Ваш регион

Москва

Лечение и профилактика острого послеоперационного панкреатита

В.А. Липатов ( http://drli.h1.ru )
Курский государственный медицинский университет. Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии, заведующий кафедрой академик РАЕН и МАИ, д.м.н., профессор А.Д. Мясников

Среди методов профилактики и лечения острого послеоперационного панкреатита большое значение отводится медикаментозным средствам. Широкое распространение получили ингибиторы протеаз, эффективность которых, по мнению многих авторов противоречива и зависит от пути и частоты введения, а также от концентрации в области поджелудочной железы (А.А. Шалимов, 1970; В.С. Савельев и соавт., 1984; В.И. Филин и соавт., 1990; В.Г. Владимиров и соавт., 1986). Создать значительную концентрацию препарата можно путем внутривенного или внутриартериального введения больших доз препарата, что технически сложно и экономически невыгодно (В.Г. Владимиров и соавт.,1986).

Применение хирургами однократного обкалывания железы раствором новокаина с ингибиторами ферментов, малоэффективно, так как не создает в ткани железы длительной терапевтической концентрации препарата (Г.Н. Акджигитов, 1979). Представляют интерес исследования А.А. Мирингофа (1999) по применению буферных растворов с целью инактивации панкреатических ферментов для лечения острого панкреатита.

Поиск способов введения препаратов в область поджелудочной железы длительно поддерживающих терапевтическую концентрацию в органе является важной хирургической проблемой.

Многочисленные экспериментальные и клинические исследования, посвящённые вопросам хирургии поджелудочной железы указывают на большой интерес к данной проблеме и свидетельствуют о том, что разработка щадящих оперативных вмешательств на этом органе далека до полного завершения.

Патогенез развития острого послеоперационного панкреатита.

Благодаря усовершенствованию оперативной техники, появлению эффективных препаратов для заместительной терапии значительно расширились показания к хирургическим вмешательствам на поджелудочной железе. Вместе с тем возросло число послеоперационных панкреатитов, которые развиваются у 1,9-20,1% оперированных пациентов (Н.Н. Кузнецов, 1980; А.И. Киселёв, 1980; А.Н. Зенонос, 1983; С.А. Шалимов и соавт. 1990; Ю.Г Бойко и соавт. 1992;). Основной причиной послеоперационных осложнений многие авторы (М.В. Данилов и соавт., 1982; В.С. Савельев, В.А. Кубышкин, 1988; В.Е. Волков и Е.С. Катанов, 1990; С.А. Шалимов и соавт., 1990;) видят в травматизации органа во время хирургических манипуляций. Вследствие этого возникает ишемия ткани, стаз и гипертензия протоковой системы, истечение и действие панкреатического сока на раневую поверхность (В.В. Виноградов и соавт., 1978; Б.С. Брискин и соавт., 1986; С.А. Шалимов и соавт., 1990; В.И. Филин и соавт.,1990). Еще исследования Л.В. Соболева (1900) и И.П. Павлова (1901) показали, что секрет поджелудочной железы становится активным при травме, воспалении, расстройстве местного кровообращения и способен переваривать не только ткань самой железы, но и окружающие ткани. Некротизированные ткани обладают ферментативной активностью, вовлекают в процесс здоровые участки тканей (Г.С. Решетов, 1971).

В соответствии с общепризнанной в настоящее время ферментативной теорией, любое повреждающее действие этиологического фактора на поджелудочную железу вызывает образование гипотетического фермента цитокиназы (Г.Н. Акжигитов, 1974). Данный фермент активирует трипсин, который вызывает аутокаталитическую реакцию. Решающее значение в процессе аутоактивации ферментов придают нарушению равновесия в системе трипсин-ингибитор трипсина, сопровождающемуся дефицитом последнего [Frey E. et al., 1953]. Патологическое действие трипсина заключается не только в непосредственном аутодигестивном эффекте, сколько в воздействии на кровеносные сосуды. Трипсин повышает проницаемость сосудов, переваривая их стенки, вследствие чего развивается отёк, кровоизлияния и тромбы (Г.Н. Маждраков, 1961). Кроме того, из разрушенных панкреатоцитов выделяется липаза, которая посредством фосфолипазы-А проникает в клетку и гидролизует внутриклеточные триглицериды с образованием жирных кислот (В.С. Савельев; В.М. Буянов; Ю.В. Огнев, 1983). Следовательно, истечение панкреатического секрета из повреждённых ацинарных клеток и протоков в паренхиму железы и брюшной полости является одной из причин послеоперационных осложнений.

