Ваш регион

Москва

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

ДИАГНОСТИКА, ТЕЧЕНИЕ И ТЕРАПИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Липатов В.А. (http://drli.h1.ru)
Курский государственный медицинский университет

Язвенная болезнь (ЯБ) — хроническое и рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию, с вовлечением в патологический процесс наряду с желудком и двенадцатиперстной кишкой ряда других органов системы пищеварения с развитием осложнений, угрожающих жизни больного.

Эта болезнь поражает людей в наиболее активном, творческом возрасте, часто обусловливая временную, а порой и стойкую нетрудоспособность. ЯБ относится к наиболее распространенным заболеваниям пищеварительной системы.

Этиология ЯБ остается недостаточно изученной. При обсуждении ее принимают во внимание ряд факторов, которые, очевидно, способствуют развитию болезни и ее обострению:

1) длительное или часто повторяющееся нервно-эмоциональное перенапряжение (стресс);

2) генетическая предрасположенность, в том числе стойкое повышение кислотности желудочного сока конституционального характера;

3) наличие хронического гастрита, дуоденита, функциональных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки гиперстенического типа (предъязвенное состояние);

4) нарушение режима питания;

5) курение;

6) употребление крепких алкогольных напитков, некоторых медикаментозных средств (ацетилсалициловая кислота, бутадион, индометацин и др.).

К местным механизмам язвообразования в теле желудка относят снижение защитного слизистого барьера в результате воспаления слизистой оболочки, нарушение муцинообразования, регенерации покровно-ямочного эпителия, кровотока и локального синтеза простагландинов. Относят также замедление и нерегулярность эвакуации его содержимого, длительный антральный стаз пищевого химуса, зияние привратника, дуоденогастральный рефлюкс с регургитацией желчных кислот и изолецитинов, разрушающих слизистый барьер и обусловливающих ретродиффузию и образование язвенного дефекта под воздействием пепсина.

Язвообразование в пилородуоденальной слизистой оболочке связывают с длительной гиперхлоргидрией и пептическим протеолизом, обусловленным гиперваготонией, гипергастринемией и гиперплазией главных желез желудка, гастродуоденальной дисмоторикой, неэффективной нейтрализацией содержимого желудка мукоидными субстанциями и щелочным компонентом двенадцатиперстной кишки, длительным локальным закислением пилородуоденальной среды (ацидификация).

В последние годы резко возрос интерес ученых к новому фактору в возникновении ЯБ — бактерии Helicobacter pylori (HP). Известно, что HP является возбудителем хронического антрального активного гастрита. Однако бактерия выявляется при ЯБ с локализацией язвы в антропилородуоденальной зоне почти в 100% случаев, что заставляет думать о ее значимой роли в патогенезе и этого заболевания. По распространенному мнению, HP является одним из важнейших факторов патогенеза ЯБ с локализацией язв как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке.

Сегодня без учета этого фактора лечение гастрита и ЯБ не может быть адекватным.

Наследственность в происхождении ЯБ также играет определенную роль. Прежде всего, наследуются особенности строения и функционирования слизистой оболочки желудка, сейчас уже известно, что часть людей генетически невосприимчива к HP, т. е., даже попадая в организм этих людей, бактерия не способна к адгезии на эпителий. Напротив, другие люди восприимчивы к ней и эта особенность передается по наследству.

Желудочная секреция также имеет значение. Подавляющее большинство лиц молодого возраста имеет высокие ее показатели. Основной морфологический субстрат ЯБ в фазе обострения — язвенный дефект слизистой оболочки и сопряженный с ним активный гастродуоденит, а нередко и рефлюкс-эзофагит, реже только активный гастродуоденит, а в фазу ремиссии — постьязвенные рубцовые изменения слизистой оболочки и неактивный хронический гастродуоденит.

Распознавание же ЯБ по-прежнему начинается с изучения анамнеза, жалоб и результатов физикального обследования, а для уточнения диагноза используют дополнительные методы исследования.

ДИАГНОСТИКА.

КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ.

Одно из основных субъективных проявлений ЯБ в фазе обострения — боль. Время ее возникновения может помочь в определении локализации изъязвлений. Ранняя боль более характерна для желудочных, поздняя, ночная и голодная — для дуоденальных язв. Однако боль при ЯБ довольно часто не имеет четкого ритма. Интенсивность, локализация, иррадиация и ритм боли зависят от многих обстоятельств, прежде всего, от глубины язвенного дефекта, распространенности и выраженности воспалительного процесса в гастродуоденальной слизистой оболочке.

