Ваш регион

Москва

Болезнь мелких бронхов с позиций патолога

Андрей Львович Черняев
Профессор, зам. директора по научной работе НИИ пульмонологии МЗ РФ, Москва

В последние годы в научных и клинических исследованиях большое внимание уделяется обструктивным заболеваниям легких, в частности болезни мелких бронхов (БМБ). Однако на морфологическом уровне БМБ – гетерогенная группа заболеваний, объединяемых термином “бронхиолит” [4, 5, 17]. Целью настоящей статьи является описание классификации, этиологии, патогенеза и клиники бронхиолитов.

Этиология и патогенез

Известно, что респираторные вирусы, бактерии, ряд токсических веществ имеют тропность к реснитчатым клеткам и клеткам Клара [13, 14, 18]. Считают, что в этиологии бронхиолитов основная роль принадлежит вирусной инфекции. Вирусы, повреждая клетки эпителия в поздней фазе воспаления, вызывают клеточную пролиферацию и лимфоидную инфильтрацию. Для бактериальной инфекции характерно развитие экссудативного воспаления с преобладанием нейтрофилов. Высокие концентрации токсических газов вызывают гибель (некроз) эпителиальных и спазм мышечных клеток [18]. Эндогенные токсические вещества вначале повреждают эндотелиальные клетки, вызывая интерстициальный отек за счет увеличения проницаемости сосудов стенки бронхиол, а в последующем за счет гипоксии происходит повреждение эпителия и возникают интерстициальная пневмония и бронхиолит [17].

В развитии бронхиолита, особенно у молодых лиц, большая роль принадлежит курению. Имеются сообщения о том, что в развитии некоторых видов бронхиолита играют роль аллергены, грибковая инфекция, туберкулез, аутоиммунные реакции (при трансплантации легких), профессиональные факторы. Возможная этиология отдельных вариантов бронхиолитов приведена в таблице.

Этиология и гистологические формы бронхиолитов

Клинические проявления бронхиолитов

Постановка диагноза базируется на анамнезе, клинической картине, функции внешнего дыхания, анализе газового состава артериальной крови; также анализируется цитограмма бронхоальвеолярного смыва (БАС) для исключения другой патологии.

Наиболее надежным методом диагностики является гистологическое исследование ткани легких (предпочтительно проводить открытую биопсию легкого) [1, 11].

В клинике бронхиолита преобладает прогрессирующая одышка. Сначала одышка появляется только при физической нагрузке, а в последующем она быстро нарастает, становясь постоянной. Второй основной симптом при этой патологии – непродуктивный кашель. На ранних этапах болезни могут также отмечаться сухие свистящие хрипы в нижних отделах

легких, затем появляется “писк” на вдохе. Клиническая картина часто носит “застывший” характер. Иногда болезнь развивается как бы скачкообразно – периоды ухудшения состояния чередуются со стабилизацией симптомов [7].

Рентгенологически легкие могут выглядеть неизмененными, иногда видна гипервоздушность, может встречаться слабо выраженная очагово_сетчатая диссеминация. Изменения при рентгенологическом исследовании легких обнаруживаются в 50% наблюдений [24].

Компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) позволяет выявить изменения в легких в 90% случаев. При развитии перибронхиального воспаления и склероза, эндобронхиолярного разрастания грануляционной ткани стенки бронхиол утолщаются и могут быть видны при КТВР.

К прямым признакам бронхиолита относят или мелкие разветвленные затемнения, или центролобулярные узелки. Однако такие признаки можно обнаружить лишь в 10–20% случаев [15]. Наиболее часто встречающиеся непрямые признаки – бронхоэктазы и мозаичное снижение прозрачности на выдохе, при этом неизмененные бронхиолы более плотные, а пораженные участки – более прозрачные. Иногда есть признаки “псевдоматового стекла”, отсутствует уменьшение легочных объемов во время выдоха. При бронхиолитах отсутствуют признаки дезорганизации и деструкции ткани легких, буллезная эмфизема, при пробах с бронходилататорами “воздушная ловушка” не исчезает.

