Ваш регион

Москва

Некоторые аспекты диагностики и лечения рака яичников

Профессор К.И. Жорданиа
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН


Злокачественные опухоли репродуктивной системы являются наиболее частыми в структуре онкологической заболеваемости женщин, и их суммарная доля превышает 35%. Рак яичников составляет 4–6% среди злокачественных опухолей у женщин и занимает седьмое место по частоте. По данным Международного агентства по изучению рака, ежегодно мире регистрируется более 165 тыс. новых случаев рака яичников и более 100 тыс. женщин умирают от злокачественных опухолей яичников [11]. Если удельный вес рака яичников в онкологической заболеваемости женщин во всех странах мира примерно одинаков, то частота заболеваемости на 100 тыс. женского населения значительно варьирует. В Европе, особенно в Северных странах и Великобритании, а также в Северной Америке, стандартизованные показатели заболеваемости наиболее высокие (12,5 и более на 100 тыс.).

В России ежегодно рак яичников выявляется более чем у 11 тыс. женщин (10,17 на 100 тыс.), занимая седьмое место в структуре общей онкологической заболеваемости (5%) и третье – среди гинекологических опухолей (после рака тела и шейки матки). За последние 10 лет в стране отмечен заметный прирост заболевания – на 8,5%. Удручает и выживаемость больных данной патологией. Только на первом году после установления диагноза мы теряем каждую третью пациентку. По сводным данным популяционных раковых регистров стран Европы, 1–летняя выживаемость больных раком яичников составляет 63%, 3–летняя – 41%, 5–летняя – 35%.

Основные причины низкой выживаемости больных злокачественными опухолями яичников кроются в бессимптомном течении заболевания на ранних стадиях, отсутствии полноценной диагностики, малоэффективном лечении, особенно при рецидивах заболевания. Необходимо подчеркнуть, что значительное число больных опухолями яичников изначально попадают в неспециализированные учреждения, где получают неадекватное лечение. Все это приводит к фатальному ухудшению результатов последующего лечения.

Сложность проблемы рака яичников заключается в особенностях этиологии и патогенеза опухолей этого органа, в уникальности самой природы яичника и его роли в жизнедеятельности женского организма. Многокомпонентное строение гонад, сочетание структур самых разных функциональных направлений обусловливают широчайший спектр гистологических форм новообразований этого органа. Если же принять во внимание еще и переходные формы, а также опухоли, в которых сочетаются два и более гистотипа, то количество вариантов новообразований яичников возрастет в геометрической прогрессии. Необычность опухолей яичников подтверждается случаями мультицентрического роста, когда первичные очаги опухоли обнаруживаются в забрюшинном пространстве, но при абсолютно не измененных яичниках [2].

Несмотря на многочисленные попытки выделения различных градаций по степени злокачественности, основное возражение против такого деления заключается в том, что оно условно. Это связано с тем, что в больших опухолях наряду с высокодифференцированными можно встретить умеренно и низкодифференцированные клетки, а это вызывает значительные затруднения при трактовке гистологической формы новообразования. Кроме того, дифференцировка может меняться при прогрессировании заболевания, а также под воздействием проводимой химиотерапии и быть абсолютно различной в первичной опухоли и ее метастазах. Подавляющее большинство больных (85%) страдают эпителиальными формами опухолей яичника. Поэтому в данной статье пойдет речь только о раке яичников. Остальные морфологические варианты новообразований яичников тема для отдельного обсуждения. Степень распространения, а соответственно, и стадия болезни устанавливается на основании данных клинического обследования, результатов оперативного вмешательства и гистологического изучения биоптатов, взятых во время операции с различных участков брюшной полости. Правильное определение стадии болезни позволяет выбрать оптимальную тактику и улучшить результаты лечения.