При ЯБ целесообразно различать висцеральный болевой синдром и висцеральный с иррадиацией. Основным патофизиологическим механизмом является повышение внутриорганного давления, а также висцерально-соматический и соматический синдромы, связанные с вовлечением в процесс висцерального и париетального листков брюшины.

1. Для висцерального болевого синдрома у больных с поверхностными изъязвлениями и секреторно-моторными расстройствами характерна тупая, умеренной интенсивности, периодическая разлитая боль, преимущественно в подложечной области рядом по средней линии живота. При язвах пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки эта боль поздняя (возникает через 1,5-2 ч после приема пищи), ночная, голодная (снимается приемом пищи, антацидов). При локализации язв в теле и кардиальном отделе желудка возникает ранняя боль — через 1/2-1 ч после приема пищи, она прекращается после опорожнения желудка (через 1,5-2 ч).

2. При проникновении язвы или периульцерозного воспаления в глубокие слои стенки органа, но не за ее пределы, развивается висцеральный болевой синдром с иррадиацией. Субъективно, боль усиливается, становится почти постоянной, временами острой. Ритм боли при этом неправильный, не зависит от приема пищи и антацидов. Боль обычно остается диффузной, но она сильнее в зоне пораженного органа. Следует иметь в виду, что при язвах, расположенных на малой кривизне желудка, боль чаще ощущается в эпигастральной области справа от средней линии. При язвах кардиального отдела желудка — в зоне мечевидного отростка. При пило-робульбарных язвах — правее передней срединной линии и на 5-7 см выше пупка. На высоте боли появляется иррадиация вверх и влево — при язвах верхних отделов желудка; в правое подреберье — при язвах выходного отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. Эта боль обозначается как висцеральный болевой синдром с иррадиацией.

3. При пенетрации язвы в окружающие органы и ткани боль становится висцерально-соматической, характеризуется “точечной” локализацией, она утрачивает суточный ритм. Локализация и иррадиация боли в основном зависят от органа, в который проникает язва.

Чаще пенетрируют язвы задней и боковой стенок луковицы и постбульбарных отделов двенадцатиперстной кишки. При пенетрации язвы в малый сальник (чаще язвы малой кривизны желудка) боль иррадиирует в правое подреберье, иногда в правую лопатку; при пенетрации в желудочно-селезеночную связку (обычно язвы задней стенки и большой кривизны желудка) — вверх, влево; при пенетрации язв к диафрагме (язвы субкардиального и кардиального отделов желудка) появляется типичный лево- и правосторонний “френикус—синдром”; при пенетрации язвы в брыжейку тонкой и поперечной ободочной кишки (постбульбарные язвы) возникает боль в пупочной области. Дуоденальные и пилорические язвы чаще пенетрируют в поджелудочную железу, обусловливая постоянную интенсивную боль с иррадиацией в спину.

4. Соматический болевой синдром при перфорации язвы в свободную брюшную полость вначале проявляется резкой, ограниченной болью в подложечной области (“кинжальной” болью), а затем боль становится разлитой по всему животу, быстро присоединяется раздражение париетального листка брюшины. Возникает резкое напряжение мышц передней стенки живота, особенно эпигастрия, симптом Щеткина — Блюмберга становится положительным, исчезает печеночная тупость. В случае прикрытой перфорации боль и напряжение мышц живота имеют ограниченный характер. При перфорации язвы в забрюшинное пространство боль перемещается в поясничную область, появляются лихорадка, гиперлейкоцитоз и другие симптомы, обусловленные развитием флегмоны забрюшинной клетчатки.

Другие симптомы имеют меньшее диагностическое значение. Иногда бывают изжога и кислая отрыжка, связанные с регургитацией желудочного содержимого в пищевод в связи с недостаточностью кардии.

Тошнота, отрыжка тухлым и рвота при неосложненной форме ЯБ встречаются редко. Эти симптомы свидетельствуют о нарушении эвакуации содержимого желудка вследствие длительного спазма и выраженного воспалительного отека привратника или луковицы двенадцатиперстной кишки, а сохранение их в фазе ремиссии о рубцовом стенозе привратника.

Рвота при ЯБ, возникающая на высоте боли, в отличие от рвоты при холецистите и панкреатите, приносит облегчение больному.