При исследовании функции внешнего дыхания обнаруживают обструктивный тип нарушений: уплощение кривой “поток–объем”, снижение скоростных потоковых показателей, повышение статических легочных объемов. Обструкция носит необратимый характер. При посттрансплантационном бронхиолите иногда имеют место умеренные признаки рестрикции, связанные с послеоперационными изменениями грудной клетки. При анализе газового состава крови выявляют гипоксемию и гипокапнию.

В литературе приводятся противоречивые данные о содержании оксида азота (NO) в выдыхаемом воздухе. Так, Lok S. et al. [12] не обнаружили изменений концентрации NO при бронхиолите, тогда как Verleden G.M. et al. [21] отмечали увеличение концентрации NO почти в 2,5 раза.

Классификация бронхиолитов

В настоящее время существует множество класcификаций бронхиолитов. В клинической классификации выделяют экссудативный и констриктивный бронхиолиты, а также первичные (самостоятельные) и вторичные (синдромные) бронхиолиты. К первичным относят констриктивный бронхиолит молодых женщин, идиопатический облитерирующий бронхиолит, бронхиальную астму, хронический обструктивный бронхит. Кроме того, выделяют бронхиолиты активные и неактивные.

Продолжаются дискуссии по поводу того, является ли бронхиолит самостоятельной нозологической единицей или синдромным понятием.

С морфологической точки зрения среди бронхиолитов выделяются:

1) острый бронхиолит;

2) хронический бронхиолит;

3) хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в сочетании с бронхиолитом;

4) другие формы бронхиолита.

Внутри каждого из этих вариантов бронхиолита существует своя морфологическая классификация, на чем следует остановиться более подробно.

Острый клеточный бронхиолит

Для этого типа бронхиолита характерна нейтрофильная и/или лимфоидная инфильтрация в эпителии и стенке бронхиолы, обозначаемая как пан- и мезобронхит [2, 3]. В просветах бронхиол обнаруживают лейкоциты и клеточный детрит. Внутри этой группы бронхиолитов выделяют:

а) острый эозинофильный (или астматический) бронхиолит (ОЭБ);

б) псевдомембранозный/некротический бронхиолит (ПМБ/НБ);

в) гранулематозный бронхиолит (ГБ).

ОЭБ характеризуется наличием в просвете эозинофилов, секрета, десквамированного эпителия; имеет место оголение базальной мембраны с инфильтрацией стенки бронхиол эозинофилами, тучными и плазматическими клетками, лимфоцитами (рисунок). В мышечной оболочке наблюдается гиперплазия или атрофия лейомиоцитов.

ПМБ/НБ. В основе этого вида бронхиолита лежит некроз эпителия с поражением и без поражения базальной мембраны. В клеточном инфильтрате преобладают лейкоциты или лимфоциты либо их смесь (рисунок, б). Лимфоциты, как правило, преобладают при вирусной инфекции. При гриппе, парагриппе, герпетической инфекции возникает истинный псевдомембранозный фибрин, который в сочетании с детритом покрывает поверхность бронхиол. Кроме того, фибрин скапливается под базальной мембраной вокруг капилляров.

ПМБ в последующем трансформируется в хронический облитерирующий бронхит с закрытием просветов бронхиол. Кроме того, ПМБ развивается при вдыхании высоких концентраций SO2, NO2, O3 [6, 22]. Такой же тип бронхиолита возникает при синдроме Мендельсона (аспирации). При повреждении базальной мембраны бронхиол возможно развитие облитерирующего бронхиолита с организующейся пневмонией.

ГБ – развитие туберкулезных и саркоидных гранулем в стенке бронхиол с захватом эпителия и формированием стеноза просвета на разных уровнях (рисунок, в).

Варианты бронхиолитов.

Хронический бронхиолит

При хроническом бронхиолите (ХБЛ) преобладает лимфоплазмо клеточная инфильтрация, гиперплазия бокаловидных клеток и лейомиоцитов стенки [20]. При варианте концентрического ХБЛ происходит замещение лейомиоцитов фиброзной тканью, узловое утолщение нервных стволов, фиброз (гиалиноз) базальной мембраны. При сочетании с бронхиолоэктазами могут появляться эозинофилы.