Необходимо отметить значительные трудности, возникающие при определении распространенности злокачественного процесса, особенно при т.н. ォраннихサ стадиях. Данные литературы свидетельствуют о том, что даже у больных III стадиями рака яичников, которые расцениваются клиницистами как ォранние стадииサ, при целенаправленном исследовании более чем в 30% наблюдений диагностируются метастазы в забрюшинные лимфоузлы различных локализаций. По данным большого кооперативного исследования, лапаротомия оказалась наиболее точным методом определения стадии рака яичников. При этом из 100 больных III стадиями рака яичников у 28% с предполагаемой первой стадией и у 43% с предполагаемой второй стадией заболевания были установлены более поздние стадии процесса. Исходя из этого, разработанные и неоднократно модифицированные классификации FIGO и TNM, вероятно, не полностью удовлетворяют онкологов, т.к. даже несмотря на многочисленные поправки, они остаются достаточно условными [6,7]. Реалистически подходя к пониманию данного вопроса, можно прийти к заключению, что, вероятно, существует по крайней мере две стадии при раке яичников истинно первая, при которой процесс ограничен яичником, и вторая, при которой процесс приобрел уже системный характер. Правда, клинически определить эту грань в настоящее время практически невозможно. Сложность пальпаторной и визуальной диагностики метастазов в забрюшинные лимфоузлы объясняется тем, что даже пораженные опухолью лимфоузлы бывают не увеличенными, плотноэластической консистенции, свободно или относительно смещаемыми. Кроме того, забрюшинно, только в парааортальной зоне насчитывается от 80 до 120 лимфоузлов и практически каждый из них может быть поражен метастазами [8,9,10]. Проявляется вышесказанное и клинически. Большинство исследователей отмечают достаточно высокий процент рецидивов от 23% у больных с т.н. ранними стадиями заболевания, которым операция была произведена в полном объеме. Кроме того, у больных злокачественными опухолями яичников в 30% наблюдений обнаруживается метастатическое поражение костного мозга. Необходимо подчеркнуть, что у больных с метастазами в костный мозг чаще (70%) возникали рецидивы заболевания по сравнению с больными, у которых поражения костного мозга выявлено не было (40%).

К сожалению, используемые в настоящее время немногочисленные прогностические параметры не дают в полной мере информации, по которой можно объективно судить о течении заболевания. Доказательством могут служить пациентки с пограничными опухолями яичников состоянием, при котором и морфологическая структура, и степень дифференцировки оптимальны с прогностической точки зрения, но рецидивы и метастазы при этой патологии хорошо известны. Высокая дифференцировка опухоли абсолютно не исключает плохой прогноз течения заболевания, с учетом выраженного полиморфизма опухолей яичников. Метод проточной цитометрии, считающийся сегодня наиболее объективным, также может дать абсолютно разные результаты при исследовании тканей из различных полюсов одного и того же новообразования.

Диагностика рака яичников

Ранняя диагностика рака яичников трудна, т.к. до сих пор не существует специфических диагностических тестов, позволяющих выявить опухоль на начальных этапах ее развития. Прогрессирование рака яичников происходит преимущественно за счет диссеминации по брюшине. Этим объясняется малосимптомное течение заболевания на ранних стадиях, поэтому у 80% пациенток болезнь диагностируется в поздних стадиях, когда уже имеется поражение брюшины за пределами малого таза с вовлечением органов брюшной полости, асцит, а также гематогенные метастазы в печени, легких, костях, опухолевый плеврит.

При обнаружении объемного образования в области малого таза необходимо исключить часто встречающиеся заболевания – дивертикулиты, внегонадную беременность, кисты яичника, миому матки и эндометриоз. Следует помнить, что некоторые злокачественные новообразования, такие как рак желудочно–кишечного тракта или молочной железы, могут метастазировать в яичники. Исключить наличие первичной опухоли в желудке, толсткой кишке или молочной железе позволяют гастроскопия, колоноскопия и маммография. Рентгенография грудной клетки является обязательным компонентом обследования при подозрении на опухоль яичников, т.к. позволяет диагностировать возможное метастазирование в легкие и плеврит.

Все эти исследования дают основание с большей или меньшей долей вероятности заподозрить опухоль яичников. Однако только гистологическая верификация диагноза может дать точный и окончательный ответ. У некоторых больных с наличием асцита о характере заболевания можно судить по данным цитологического исследования асцитической жидкости. Иногда для постановки диагноза требуется выполнение лапароскопии или лапаротомии и получение материала для гистологического исследования.

Одним из наиболее интересных и перспективных направлений в диагностике злокачественных опухолей является определение опухолевых маркеров. Изучение этих веществ представляет большой интерес не только с практической, но и с теоретической точки зрения. Проводимые в этом направлении исследования позволяют глубже понять этиологию и патогенез злокачественного роста, изучить многие процессы, происходящие в организме.

Несмотря на кажущееся обилие опухолевых маркеров, единственно надежным тестом при раке яичников, причем в основном при серозной его форме, является определение СА125: его повышение отмечено у 88,

8% первичных больных. Однако следует особо подчеркнуть, что при исследовании сывороток крови больных с I стадией заболевания содержание маркера практически не отличается от такового в контроле. При II, III и IV стадиях заболевания уровни СА125 повышаются и могут использоваться для мониторинга заболевания.