Методы лечения острого панкреатита.

Оперативные пособия.

Общепризнанно, что методом выбора при лечении отёчной формы панкреатита является консервативная терапия (В.С. Савельев, В.В. Виноградов, Н.Е. Лебедев, А.А. Шалимов). Вместе с тем при прогрессировании процесса и невозможности купировать консервативными методами, а также при развитии таких грозных осложнений, как перитонит, панкреонекроз, кровотечение из аррозированных сосудов, панкреатические свищи объектом хирургических манипуляций становится сама поджелудочная железа. Одной из радикальных операцией при поражении органа является её резекция. Первую резекцию произвёл в 1894 году Korte, удалив часть некротизированной железы, больная умерла через некоторое время от перитонита. В дальнейшем радикальные операции на поджелудочной железе производили в исключительных случаях.

В 1960 году В.И. Серга разработал экспериментально субтотальную резекцию и выполнил её у трёх больных, двое из которых выздоровели. В 60-е годы, когда казалось, что антиферментные препараты разрешили проблему лечения острого панкреатита, интерес к радикальным операциям на поджелудочной железе резко упал. В настоящее время стало ясно, что антиферментные препараты не являются панацеей и могут применяться только в составе комплексной терапии. Поэтому разработка радикальных вмешательств на органе несомненно является актуальной проблемой современной панкреатологии.

В литературе до сих пор нет единого мнения относительно показаний к операциям, сроков и объёмов оперативного вмешательства. Высокая летальность при оперативном лечении - 30-50% и более (Л.В. Авдей и соавт.; Г.Н. Акжигитов; Rives), заставляет многих авторов сдержанно относится к резекциям поджелудочной железы. Так В.И. Филин приводит в качестве весомых аргументов против радикальных вмешательств нижеследующие.

1. Трудности определения распространённости некроза.

2. Большую частоту тотального некроза (у 77,5% больных), при которых требуется тотальная панкреатэктомия или панкреатодуоденальная резекция, которая практически неосуществима ввиду тяжести общего состояния пациента.

3. Возможности компенсации функции железы и выздоровления. Исходя из выше описанного важной проблемой при резекции поджелудочной железы был и остаётся выбор уровня резекции, способы обработки культи и ушивания панкреатического протока.

Анатомо-экспериментальные исследования (И.И. Болдак, 1969; В.Ф. Парфентьевой и соавт., 1972; В.А. Григорьев, 1977) показали, что объём удаляемой части поджелудочной железы обусловлен в первую очередь характером патологического процесса и его распространенностью, тем не менее, следует учитывать архитектонику внутриорганного кровеносного русла. Авторы утверждают, что резекция железы должна проводится только с учётом межрегиональных границ кровоснабжения.

В противном случае возникают краевые некрозы, развиваются дистрофические и атрофические изменения в секреторных отделах железы.

В литературе большое внимание уделяется способам обработки культи поджелудочной железы. Одним из первых был предложен лигатурный метод. Достоинства метода: быстрота и простота обработки, нет необходимости в перевязке панкреатического протока (Кравченко, 1962; В.И. Серга, 1960; А.А. Шалимов, 1956; Королёв, 1972). Основными недостатками метода являются сдавление мелких кровеносных сосудов в зоне перевязки, абсцессы, панкреонекрозы, несостоятельность культи (Мамедов, 1968; Дубинкин, 1972; Скобелкин, 1981).

Ю.А. Мамедов предложил метод двойной лигатуры, при котором сначала культя перевязывается лигатурой, затем концы культи проводятся через сальник и культя повторно перевязывается над ним. По данным А.А. Шалимова (1956) герметичность после перевязки одной лигатурой сохраняется 5 дней, далее обычно появляется панкреатический свищ. Многие авторы (Дубинкин, 1971; Нестеров, 1972; Мамедов, 1968;) отмечают наличие тромбозов сосудов, кровоизлияния и очаги некрозов в области культи поджелудочной железы, обработанной лигатурным методом.

