Ваш регион

Москва

Клиника, диагностика и хирургическое лечение поясничного стеноза

А. Ю. Смирнов
Клиника нервных болезней им. А. Я. Кожевникова Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова

Дается обзор литературы, посвященный поясничному стенозу. Представлена краткая история изучения проблемы стенозов позвоночного канала, современная классификация различных форм узкого позвоночного канала. Приведены данные о диагностических критериях и хирургическом лечении поясничного стеноза.

The author reviews literature on lumbar stenosis. Short history of the studies on spinal canal stenoses, current classification of various forms of narrow spinal canal, diagnostic criteria and surgical treatment of lumbar stenosis are described.

Стеноз позвоночного канала на поясничном уровне или поясничный стеноз (ПС) представляет собой любую форму сужения центрального позвоночного канала, либо корешкового канала или межпозвонкового отверстия (латеральные стенозы) [80]. В формировании ПС могут участвовать как врожденные, так и приобретенные факторы. Ограниченное число исследовательских работ не позволяет установить реальную частоту (заболеваемость) ПС 135, 40J. Среди больных, оперируемых по поводу вертеброгенных поясничных синдромов, пациенты с ПС в настоящее время составляют от 3 до 6% [2, 40].

Несмотря на то, что представления о клинических проявлениях, диагностике и лечении ПС сформировались в основном за последние десятилетия, первые сообщения об операциях при узком позвоночном канале появились еще в начале столетия. Впервые декомпрессивная ламинэктомия на поясничном уровне при явлениях поражения корешков конского хвоста была выполнена в 1900 г. [92], затем в 1911 г. [13]. Причиной развития неврологических нарушений считался анкилозирующий спондилоартрит, однако операционные находки включали утолщение дужек позвонков, увеличенные фасеточные суставы и гипертрофию желтой связки. М. Suinita (1910) впервые описал клиническую картину поражения корешков конского хвоста при ахондроплазии, объяснив симптоматику врожденной узостью позвоночного канала [98J. С. Elsberg (1913) и F. Kennedy с соавт. (1914) представили клинические наблюдения заболевания с невыясненной этиологией, сопровождавшегося типичными проявлениями нейрогенной перемежающейся хромоты, характерной для ПС [32, 60]. В дальнейшем представления о ПС практически не изменялись до середины столетия. С. Van Gelderen [105] описал пациента с симптоматикой поражения поясничных корешков, появляющейся при ходьбе и регрессирующей в покос, связав эти нарушения с гипертрофией желтой связки. Позднее В. Berginark [16] описал "преходящую спинальную клаудикацию" у двух пациентов, объясняя появление болей в ногах при ходьбе поражением спинальных корешков. Начиная с 1949 г. Н. Veibiest опубликовал большую серию работ, посвященных т. н. идиопатическому ПС, где провел анализ связи анатомических изменений позвоночного канала с характерной клиникой поражения корешков конского хвоста, определив ее как нейрогенную "перемежающуюся хромоту" ("claudicatio intermittens") или псевдоклаудикацию [107-116]. Широкое введение в практику, начиная с конца сороковых годов, миелографии позволило разработать критерии рентгеноконтрастной диагностики узкого позвоночного канала (74, 75]. Представления о латеральных стенозах или "недискогенных компрессионных радикулопатиях" стали складываться только в 70-е годы что можно связать с современными достижениями радиологии и разработкой метода компьютерной томографии [9, 11, 70]. Первое сообщение в отечественной литературе, посвященное ПС, опубликовали в 1974 г. Д. Р. Штульман и соавт. [6]. В 1975 г. Д. К. Богородинский и соавт. в монографии, посвященной пояснично-крестцовым радикулитам, обратили внимание на особенности болевого синдрома при сужении позвоночного канала [1]. За последние десятилетия проблема ПС получила широкое развитие, однако в отечественной литературе количество публикаций, посвященных этой проблеме, невелико [1-7].

Современные классификации определяют различные формы узкого позвоночного канала исходя из этиологического или анатомического принципа [40, 84, 85, 97]. Общепризнанным является выделение двух основных вариантов ПС – врожденного и приобретенного [87, 88, 104]. Предложенная I. Stephen [97] классификация детализирует это разделение на следующие виды:

врожденный – идиопатический и ахондропластический ПС;

приобретенный — дегенеративный, комбинированный, возникший вследствие спондилолистеза, ятрогенный, посттравматический, обусловленный другими причинами.