Наблюдаемое повышение уровней СА125 при рецидивах заболевания свидетельствует о необходимости мониторинга всех больных, находящихся в ремиссии, т.к. лишь у 1 из 10 больных результат исследования бывает ложноотрицательным. Более того, даже если при первичном обследовании у нелеченных больных показатели СА125 не превышали норму, то в процессе ремиссии анализ на содержание маркеров в крови необходим в связи с возможным вторичным повышением маркеров при рецидиве. Последнее еще раз подтверждает потенциальные возможности клеток рака яичников к изменениям, которые проявляются морфологически и на биохимическом уровне.

В этом плане безусловно перспективным является определение СА125 в период ремиссии и при рецидиве заболевания. Повышение уровня маркера от нуля (либо от базального уровня ) до 35 ед/мл, т.е. в пределах нормы, может быть доклиническим проявлением рецидива. Анализ данных показал, что у всех пациенток с уровнем СА125 менее 1/2 ДК (ДК дискриминационная концентрация маркера, равная 35 ед/мл) и ежемесячным приростом менее 20% от предыдущего значения маркера рецидива в ближайшие 6 месяцев не наблюдалось. Если прирост превышал 20%, рецидив был диагностирован через 46 мес. У пациенток со значением СА125 от 1/2 до 1 ДК и приростом свыше 20% в месяц рецидив регистрировался в ближайшие 24 мес. Если значение маркера превышало ДК, а его прирост был свыше 20%, то рецидив можно было обнаружить спустя 13 мес.Очевидно, что использование СА125 позволяет не только диагностировать наличие рецидива с достаточно высокой точностью, но и с большей вероятностью прогнозировать его развитие. Чувствительность СА125 при рецидиве заболевания составляет 97%. При полной ремиссии в отсутствие опухоли уровень СА125 должен быть близким к нулю [3].

Повышение уровня маркера на фоне ремиссии должно стать основанием для комплексного углубленного обследования больной с целью выявления рецидива заболевания, своевременное лечение которого могло бы значительно повысить эффективность терапии.

Достоинством ультразвукового метода в диагностике опухолей яичников является его высокая информативность (чувствительность, специфичность и точность достигают 8090%), простота, быстрота, безвредность, безболезненность, возможность объективного документирования и многократного проведения. Ультразвуковое исследование малого таза стало рутинным методом обследования при подозрении на опухоль яичника. Для более углубленной диагностики при наличии опухолей яичников в настоящее время применяются такие высокоинформативные методы, как компьютерная и магнитнорезонансная томография.

Открытие опухолеассоциированных антигенов, а вслед за ними моноклональных антител (МАТ) сделало возможным применение этих белков для диагностики и лечения онкологических заболеваний. Первые же попытки использования меченых радионуклидом МАТ вселили надежду, что в онкологии появился новый высокочувствительный и весьма перспективный диагностический метод, способный при его усовершенствовании вытеснить практически все остальные диагностические мероприятия, т.к. при его применении возможно определить степень распространения процесса и даже гистологическую форму опухоли.

В перспективе принцип метода радиоиммуновизуализации может быть применен и в терапии рака яичников, т.к. конъюгированный с моноклональным антителом практически любой терапевтический агент будет доставлен к месту синтеза антигена, т.е. непосредственно в ткани злокачественного образования.

Бурное развитие биологических наук в последнее десятилетие и особенно интенсивные исследования в экспериментальнотеоретической онкологии позволили добиться значительных успехов в познании генетических факторов, причастных к возникновению неоплазий у человека. В настоящее время уже нет сомнений в том, что в основе злокачественных новообразований (в том числе и рака яичников) лежат повреждения генетического аппарата в герминальной (половой) и соматической клетках, делающие эти клетки чувствительными к воздействию внешнесредовых канцерогенных факторов, способных запустить процесс малигнизации. В зависимости от того, в какой клетке произошла первоначальная мутация половой или соматической, рак может быть наследственным или спорадическим [1].

В последнее время решение вопросов этиологии, патогенеза и ранней диагностики во многом связывают с медикогенетическими исследованиями, направленными на изучение роли наследственной предрасположенности к развитию рака яичников, их генетической геторогенности и выявление среди родственников лиц с потенциально высоким риском заболеть этой формой рака.

Все это подтверждает необходимость дальнейшего изучения генетических основ рака яичников, что позволит реально подойти к ранней диагностике, патогенетически обоснованной профилактике и лечению этого заболевания.

