями ЧКВ, даже после приема высокой дозы клопидогреля.

К особенностям испытания следует отнести относительно раннее назначение тройной антитромбоцитарной терапии после начала симптомов ИМ, контроль дозы НФГ по активированному времени свертывания, частым (70%) использованием гемостатического устройства (Angioseal, St Jude Medical, США) и ограничением применения низкомолекулярных гепаринов только при большом переднем ИМ.

Van‘t Hof A.W.J., ten Berg J., Heestermans T. et al. Prehospital initiation of tirofi ban in patients with ST-elevation myocardial infarction undergoing primary angioplasty (On-TIME 2): a multicentre, double-blind, randomised controlled trial. Lancet. August 16, 2008; 372: 537–46.

www.medicusamicus.com

 
 
 
 

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2020 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]