Ваш регион

Москва

Аутосомно Рецессивная Поликистозная Болезнь Почек: сопоставление радиологической и анатомической картины

Gael J. Lonergan, Lt Col, USAF MC, Roy R. Rice, LCDR, USN MC and Eric S. Suarez, CDR, USN MC
Перевод с английского: врач Меглей С.В., [email protected] , Бендерский роддом, Приднестровье, Молдова.

Общая характеристика.

Аутосомно Рецессивная Поликистозная Болезнь Почек это наследственное, но фенотипически разнообразное нарушение, характеризуемое как различной степени необструктивная эктазия собирательных почечных канальцев, расширение желчных протоков печени, а также пороки развития и фиброз печени и почек. В почке расширенные собирательные канальцы и фиброз (в тяжёлых случаях) может значительно нарушить функцию почек и вызывать гипертензию и почечную недостаточность. Визуализация обычно выявляет большие почки сохранённой формы, с повышенной эхогенностью на УЗИ и полосатую нефрограмму при контрастировании. В печени перипортальный фиброз сопровождает мальформированные и расширенные печёночные ходы; это может быть причиной гипертензии. Печень может быть нормальной или иметь расширенные желчные ходы, однако если развивается портальная гипертензия, то присутствуют и спленомегалия и варикоз. Степень вовлечения печени в процесс обратно пропорциональна степени вовлечения почек: у детей с сильным поражением почек меньше поражена печень и наоборот. В настоящее время лечение состоит из поддерживающего лечения и контроля гипертензии. Заместительная терапия при почечной недостаточности (диализ или пересадка почек) и контроль портальной гипертензии (пересадка печени) могут быть необходимы.

Введение

Поликистозная Болезнь Почек включает разнообразные состояния. В целом она делится на генетические болезни (Аутосомно Доминантная Поликистозная Болезнь Почек, Аутосомно Рецессивная Поликистозная Болезнь Почек, медуллярная кистозная болезнь), обструктивные кистозные состояния ( мультикистозная дисплазия и кистозная дисплазия ), и кисты, ассоциированные с системными заболеваниями ( тубулярный склероз и болезнь вон Хиппель - Линдау ). Эти состояния сильно различаются по природе почечных кист (истинные кисты или тубулярная эктазия части нефрона или собирательных канальцев). Возраст пациента при манифестации, степень почечной дисфункции, локализация и вид кист также разнятся значительно.

Из всех почечных кистозных болезней АРПКБП является самой частой наследственной болезнью, с манифестацией в младенчестве и детстве, и она раньше других попадает в поле зрения врача. Частота АРПКБП разнится от одного на 6,000 до одного на 55,000 рождений (1,2). Zerres и др. (3), анализируя множество статей, оценивает частоту её как один на 20,000 рождений, а частоту гетерозиготных носителей как один к 70.

АРПКБП впервые описана как особая форма поликистоза почек в 1902 и гистологически описан в 1947 (4). АРПКБП классифицирована в 1964 в публикациях Осатанонда и Поттера (5,6) как первый тип Поликистоза почек. У пациентов с АРПКБП родители не имели признаков болезни, но во многих семьях аналогичное состояние случалось у более, чем одного ребёнка. Не выявлено превалирования по полу. Таким образом удалось узнать, что болезнь относится к аутосомно-рецессивным наследуемым состояниям.

АРПКБП – это болезнь с пороком и эктазией канальцев. В почках нарушение начинается как необструктивная эктазия собирательных канальцев (6,7). Канальцы расширены и удлинены, с вовлечением 10% - 90% из них, обычно процесс двухсторонний и симметричный (7). Когда вовлечено большое количество канальцев, тогда почки обычно увеличены. Фиброз возникает в почечной паренхиме и, когда количество эктазированных канальцев и фиброзов становится значительным, наступает почечная недостаточность (8). Возникает гипертензия, снижение концентрационной способности и почечная недостаточность, требующая диализ или пересадку почек (9,10). Терминальная стадия болезней почек наступает у 800 детей в год в США, и АРПКБП составляет 5% из этих случаев (11).

У пациентов с АРПКБП в процесс вовлечена также и печень, которая состоит из ненормальных желчных ходов и портальных трактов. Желчные ходы ненормально сформированны и расширены, часто их много. Портальные тракты расширены и фиброзированны (12,13). Этот признак относится к врождённому фиброзу печени (ВФП) и всегда присутствует при АРПКБП. Тем не менее ВФП был также описан в синдроме Мекеля – Грубера, при атрезии вагины, тубарном склерозе, нефронофтизисе и, реже, Аутосомно Доминантной Поликистозной Болезни Почек (13 – 15). Поэтому, хотя ВФП возникает неизбежно у всех пациентов с АРПКБП, сам по себе он не является диагностическим признаком этого заболевания. Наиболее трагичным результатом ВФП является портальная гипертензия, хотя её причинный механизм до конца не ясен (14). Тяжёлая портальная гипертензия со спленомегалией, варикозом и гастроэзофагальным кровотечением, могут потребовать склеротерапии варикоза, порто-системного шунтирования или пересадки печени (10).