В семьях больных раком яичников аналогичная форма рака встречается в 46 раз чаще, чем в популяции. В этих семьях также наблюдалось 4х кратное повышение частоты рака молочной железы, по сравнению с общей популяцией. Риск заболеть раком яичников для родственниц первой степени родства в таких семьях в 910 раз превышал максимальное значение накопленного общепопуляционного риска.

Анализ рака яичников, основанный на использовании такого подхода, позволил рассматривать это заболевание как мультифакториальное. Вклад генетических факторов в развитие рака яичников составил 54%, соответственно вклад внешнесредовых 46%, что, с одной стороны, соответствует представлениям о сложном взаимодействии наследственных и внешнесредовых факторов в развитии заболевания, с другой говорит о генетической гетерогенности этого заболевания.

Фундаментальными работами, посвященными выявлению наследственных форм рака яичников и генетической гетерогенности, явились работы Lynch H., в которых он констатировал, что примерно 18% онкологических больных в семейном анамнезе имеют родственников, пораженных раком разных анатомических локализаций и особенно органов женской репродуктивной системы. Клиникогенеалогический анализ тысяч родословных больных с опухолями органов женской репродуктивной системы позволил этим авторам разработать критерии, которые могут использоваться для идентификации наследственных форм этих заболеваний. К ним относятся: 1) наличие 2х и более родственниц 1й степени родства (матьдочь, сестрасестра), пораженных раком яичников и/или молочной железы, и/или эндометрия; 2) пропорция пораженных от общего числа членов семьи (женщин) в возрасте 35 лет и старше составляет 3350%; 3) наличие в семье лиц, заболевших раком в возрасте 2049 лет (по нашим данным, средний возраст пораженных 43,0+2,3 года; 4) наличие в семье лиц с двусторонним поражением раком яичников и первично множественными опухолями разных анатомических локализаций, включая рак органов репродуктивной системы. Каждый из этих критериев является показанием для обязательного направления семьи в профильную генетическую консультацию.

Первый уровень этиологической и генетической гетерогенности рака яичников был установлен в зависимости от характера накопления рака яичников и других опухолей в семьях, что позволило классифицировать это заболевание в 3 группы: 1) семьи с накоплением только рака яичников (органоспецифический) 2) семьи с накоплением рака яичников, ассоциированного с другими опухолями органов женской репродуктивной системы (рак молочной железы, эндометрия); 3) семьи, где рак яичников является компонентом синдрома семейного рака (синдром Линча II). Особый интерес представляют семьи с накоплением разных опухолей женской репродуктивной системы. Генетический анализ таких родословных показал высокую генетическую обусловленность семейного накопления рака яичников и рака молочной железы. Эта особенность выражалась в наличии высокого коэффициента генетической корреляции между раком яичников и раком молочной железы (r = 0,72, т.е. 72% общих генов, формирующих предрасположенность к этим двум разным формам опухолей). Есть основания думать, что в основе этих ассоциаций лежат общие генетические факторы подверженности или тесное сцепление генов, ответственных за развитие этих патологий.

Одним из значительных достижений в области изучения наследственных форм рака яичников и рака молочной железы явилось открытие генов BRCA1 и BRCA2. Ген BRCA1 был картирован на длинном плече 17 хромосомы и было показано мутация этого гена происходит в герминальных клетках, что приводит к развитию наследственных форм рака яичников и молочной железы. При спорадических опухолях яичников обнаружены высокий процент мутаций генов р53 (от 29 до 79%), повышенная экспрессия рецептора эпидермального фактора роста (917%), экспрессия генов Her 2/neu (1632%) и активация гена Kiras. Таким образом, наследственно обусловленные формы рака яичниковрака молочной железы) привлекают особое внимание онкологов с точки зрения формирования групп риска из числа родственников с целью ранней диагностики у них предопухолевой и опухолевой патологии. Только по нашим данным с помощью метода генетического мониторинга практически здоровых женщин из 386 семей группы риска выявлено 220 (26,6%) женщин с предопухолевой патологией и 61 (7%) больная со злокачественными заболеваниями. Необходимо отметить, что все диагностированные злокачественные опухоли были ранних стадий, что существенно повлияло на выживаемость пациенток.

Лечение рака яичников

Как известно, основные роли в терапии рака яичников принадлежат трем методам лечения: хирургическому, лекарственному и лучевому.

Оперативному вмешательству в настоящее время придается первостепенное значение,

как самостоятельному методу и как важнейшему этапу в комплексе лечебных мероприятий. Практически при всех опухолях яичников должна производиться срединная лапаротомия. Только этот разрез позволяет произвести тщательную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, способствует морфологической верификации диагноза, определению степени дифференцировки и плоидности опухоли и, что самое главное, позволяет удалить опухолевую ткань целиком или частично.