При ахондроплазии, наряду с множественными пороками развития и карликовостью, стенозированию обычно подвержен позвоночный канал на всем протяжении. Несмотря на определенный опыт оперативных вмешательств при данном варианте ПС, эти случаи относят к разряду раритетных [75]. При врожденном ПС характерными являются гипертрофия суставных отростков позвонков и уменьшение передне-заднего размера поясничного канала [75, 103, 111]. Существует общая тенденция к изменению формы позвоночного канала от L2 к L4 позвонкам. Вместо куполообразной формы на верхне-поясничном уровне в области L5 канал может приобретать форму трилистника. Выраженность этой тенденции (отмечается примерно у 15% населения) способствует развитию неврологических нарушений со стороны корешков конского хвоста [75, 83]. Имеются публикации, демонстрирующие участие генетических и неблагоприятных антенатальных факторов в формировании узкого позвоночного канала [81, 86, 106]. Следует отметить, что развитие клиники ПС в молодом возрасте и в особенности у детей крайне редки [40, 85]. Большинство больных с ПС – это лица старше 50 лет с дегенеративными изменениями поясничного отдела позвоночника (дегенеративный стеноз). Однако наиболее распространенной формой является комбинированный ПС с сочетанием врожденных и приобретенных изменений. В этих случаях идиопатический бессимптомный стеноз с возрастом усугубляется дегенеративными изменениями [40,

91]. Дегенеративные изменения межпозвонковых дисков и гипертрофия фасеточных суставов наиболее часто приводят к стенозированию поясничного канала [65, 97, 116], многие исследователи также обращают большое внимание на роль гипертрофии желтой связки [82, 90]. Следует отметить, что удельный вес врожденных особенностей позвоночного канала не всегда может быть определен однозначно, и многие авторы варианты комбинированного ПС расценивают как чисто дегенеративные [3, 4]. Спондилолистез, приводящий к ПС, может быть либо дегенеративным, либо ятрогенным. Ятрогенный стеноз возникает как осложнение хирургических вмешательств в отдаленном периоде (постламинэкционный стеноз) и связан с оссификацией эпидуральных рубцов, компенсаторной гипертрофией и кальцификацией задней продольной связки, усилением дегенеративных изменений в межпоз-вонковом диске после разрушения задних опорных структур [4, 44]. Среди редких причин развития приобретенного ПС можно отметить эпидуральный липоматоз, болезнь Педжета, псевдоподагру, неспецифические и специфические спондилиты, болезнь Шеермана-Мау [11, 15, 62-64, 77, 83].

Анатомическая классификация ПС, представленная во многих работах, различает стеноз центрального канала позвоночника (центральный ПС) и латеральные стенозы с компрессией спинального корешка на уровне латерального рецессуса (стеноз корешкового канала) и межпозвонкового отверстия (фораминальный стеноз). При центральном ПС компрессия корешков конского хвоста в дуральном мешке происходит за счет уменьшения размеров центрального канала позвоночника, что может быть вызвано как костными структурами, так и мягкими тканями. Передне-задний размер (сагиттальный диаметр) позвоночного канала на поясничном уровне в норме составляет 15-25 мм. поперечный – 26-30 мм. При сагиттальном диаметре от 10 до 15 мм могут возникать типические проявления ПС, однако чаще они проявляются при стенозировании менее 10 мм. Н. Verbiest предложил считать ПС относительным при сагиттальном диаметре до 12 мм и абсолютным при диаметре 10 мм и менее [110, 111]. Другой формой ПС с принципиально иной клинической картиной является стенозирование в области латерального рецессуса (между заднебоковой поверхностью тела позвонка и верхним суставным отростком) и межпозвонкового отверстия. Во многих научных публикациях до настоящего измени сохраняются. однако, терминологическая неопределенность о отношении определения понятия "латеральный стеноз" и различия о представлениях о происхождении и лечении данной патологии. В результате радикулярные синдромы описывают как "стеноз бокового рецессуса", "синдром бокового рецессуса", "стеноз фораминального канадца", "субартикулярный стеноз", "субпедикулярный стеноз", "фораминальный стеноз" и др. [21, 39, 64, 70, 84, 85 94, 104]. С учетом этого более адекватным представляется подразделение латеральных стенозов по анатомическому принципу, предложенное С. К. Lee и соавт. [70]. Классификация, основанная на хирургической анатомии этой области, определяет три варианта латеральных стенозов: "стеноз зоны входа", "стеноз средней зоны" и "стеноз зоны выхода корешка из межпозвонкового отверстия". В современной литературе применительно к латеральным ПС также существует общее их определение как группы "недискогенных компрессионных радикулопатий" [9].