Два постоянных признака АРПКБП – вовлечение почек (с тубулярной эктазией и фиброзом) и печени (с ВФП). Хотя степень поражения органов сильно варьирует. В общем, степень поражения почек обратно пропорционально степени поражения печени у одного и того же пациента. Дети с тяжёлым поражением почек часто имеют лёгкое поражение печени, и наоборот. Поэтому проявления АРПКБП значительно отличаются в каждом случае. Чтобы помочь радиологам лучше понять АРПКБП, мы обсудим разнообразные клинические, гистопатологические, радиологические и прогностические особенности этого заболевания, как почечные так и гепатобилиарные признаки.

Почки при АРПКБП

Клинические особенности

Вовлечение почек при АРПКБП встречается намного чаще, чем наличие признаков поражения печени, и этот факт отражён в названии болезни (7,16,17). Собирательные канальцы расширены и удлинены, одновременно паренхима фиброзирована, и всё это проявляется гладким увеличением почки и губкоподобной структурой паренхимы (6,17). Когда большинство канальцев поражено, почечная функция обычно нарушена, наступает азотемия и снижение способности концентрации мочи (18,19). Функция может быть нарушена из-за уплотнения почечной ткани (нефронов и сосудов) расширенными канальцами и интерстициальным фиброзом. Степень почечной недостаточности пропорциональна количеству пораженных собирательных канальцев (9). Пораженными могут быть от 10% до 90% собирательных канальцев. Чем выше процент ненормальных канальцев, тем тяжелее почечная недостаточность и раньше клинические проявления (7,17,19).

Давно замечено, что проявления АРПКБП значительно отличаются, даже в одной семье. В 1971 году Blythe и Ockenden (7) опубликовали труд, который явился поворотным пунктом в классификации АРПКБП. Они разделили болезнь на 4 разные группы – перинатальную, неонатальную, инфантильную, ювенильную – основываясь на возрасте проявления, размерах почек, клиническом проявлении и количестве расширенных собирательных канальцев. Наиболее тяжёлые проявления случаются в перинатальной группе. У этих пациентов заболевание распознаётся ближе к дате родов и характеризуется огромными почками и тяжелым поражением лёгких и почек. Примерно 90% канальцев расширены и все младенцы умерли в течение первой недели жизни. Заболевание в неонатальной (второй) группе протекало немного мягче и в процесс вовлекаются около 60% канальцев. Заболевание у этих младенцев проявилось на первом месяце жизни и почти все умерли от почечной недостаточности в течение первого года жизни. Инфантильная форма АРПКБП (третья группа) характеризовалась вовлечением 25% канальцев, проявлением болезни к 3 – 6 месяцам жизни и развитием и почечной недостаточности и портальной гипертензии. Ювенильная форма (четвертая группа) характеризовалась минимальным вовлечением почек (около 10% канальцев поражено),

лёгкие почечные нарушения, и у пациентов с ювенильной АРПКБП болезнь проявлялась портальной гипертензией между 6 месяцами и 5 годами жизни. Такое разделение пациентов на группы отражает обратно пропорциональное отношение поражения почек и печени при АРПКБП. Сегодня АРПКБП рассматривается как комбинация болезни почек и печени, и классификация Blythe и Ockenden используется редко.

Из предварительного описания проявлений болезни очевидно, что тяжёлое поражение почек превалирует у очень маленьких плодов и может быть диагностировано in utero (3.20.21). Тяжелое нарушение функции почек у больного плода ведёт к снижению способности образования мочи и к маловодию. Развивается гипоплазия лёгких, и большинство младенцев умирают от лёгочной недостаточности вскоре после родов (16,19). Хотя эти младенцы имеют также и почечную недостаточность, она не является непосредственной и ближайшей причиной смерти, и может корригироваться пересадкой почки или диализом (7,17,19). Сильно увеличенные почки (которые могут быть в 10-20 раз больше возрастной нормы) в дальнейшем сдавливают внутриутробно развивающиеся лёгкие плода и усиливают гипоплазию лёгких (17,19), вызванную маловодием. Маловодие считается также причиной созвездия клинических находок, известных как Поттеровское лицо: низкопосаженные и плоские уши, короткий и низкий носик, глубокие глазные щели и микрогнатия. При очень сильной деформации встречается также «стопа рокера» (рис.1.a.b.c).