В.Е. Волков и Е.С. Катанов предложили метод обработки культи несколькими последовательно наложенными лигатурами. Суть метода состоит в том, что после гидравлической препаровки 0,25% раствором новокаина по междольковым промежуткам, рассекают капсулу железы и отделяют ткани тупым путём по намеченному промежутку. При этом, по свидетельству авторов, удаётся углубиться в толщу органа на 5-10 мм без рассечения ткани. Затем москитом проделывают сквозные каналы, через которые проводятся лигатуры, и ткань последовательно перевязывается и пересекается. Лигированные участки ткани с целью дезактивации панкреатических ферментов обрабатывают 96% спиртом и церигелем, укрывают сальником. Метод позволяет лигировать почти все протоки, при этом явления панкреонекроза выражены в значительно меньшей степени, чем при применении одной лигатуры. Кроме того, дополнительное укрытие культи плёнкой каучука и сальником способствуют более надёжной герметизации и отграничению её от свободной брюшной полости за счёт образования спаек.

С целью надёжной герметизации культи поджелудочной железы, а также для обеспечения надёжного гемостаза в литературе предложены различные виды ручного шва. Р.В. Кравченко (1956), Е.И. Захаров (1957) предлагали ушивать культю непрерывным швом. Применялись различные виды узловых швов (А.В. Беличенко,1955; Н.М. Амосов, 1958; В.В. Виноградов, 1959; И. Литтман, 1970).

С.С. Нестеров (1967) применял при обработке культи поджелудочной железы механический шов. Как показали его исследования, воспалительная реакция вокруг танталовых скобок минимальная. Однако само по себе применение механического сшивающего аппарата является чрезвычайно травматичной манипуляцией.

Определённое внимание привлекает к себе исследование И.Ф. Крутиковой (1969,1971) в котором предлагается техника межсегментарной резекции хвоста и тела поджелудочной железы. Метод заключается в расширении межсегментарных промежутков гидравлической препаровкой и отделению по ним уходящей части органа с изолированной перевязкой и рассечением межсегментарных арок и главного протока. По мнению автора, разработанная методика является наименее травматичной.

Особое место принадлежит разработанному А.И. Бежиным (1984) методу анатомической междольковой резекции поджелудочной железы,

с помощью операционного микроскопа и микрохирургической техники. Суть метода состоит в том, что после предварительной гидравлической препаровки 0,25% раствором новокаина, на уровне выбранной междольковой бороздки по одноимённым промежуткам остро и тупо отделяли дольки до их ножек, которые перевязывали нитью толщиной 6/0. При этом целостность соединительнотканной капсулы долек полностью сохранялась. Проток, артерии и вены перевязывались изолированно, не нарушая при этом кровоснабжения долек железы.

Несомненно, что данный метод обладает рядом преимуществ перед вышеописанными так как отвечает анатомо-топографическим, физиологическим и патогенетическим требованиям хирургии данного органа, способствует развитию минимальных патоморфологических изменений в зоне операции, что предупреждает развитие осложнений. Однако нам представлется необходимым её совершенствование. Это касается также и поиска препаратов для гидропрепароки, методики профилактики возможного развития послеоперационного панкреатита.

Консервативное лечение.

Вопросы лечения острого панкреатита широко обсуждались на XXVIII Всесоюзном съезде хирургов (1965), где была принята резолюция, рекомендовавшая разумное сочетание консервативного и оперативного методов лечения. В Сан - Ремо (1971) на I Международном конгрессе хирургов-гастроэнтерологов выявились три тактики в лечении острого панкреатита: строго консервативная, активно-выжидательная и активно-хирургическая.

По мнению В.И. Соколова и К.А. Цыбырнэ (1978), в первую очередь при лечении больных острым панкреатитом необходимо принять экстренные меры для ликвидации шока, если таковой развился. При борьбе с шоком необходимо прежде всего быстро устранить болевой синдром. Одновременно рекомендуется производить адекватную инфузионную терапию.

Целесообразно начинать лечение острого панкреатита с назначения капельного вливания жидкости внутривенно. Прямой контакт с венозным руслом позволяет по показаниям капельно ввести больному и спазмолитики, и анальгетики, и раствор новокаина, и гидрокортизон.

В.В. Виноградовым, Р.А. Маркояном, В.П. Бурлаченко (1966), рекомендуется метод желудочной гипотермии, который можно рассматривать как дополнительный в общем комплексе лечебных мероприятий при остром панкреатите.

Острый панкреатит характеризуется резким возрастанием гистамина и гистаминиподобных веществ, вызывающих нарушение кровообращения и усиливающих патологические изменения в поджелудочной железе. В связи с этим оправдано назначение димедрола, пипольфена или супрастина. Антигистаминные препараты обладают, помимо всего прочего, обезболивающим действием (В.И.Соколова и К.А.Цыбырнэ, 1978).