"Зона входа" в межпозвонковое отверстие является латеральным рецессусом и причинами радикулярной компрессии здесь являются гипертрофия верхнего суставного отростка, врожденные особенности развития фасеточного сустава (форма, размеры, ориентация), остеофиты края тела позвонка. Порядковый номер позвонка, которому принадлежит верхний суставной отросток при данном варианте компрессии соответствует номеру ущемленного поясничного корешка. "Средняя зона" спереди ограничена задней поверхностью тела позвонка, сзади — межсуставной частью дужки позвонка, медиальные отделы этой зоны открыты в сторону центрального канала. Основными причинами стенозов в этой области являются остеофиты в месте прикрепления желтой связки, а также спондилолиз с гипертрофией суставной сумки фасеточного сустава. "Зону выхода" корешка спереди составляет нижележащий межпозвонковый диск, сзади – наружные отделы фасеточного сустава. Причинами компрессии в этой зоне служат гипертрофические изменения и сублюксация фасеточных суставов, остеофиты верхнего края межпозвонкового диска. В литературе также встречаются описания т. н. экстрафораминального ПС [46]. При этом варианте стенозирование корешка происходит в результате врожденной аномалии развития между поперечным отростком последнего поясничного позвонка и крылом подвздошной кости.

В патогенезе ПС существенную роль наряду с механической компрессией играет ишемия корешков конского хвоста. В генезе одного из основных симптомов центрального ПС – обострения симптоматики при движении – имеет значение возникающая при ходьбе сегментарная ротация, приводящая к еще большему сужению стенозированного канала, усилению венозного кровенаполнения. Часть крови поступает в венозную систему по артерио-венозным шунтам (в пораженных корешках отмечается более выраженное развитие артерио-венозных анастомозов, чем в интактных) [30, 53, 54]. Экспериментальные исследования показали, что у больных с ПС давление в эпидуральном пространстве превышает нормальные показатели, особенно в положении стоя и при ходьбе [99, 100]. Патоморфологические изменения включают утолщение арахноидальной оболочки, аксональную дегенерацию и демиелинизацию нервных волокон, сужение и уменьшение числа интрадуральных сосудов [88].

Более известна симптоматика центрального ПС. Цинические проявления возникают обычно в возрасте 50-60 лет. среди больных преобладают мужчины [40, 110, 117]. Наиболее типична нейрогенная (или каудогенная) перемежающаяся хромота. Этот термин используется для описания болей, онемения и слабости с ногах, возникающих только при ходьбе. Боли обычно двухсторонние, нечетко локализованные, часто носят характер дизестезий. Боли появляются либо в пояснице, распространяясь по мере продолжения ходьбы вниз по ногам, либо наоборот, возникают сначала в стопах, поднимаясь вверх. Для купирования каудогенной хромоты больному обычно требуется не только прекратить ходьбу, но и одновременно принять специфическую позу с легким сгибанием ног в тазобедренных и коленных суставах и наклоном туловища вперед.

Часто пациенты испытывают затруднения при необходимости стоять прямо (ортостатический или постуральный варианты "перемежающейся хромоты конского хвоста") [7, 36, 40]. Необходимо отметить, что в редких случаях каудогенная клаудикация может быть проявлением не ПС, а компрессии конского хвоста грыжей межпозвонкового диска [75]. Боли в поясничной области могут полностью отсутствовать. В части случаев при ПС возникают нарушения функции тазовых органов. Обычно это разной степени выраженности нарушения мочеиспускания, значительно реже описаны случаи. когда тазовые нарушения были единственным проявлением заболевания [57]. Течение заболевания примерно в 80% случаев медленно прогрессирующее [40, 97, 116, 117]. Дифференциальный диагноз центрального ПС следует проводить в первую очередь с перемежающейся хромотой, возникающей при поражении магистральных артерий ног, описанной Шарко в 1858 г. Сосудистая клаудикация характеризуется типичными болями в икрах (крайне редко в бедрах и ягодицах), снижением периферической пульсации, отсутствием неврологической симптоматики, трофическими нарушениями. Следует помнить о возможном сочетании двух видов клаудикации. Для дифференцирования вертеброгенного и ишемического происхождения клаудикации может быть использована и велосипедная проба [85]. Поскольку и состоянии флексии уменьшается выраженность небольших протрузий дисков и стенозирующего эффекта гипертрофированной желтой связки, кручение педалей велосипеда в этом положении при каудогенной хромоте в значительно меньшей степени провоцирует боли. Стеноз магистральных сосудов ног верифицируется данными УЗДГ. На ранних этапах изучения ПС для дифференциальной диагностики рекомендовалось проводить аортографию и миелографию. Сегодня аортография в этой ситуации никем не упоминается, ибо клинический синдром и МРТ надежно обеспечивают достоверность диагноза ПС. Изредка каудогенную хромоту могут имитировать венозная клаудикация, клаудикация при микседеме, глубокая артерио-венозная фистула, поражении суставов ног [85, 117].

 
 
 
 

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2021 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]