Рисунок 1a. Поттеровское лицо при АРПКБП.  Фронтальная фотография младенца демонстрирует низкий носик, низкопосаженные и плоские уши и глубокие глазные щели.

Рисунок 1b.   Поттеровское лицо при АРПКБП.  Боковая фотография другого младенца показывает микрогнатию и низкопосаженные уши.

Рисунок 1c.  УЗИ плода демонстрирует варусную деформацию стопы (стрелка), сравнимую со «стопой рокера». 

 
При более мягком поражении почек, степень почечной недостаточности менее тяжелая. Количество околоплодных вод почти нормальное и почки в меньшей степени увеличены; следовательно для неё нетипична тяжелая перинатальная дыхательная недостаточность. Эти младенцы на первом году жизни выглядят немного старше своего возраста из-за почечной недостаточности и гипертензии. К тому же, пациенты с очень малым поражением почек (до 10% вовлечённых канальцев) могут не иметь почечной недостаточности. У этих пациентов, прогрессирующий фиброз печени ведёт к развитию портальной гипертензии. Болезнь у них в первые несколько лет жизни проявляется спленомегалией и варикозом (7,16). Считается, что пациенты с лёгкой формой поражения почек при АРПКБП живут долше, и дают возможность дожить до неизбежной прогрессии фиброза печени. Поражение почек не прогрессирует так неуклонно, как поражение печени. Поражение почек может долго оставаться лёгким (16,22,23).

Значительное разнообразие в проявлении этой наследственной болезни приводило к спекуляциям о том, что много разных генов влияют на фенотип при АРПКБП. Недавно выяснено, что ген, ответственный за АРПКБП связан с хромосомой 6p21 (короткое плечо хромосомы 6), и сам ген вот-вот будет идентифицирован. Эта информация использовалась для точного скрининга беременностей высокого риска начиная уже с 13 недель (при помощи образцов хориона и сравнения их с ДНК у пораженного хориона) (24-26).

Патогенез Вовлечения Почек при АРПКБП

Все почечные кисты развиваются из фокально пролиферировавшего эпителия где-либо на протяжении нефрона; при АРПКБП это первично случается в собирательных канальцах (рис.2). Симметричная и опоясывающая пролиферация эпителия приводит к удлинению почечных канальцев и неравномерному расширению собирательных трубочек (9).

Ненормальный эпителий приводит к изменению функции почки. Поскольку нормальный эпителий изначально резорбирующий (т.е. он резорбирует жидкость из протоков и транспортирует её сквозь эпителий в почечный интерстиций), становясь патологическим, пролиферативный эпителий парадоксально становится секреторным. Секретированная в канальцы жидкость богата факторами роста, которые стимулируют дальнейшую пролиферацию эпителия (27-29). Исследования на животных с АРПКБП показали, что блокирование рецепторов роста в эпителии и ферментов роста в эпителии приводят к уменьшению формирования кист и расширения канальцев (28). Эти находки дают надежду на отыскание способов терапевтического воздействия на клеточном уровне.

Рисунок 2.   Расширение собирательных канальцев при АРПКБП. На диаграмме представлены и нормальные и ненормальные собирательные канальцы. В левой половине диаграммы (A) изображен нормальный нефрон, впадающий в нормальный (нерасширенный) собирательный каналец. В правой половине диаграммы (B) изображён нормальный нефрон, впадающий в расширенный собирательный каналец при АРПКБП.

Гистологические и Патанатомические Особенности.
При гистологическом исследовании, почки при АРПКБП представлены большим количеством расширенных и удлинённых канальцев, радиально ориентированных по отношению к почечному синусу (рисунок 3) (6,8). Микроскопическое исследование и иммунофлюоресцентное исследование с помощью меченного (пероксидазой масла арахиса - Arachis hypogaea) лецитина, демонстрирует, что эти кисты и пространства являются расширенными канальцами. Изучение микросрезов и электронная микроскопия показывают, что обструкция не является главной причиной расширения; “кисты” на самом деле представлены дилатацией и гиперплазией собирательных канальцев. Построение нефронов не нарушено и количество клубочков тоже в норме. На срезах ткани плотность клубочков кажется сниженной из-за увеличения расстояния между ними, которое вызвано расширенными канальцами, а также отёком и фиброзом стромы (8,30,31).

Рисунок 3.  Гистологические особенности почек при АРПКБП.  Малосильная микрография (увеличение Х 20; окраска гематоксилин-эозин) образца почки, вовлечённой в АРПКБП показывает радиально ориентированные, расширенные собирательные канальцы (*), примыкающие к почечной капсуле (чёрные стрелки). Нормальные клубочки распределены среди расширенных собирательных канальцев (белые стрелки).