А.Н. Кудрин рекомендует введение литического "коктейля", который обладает обезболивающим, седативным, спазмолитическим действием и снижает возбудимость дыхательного центра. Пропись А.Н. Кукуджанова целесообразно применять в модификации Г.Н. Акжигикова (1974):

Промедол 2% - 1,0

Витамин С 5% - 5,0

Атропин 0,1% - 1,0

Раствор хлористого натрия 0,85% - 500,0

Пипольфен 2,5% - 2,0

Раствор новокаина 0,25% - 200

Эуфиллин 2,4% - 10,0

Полиглюкин - 400,0

Наряду с нейтрализацией специфическими ингибиторами (трасилолом и его аналогами) циркулирующих в крови ферментов проводится дезинтоксикация организма выведением токсических веществ (подобно лечению острых отравлений методом форсированного диуреза).

Принцип метода основан на том факте, что трипсин, калликреин и компоненты кининовой системы проходят через почечный барьер и хорошо выводятся почками. Методику форсированного диуреза при остром панкреатите разрабатывал Г.Н. Акжигитов (1974). Она состоит в следующем: проводится предварительная водная нагрузка 3% расвором бикарбоната натрия (500 мл) и расвором Рингера-Лока (500-1000 мл). Затем 15% расвор манитола в количестве 1 г на 1 кг массы, вводится струйно или быстро капельно - до 200 капель в минуту. К манитолу для усиленения диуретического действия добавляли 20 мл 2,4% расвора эуфиллина. Третьим этапом вводили следующий состав электролитов: на 1000 мл 5% глюкозы 20 мл 10% расвора хлористого натрия и 300 мл 1% расвора хлористого кальция. Четвертым этапом было обязательное введение белковых препаратов до 1000-1500 мл (плазма, альбумин, аминопептиды и др.). Форсированный диурез дает у ряда больных обнадеживающие результаты.

Для предупреждения возможного развития гнойного процесса в поджелудочной железе, а также в случаях одновременного вовлечения в процесс желчного пузыря с первых же дней заболевания рекомендуется вводить антибиотики. Обычно принято вводить внутримышечно препараты группы пенициллина в сочетании со стрептомицином (В.И. Соколова и К.А. Цыбырнэ, 1978). Можно также применять ауромицин, тетрациклин, левомицетин, биомицин, внутримышечно сигмомицин и другие антибиотики. Некоторые авторы рекомендуют вводить их через тонкий зонд непосредственно в двенадцатиперстную кишку. Г.Н. Аджигитов (1974) показал, что при остром панкреатите наиболее эффективны канамицин и гликициклин. По данным автора, наиболее высокая концентрация антибиотиков обнаруживается после введения стрептомицина, средняя - после канамицина, эритромицина и наиболее низкая концентрация наблюдается после введения гликоциклина.

Следуя выводам, основанным на ферментной теории возникновения острого панкреатита, о нарушении равновесия в системе трипсин-ингибитор трипсина и повреждающем аутолитическом действии ферментов поджелудочной железы, одной из основных задач консервативного лечения острого панкреатита является ингибирование трипсина для предотвращения развития деструктивного процесса. При лечении острого панкреатита применяются различные антиферменты - препараты трасилол, цалол, контрикал и другие.

Трасилол способен ингибировать трипсин, химотрипсин, каллекриин, наиболее эффективное действие он оказывает при раннем применении, неэффективен при тяжелых формах острого панкреатита. Применение трасилола не должно ограничивать показания к хирургическому вмешательству (Стручков, Сидорина, 1963). А.А. Сыновец и соавт. (1970) изучали в эксперименте механизм действия трасилола и трипсина, меченных радиоактивным йодом (J131), и пришли к выводу, что трасилол (цалол, контрикал) способствует выведению трипсина из организма в ранних стадиях и не влияет на его выведение в поздних стадиях заболевания. Контрикал обладает более мощным антиферментным действием, чем трасилол (в 1 мл контрикала содержится 1000 антитрипсиновых единиц).

В последние годы большое число исследователей указывают на ограничение возможности применения антиферментных препаратов и считают, что они существенно не влияют на результаты лечения и развития патологического процесса в поджелудочной железе при геморрагических и некротических формах острого панкреатита. В связи с этим предлагается использовать антиферментные препараты в качестве вспомоготательных средств для снятия ферментной токсемии. В то же время имеются сообщения при лечении острого панкреатита ингибиторами протеаз (Гостищев В.К., 1971, 1975; Семенов А.С. и др., 1972; Шанин С.С. и др., 1980).

 
 
 
 

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2020 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]