Из лабораторных исследований диагностическое значение имеет выявление скрытой крови в кале и ретикулоцитоза в периферической крови, подтверждающее существование кровоточащей язвы, но, естественно, не исключающее других желудочно-кишечных заболеваний с кровотечением.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА.

Рентгенологический метод исследования наиболее распространен до настоящего времени. Он становится все более информативным в связи с совершенствованием рентгено-диагностических аппаратов, снабженных электронно-оптическими усилителями яркости изображения, телевизионной системой, компьютерами и видеозаписывающими устройствами.

Рентгенологическое исследование является первоочередным, если у больного подозревают стеноз, нарушение опорожнения желудка, аномалию положения, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, фистулу, дивертикулез, а также у больных с так называемым повышенным эндоскопическим риском.

Основным рентгенологическим признаком, позволяющим с уверенностью диагностировать язву, является симптом “ниши”. Язвенная ниша — это бесструктурное депо бариевой массы, обычно довольно правильной формы, с четкими контурами. Вокруг него при тщательном и методически правильном исследовании виден ободок, просветления большей или меньшей ширины — воспалительный вал, к которому конвергируют складки слизистой оболочки.

Остальные рентгенологические признаки, выявляемые при ЯБ в фазе обострения, имеют меньшее и в основном вспомогательное значение. К ним относятся: усиленная моторика, конвергенция складок слизистой оболочки, гиперсекреция, локальный спазм, деформация стенки органа, ускоренная эвакуация бариевой массы из желудка и быстрое прохождение ее по двенадцатиперстной кишке к верхним петлям тонкой кишки и др.

В последнее десятилетие в рентгенологическую практику все более активно внедряется метод первичного двойного контрастированмя. Он позволяет выявить мелкие детали строения слизистой оболочки в норме и при патологических состояниях. В отличие от традиционного метода исследования, при котором язва всегда имеет вид бариевого депо, при двойном контрастировании язва может выглядеть и как кольцевидное скопление бариевой взвеси вокруг сглаженного или выбухающего участка слизистой оболочки.

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Большую роль играет эндоскопический метод исследования. С помощью эндоскопии выявляется не только язвенный дефект, но обеспечивается контроль за рубцеванием язвы, проводится забор материала для биопсии.

Для эндоскопической картины обострения язвенного процесса в большинстве случаев характерны язвенный дефект и воспаление слизистой оболочки. Вид язв желудка и двенадцатиперстной кишки в определенной степени зависит от их локализации, стадии развития и частоты предшествующих обострений.

Размеры и форма выявляемых при эндоскопическом исследовании язв различны, но в фазе обострения язва чаще округлая, реже полигональная.

Язва в фазе заживления характеризуется уменьшением периульцерозного воспалительного вала, иногда к язве отмечается конвергенция складок. Язва нередко принимает щелевидную или овальную форму, уменьшается ее глубина.

По данным эндоскопического исследования можно выделить 3 степени активности воспаления гастродуоденальной слизистой.

Активность 1 степени (умеренно выраженное воспаление) характеризуется неравномерной отечностью слизистой оболочки с участками гиперемии в виде пятен (пятнистая гиперемия) с наличием слизи.

При активности II степени (выраженное воспаление) слизистая оболочка значительно и диффузно отечна, резко гиперемирована с участками подслизистых геморрагий, она рыхлая, легко ранима, кровоточит, местами покрыта белой клейкой слизью.

При активности III степени (резко выраженное воспаление) наряду со значительно выраженными геморрагиями на поверхности слизистой оболочки обнаруживают очаговые дефекты (эрозии), нередко множественные; слизистая оболочка также легко ранима и часто кровоточит.

Относительными противопоказаниями к эндоскопии считают нарушение сердечного ритма, недавно перенесенный инфаркт миокарда, рецидивирующие приступы сердечной и бронхиальной астмы, хроническую застойную недостаточность кровообращения (II, III стадии), острые и хронические инфекционные болезни.

При локализации язвы в желудке обязательна контрольная эндоскопия, при ее незаживлении — повторная биопсия для исключения малигнизации. Биопсию рекомендуется проводить из всех подозрительных участков слизистой оболочки желудка, учитывая возможный мультицентрический рост рака (до 10% наблюдений).

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ.