При злокачественных опухолях яичников операцией выбора считается экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника. В некоторых клиниках призывают дополнительно производить аппендэктомию, спленэктомию, резекцию пораженных отделов кишки, а также забрюшинную лимфаденэктомию. Теоретически тотальная забрюшинная лимфаденэктомия должна приводить к лучшим результатам лечения, однако те немногочисленные авторы, которые имеют достаточный опыт в проведении подобных операций, отмечают практически одинаковую выживаемость больных, перенесших стандартную операцию, и больных с лимфаденэктомией.

Касаясь вопроса лечебной тактики при так называемых ранних стадиях заболевания, необходимо подчеркнуть, что даже начальные формы заболевания являются большой проблемой для онкологов. В настоящее время и, вероятно, в обозримом будущем, лечение должно начинаться только с операции, потому что только после лапаротомии можно получить максимальную информацию о картине заболевания. При этом хирурги должны стремиться к максимальному объему с учетом частоты рецидивов и метастазов.

Конечно же, реалистически подходя к вопросу лечебной тактики при ранних стадиях заболевания, приходится признать, что не все больные оперируются радикально. В ряде случаев, явно рискуя, хирурги вынуждены идти навстречу пожеланиям молодых женщин, которые, по тем или иным мотивам, не соглашаются на радикальное оперативное лечение. В подобных случаях необходим строгий индивидуальный подход. Органосохраняющие операции возможны, но лишь при самом тщательном морфологическом исследовании контралатерального яичника, придатков, брюшины, большого сальника, с определением степени дифференцировки, пролиферативного потенциала и других биологических параметров опухоли.

При высокодифференцированных опухолях I A,B стадий обычно выполняется экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника, биопсия брюшины (не менее 10 образцов), особенно из области малого таза и поддиафрагмальной поверхности, смывы из брюшной полости. В случае подтверждения IА стадии серозного, высокодифференцированного рака у женщин, желающих сохранить детородную функцию, может быть произведена односторонняя аднексэктомия, биопсия контрлатерального яичника, резекция большого сальника, ревизия забрюшинных лимфоузлов. Щадящий объем операции накладывает на хирурга большую ответственность, т.к. достаточно велико число диагностических ошибок на всех этапах наблюдения за больной. В связи с этим пациентка постоянно должна находиться под строгим контролем (УЗТ, СА125). Дополнительное лечение адъювантная химиотерапия в большинстве клиник мира обычно не проводится, хотя, по нашим данным проводимое послеоперационное лекарственное лечение, даже в монорежиме, повышало 5летнюю выживаемость на 7%. При остальных гистологических формах рака яичников I А,В стадий предпочтительнее проведение радикальной операции. По сводным данным, 5летняя выживаемость при I стадии мезонефроидного рака составляет 69%, при серозном 85%, при муцинозном 83%, при эндометриоидном 78%, а при недифференцированной форме 55%. Поэтому данному контингенту больных, после произведенной радикальной операции рекомендуется адъювантная монохимиотерапия мелфаланом, цисплатином или комбинациями САР, СР не менее 6 курсов.

Всем больным с умеренно и низкодифференцированными опухолями I A,B,C, а также со II A,B,C стадиями показана операция экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника с последующей полихимиотерапией комбинациями СР, САР не менее 6 курсов.

Значительно больше проблем возникает перед клиницистами при лечении больных с распространенными стадиями заболевания. В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений необходимость при первичном лечении этих больных применения комбинированных или комплексных лечебных мероприятий. В то же время отдельные стороны и детали комбинированного лечения продолжают носить противоречивый характер в связи с большим количеством мнений различных исследователей, касающихся тактики, схем химиотерапии, этапности, длительности лечения и т.д.

Последовательность лечебных воздействий при IIIIV стадиях рака яичников имеет крайне важное значение, и уже давно стало очевидным, что вариант операция + химиотерапия значительно улучшает выживаемость пациенток при сравнении с теми, кому на первом этапе было проведено лекарственное лечение. Данное утверждение можно обосновать и чисто теоретически:

 
 
 
 

Комментарии

Марина  2010.09.23 00:31

Исцеление онкобольных нетрадиционным методом без магии, колдовства, медицины, трав, таблеток, химии. Бесплатно. Только для верующих любой конфессии. Есть ВЕРА? Пиши. Марина [email protected]

Смотреть все комментарии - 1

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2021 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]