На аутопсии почки симметрично увеличены и сохранили почечную форму. Обследование поверхности капсул выявляет повсюду множественные, мелкие кисты. На срезе эти кистозные структуры могут быть узнаны как подкапсульные расширения радиально ориентированных цилиндрических или фузиформных расширений. Удлинённые и расширенные собирательные канальцы простираются от мозгового слоя до коры, делая кортикомедуллярную дифференциацию трудной, если даже невозможной (рис 4) (6,8).

Рисунок 4. Фотография двустворчатого разреза почек, вовлечённых в АРПКБП, показывает множественные расширенные собирательные канальцы, радиально ориентированные от центра почки к её поверхности. Кортико-медуллярная дифференциация стёрта.  

Радиологическая Характеристика.
Радиологические признаки АРПКБП варьируют, также как и вовлечённость почек в процесс. Всё нижеописанное больше касается визуализации почек у новорожденных и младенцев с заболеванием почек средней тяжести и лёгкой печёночной вовлечённостью и визуализации почек у более старших детей с лёгким вовлечением почек, но значительным фиброзом печени.

У новорожденных и младенцев с поражением почек средней тяжести почки гладкие и увеличенные из-за множества расширенных собирательных канальцев.

Степень увеличения прямо пропорциональна количеству расширенных канальцев. Раздутый живот виден радиологически и наполненные газом петли кишечника часто стиснуты к середине (рис 5). При тяжёлом поражении почек плод может родиться с гипоплазией лёгких и маленькой грудной клеткой. Пневмоторакс обычен при рождении у таких младенцев и требует искусственной вентиляции лёгких (рис 6).

Рисунок 5a.  Нефромегалия у новорожденного с АРПКБП. Фронтальная грудная и абдоминальная рентгенограмма показывает двусторонние массы, которые смещают наполненные газом петли кишечника к центру (стрелки).

Рисунок 5b.   Нефромегалия у новорожденного с АРПКБП. Латеральная грудная и абдоминальная рентгенограмма показывает крупные ретроперитонеальные массы (*), которые смещают наполненные газом петли кишечника кпереди.


Рисунок 5c.   Нефромегалия у новорожденного с АРПКБП. Фото (сделано на аутопсии) открытого живота показывает нефромегалию (кривые стрелки) и смещённый к центру кишечник. В печени множественные мелкие жёлтые фокусы фиброзов портального тракта (прямые стрелки).

 

Рисунок 6a. Гипоплазия лёгких у младенцев с АРПКБП. Фронтальная рентгенограмма грудной клетки и живота показывает двусторонний пневмоторакс (обратите внимание на глубокие двусторонние рёберно-диафрагмальные складки (стрелки) и необычно острые медиастенальные края), двусторонние массы на флангах и кишечник в центре.

Рисунок 6b.   Гипоплазия лёгких у младенцев с АРПКБП. Фото (сделано на аутопсии) грудной клетки. Видна маленькая грудная клетка, сравнимая с гипоплазией лёгких.

 
На УЗИ почки гладкие, увеличены и диффузно эхогенны. Это связанно с взаимодействием радиально ориентированными расширенными канальцами и ультразвуковым лучом (рис 7) (32-35). Кортико-медуллярная дифференциация отсутствует, хотя сдавленная кора может быть видна в виде тонкой гипоэхогенной полоски на периферии (рис 8). Могут быть видны макрокисты, которые увеличиваются со временем (рис 9). Мочевой пузырь обычно маленький (32,33,35,36).

Рисунок 7a.  Почки у плода при АРПКБП. Продольное УЗ сканирование левой почки у плода в третьем триместре выявляет большие эхогенные почки (стрелки) без кортико-медуллярной дифференциации.  Обратите внимание на скудность околоплодных вод (oligohydramnion).

 

Рисунок 7b.   Почки у плода при АРПКБП. Поперечное УЗ сканирование плода в 26 недель беременности показывает увеличенные почки (стрелки), которые более эхогенны чем печень (*).

 

Рисунок 8a.  Мочевые пути при АРПКБП. Продольное УЗ сканирование верхнего полюса правой почки (прямые стрелки) показывает увеличенные, гетерогенные почки, которые более эхогенны чем печень. Тонкий гипоэхогенный ободок ткани на периферии почки (*) показывает сдавленную кору почки. Печень (кривые стрелки) гетерогенной эхогенности.

 

Рисунок 8b.   Мочевые пути при АРПКБП. Экскреторная урография демонстрирует полосатую нефрограмму двусторонне увеличенных почек, ободок паренхимы меньшей плотности (*) и маленький мочевой пузырь (стрелка).

 

Рисунок 8c.   Мочевые пути при АРПКБП. Фото с аутопсии. Увеличенные почки с персистенцией дольчатости почек и маленьким мочевым пузырём (стрелки).

 
 
 
 

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2021 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]