Исследование желудочной секреции у больных ЯБ имеет значение не столько для диагностики болезни, сколько для выявления функциональных нарушений желудка. Желудочная секреция при ЯБ существенно различается в зависимости от локализации язв. При бульбарных и пилорических язвах кислотная продукция чаще всего значительно увеличивается как в базальную, так и в стимулированную фазу секреции. Базальное кислотовыделение, контролируемое преимущественно блуждающим нервом, превышает норму в 2-3 раза, а ночное кислотовыделение — в 3-4 раза.

При желудочной локализации язв (тело и кардиальный отдел) кислотообразующая функция может быть различной, но, как правило, она значительно ниже, чем ближе к кардиальному отделу желудка расположена язва.

ПРОЯВЛЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЕГО ЛОКАЛИЗАЦИИ.

Остановимся на диагностике рецидива ЯБ с локализацией язв в пилорическом канале,

в верхнем отделе желудка и в постбульбарных отделах двенадцатиперстной кишки. Язвы пилорического канала или язвы привратника занимают особое место среди гастродуоденальных язв. Язвы этой локализации длительно не распознаются.

В симптоматике ЯБ с изъязвлениями в пилорическом канале одно из ведущих мест занимает боль, локализующаяся, как правило, в правой части эпигастральной области. Она обычно поздняя, “голодная”, ночная с иррадиацией в спину или в верхний отдел поясницы. Боль нередко сопровождается тошнотой и рвотой.

Болевой синдром во время обострения может быть чрезвычайно интенсивным, приступообразным, многократно возобновляющимся в течение суток и не купирующимся достаточно полно не только приемом пищи и гидрокарбоната натрия, но и неоднократными инъекциями М-холиноблокаторов и даже анальгетиков. Тошнота и рвота — также патогномоничные симптомы для язвенного процесса в привратнике. Иногда они бывают единственным признаком этого заболевания. Наряду с этим, обострение ЯБ нередко сопровождается похуданием, изжогой, отрыжкой (иногда тухлым яйцом), чувством распирания и быстрым насыщением сравнительно небольшим количеством пищи.

Язвы верхнего отдела желудка. Клиническая картина ЯБ при локализации язвы в верхнем отделе желудка часто не укладывается в описание классических форм заболевания, маскируясь проявлениями стенокардии, хронического холецистита, левостороннего плеврита. Из-за трудностей клинической, рентгенологической и даже эндоскопической оценки язвы этой локализации нередко долго не диагностируют. Язвы верхнего отдела желудка чаще встречаются у мужчин в возрасте 40-60 лет.

Обычно диагноз ЯБ устанавливают значительно позже появления первых признаков заболевания, причем часто он вначале бывает ошибочным (хронический гастрит, хронический холецистит, стенокардия, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и др.). Однако все это относится к тем случаям, где недостаточно используются современные эндоскопические методы при обследовании больных.

Внелуковичные язвы. У большинства больных клинические проявления внелуковичных язв сходны с типичной клиникой ЯБ двенадцатиперстной кишки. Вместе с тем нередко они сопровождаются симптомами, напоминающими холецистит, панкреатит и энтероколит. Постбульбарные язвы чаще располагаются в области верхнего изгиба и в начальном отрезке нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Язвы, располагающиеся дистальнее луковицы двенадцатиперстной кишки, чаще выявляют у мужчин, чем у женщин.

Важное значение в диагностике постбульбарных язв принадлежит рентгенологическому исследованию, но с его помощью не всегда удается выявить язву. При отрицательном результате рентгенологического исследования, но подозрении на постбульбарную язву, необходимо провести повторное исследование через 7-10 дней от начала лечения.

ТЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

ЯБ — хроническое циклическое заболевание, при котором ремиссии сменяются обострениями.

При обострении у больного имеется язва с активными воспалительными изменениями слизистой оболочки (гастрит, дуоденит, реже эзофагит) независимо от выраженности клинической симптоматики. Если у больного с диагностированной ранее ЯБ имеются активный, нередко эрозивный гастродуоденит и соответствующие клинические проявления, то такое состояние, очевидно, также можно рассматривать как обострение болезни. У больных в фазе обострения обычно наблюдаются типичные проявления болезни: болевой и диспепсический синдромы, локальное мышечное напряжение, пальпаторная болезненность, симптом Менделя и другие, особенно при локализации язвы в пилородуоденальной зоне.

 
 
 
 

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2017 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на mail@nedug.ru