Хронический бронхиолит в сочетании с ХОБЛ (ХБЛ–ХОБЛ)

По нашему мнению, бронхиолит является основой ХОБЛ, поэтому не следует говорить о сочетании хронического бронхиолита и ХОБЛ. Морфологически при ХОБЛ, помимо бронхиолита, часто выявляют бронхиолоэктазы и центролобулярную эмфизему.

Специфические бронхиолиты:

  • Облитерирующий бронхиолит (ОБ).
  • ОБ с организующейся пневмонией (ОБОП).
  • Констриктивный бронхиолит (КБ).
  • Респираторный бронхиолит (РБ).
  • РБ в сочетании с диффузными паренхиматозными заболеваниями легких (РБ–ДПЗЛ).
  • Фолликулярный бронхиолит (ФБ).
  • Диффузный панбронхиолит (ДПБ).
  • ОБ возникает из острого, если некротический процесс захватывает всю стенку бронхиолы или имеются очаги некроза стенки,

    т.е. возникает из панили мезобронхита [2, 17]. Организация таких фокальных некрозов приводит к врастанию в просвет фиброзной ткани в виде полипов (рисунок, г). При этом в составе таких полипов имеются макрофаги (часто “пигментированные”), лимфоциты, фибробласты и миофибробласты.

    ОБОП. Этиология этого вида бронхиолита приведена в таблице. С точки зрения патолога, процесс начинается с терминальных бронхиол, впоследствии переходит на респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы и мешочки. Повреждение альвеол происходит в последнюю очередь, процесс никогда не начинается с межальвеолярных перегородок. Такой вариант бронхиолита характеризуется врастанием грануляционной ткани в бронхиолы и альвеолы.

    КБ, синоним – фиброзирующий бронхиолит [8]. Начало такого бронхиолита связано с миксоидной дегенерацией матрикса белков стенки бронхиолы с инфильтрацией ее эозинофилами, гистиоцитами, макрофагами и небольшим числом лимфоцитов, некрозом эпителия с последующим фиброзом подслизистого слоя, приводящим к концентрическому сужению просвета бронхиол.

    РБ. Считается, что РБ развивается у молодых курильщиков (не старше 35 лет) [16]. Морфологической основой РБ является врастающая в респираторные бронхиолы грануляционная ткань при отсутствии некроза эпителия и стенки (рисунок, д). Во врастающей в просвет грануляционной ткани накапливаются “пигментированные” альвеолярные макрофаги.

    РБ–ДПЗЛ. Этот вид бронхиолита также преобладает у молодых курильщиков и довольно часто сочетается с макрофагальной пневмонией. В последнее десятилетие частота его высока. Считают, что РБ является ранней стадией РБ–ДПЗЛ. Морфологическая картина такого бронхиолита мало отличается от предыдущего варианта, но, в отличие от РБ, всегда имеют место признаки фиброзирующего альвеолита с преобладанием либо бронхиолита, либо альвеолита.

    ФБ довольно часто развивается у детей [10] и характеризуется гиперплазией лимфоидной ткани в стенках бронхиол и хрящевых бронхов вплоть до образования лимфоидных фолликулов (см. рисунок, в). Лимфоидная инфильтрация стенок бронхиол является основной причиной развития обструкции. По мнению S.A. Yousem et al. [23], ФБ может являться составной частью других бронхиолитов.

    ДПБ – заболевание жителей Тихоокеанского региона, характеризующееся развитием иммунной реакции, связанной с человеческим лейкоцитарным антигеном HLA-BW-54 или другими HLA-генами, представленными в 6-й хромосоме [9, 19]. Бактериальная инфекция, как правило, имеет место у всех пациентов с таким бронхиолитом. При ДПБ неравномерно поражаются оба легких. Гистологически стенки бронхиол инфильтрированы лимфоцитами, плазматическими клетками, моноцитами/макрофагами.

    Заключение

    Схожесть этиологии многих вариантов хронического бронхиолита и других форм в какой_то степени затрудняет их морфологическую диагностику. По нашему мнению, в настоящее время, скорее,

    следует говорить не об отдельных вариантах бронхиолитов, а о преимущественном типе того или иного бронхиолита изза совпадения или сочетания гистологических изменений бронхиол. По нашему мнению, бронхиолит – это синдром, присущий многим нозологическим формам при патологии легких и при внелегочных заболеваниях. Все более ясным становится тот факт, что бронхиолит – это во многом ятрогенная и экологически обусловленная патология, появившаяся в последние 20–30 лет ушедшего столетия. В других случаях бронхиолит является отражением различных иммунодефицитных состояний. При постановке диагноза бронхиолита необходимо равноправное участие клиницистов, специалистов по исследованию функции внешнего дыхания, микробиологов, рентгенологов и патологоанатомов. Перспективы изучения бронхиолитов связаны с уточнением спектра нозологических форм, разработкой методических подходов к рентгенологической визуализации процесса, изучением патофизиологии бронхиолита и выяснением роли бронхиолитов при профессиональных заболеваниях.

    Cписок литературы

    1. Авдеева О.Е. и др. // Хронические обструктивные болезни легких / Под ред. Чучалина А.Г. М., 1998. С. 462.

    2. Есипова И.К. Легкое в патологии. Новосибирск, 1975. 310 с.

    3. Есипова И.К., Алексеевских Ю.Г. // Арх. патологии. 1994. № 4. С. 6.

    4. Черняев А.Л., Самсонова М.В. // Хронические обструктивные болезни легких / Под ред. Чучалина А.Г. М., 1998. С. 381.

    5. Черняев А.Л., Чучалин А.Г. // Пульмонология. 2002. № 2. С.6.

    6. Adamson I.Y. et al. // Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. 1999. V. 20. P. 1067.

    7. Burke C.M. et al. // Chest. 1984. V. 86. P. 824.

    8. Colby T.V. // Am. J. Clin. Pathol. 1998. V. 109. P. 101.

    9. Iwata M. et al. Diseases of the Bronchioles / Ed. by Epler G.R. N.Y., 1994. Р. 153.

    10. Kinane T.B. et al. Diseases of the Bronchioles / Ed. by Epler G.R. N.Y., 1994. P. 409.

    11. King T.E.Y. // Lung. 1989. V. 167. P. 69.

    12. Lok S.S. et al. // Eur. Respir. J. 1997. V. 10. Suppl. 25. A. 0246.

    13. McDonough K.A., Kress Y. // Infect. Immun. 1995. V. 63. P. 4802.

    14. Mistchenko A.S. et al. // J. Med. Virol. 1998. V. 54. P. 233.

    15. Muller N., Muller R. // Radiology. 1995. V. 196. P. 3.

    16. Niewhner D. et al. // N. Engl. J. Med. 1974. V. 291. P. 755.

    17. Popper H.H. // Virchows Arch. 2000. V. 437. P. 471.

    18. Popper H.H. et al. // Virchows Arch. 1986. V. 409. P. 105.

    19. Sugiyama Y. et al. // Am. Rev. Respir. Dis. 1990. V. 141. P. 1459.

    20. Thurlbeck W.M. // Chest. 1990. V. 97. Suppl. 2. P. 6.

    21. Verleden G.M. et al. // Eur. Respir. J. 1997. V. 10. Suppl. 25. A. 0245.

    22. Wang B. et al. // Int. J. Occup. Environ. Health. 1999. V. 5. P. 14.

    23. Yousem S.A. et al. // Hum. Pathol. 1985. V. 16. P. 700.

    24. Zompatory M. et al. // Monalldy Arch. Chest Dis. 1997. V. 52. P. 242.

     
     
     
     

    Ваш комментарий

     
     
    Задать вопрос
    Самое популярное

    Когда и как потерять девственность

    Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

    Всё о температуре тела

    Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

    10 способов сбросить 5 кг

    Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

    О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
    Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
    © 2000-2020 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]