Ваш регион

Москва

Боли в спине: клиника, дифференциальная диагностика, лечение

Ю. О. Новиков
Кафедра мануальной терапии Башкирского государственного медицинского университета, Уфа

Резюме

На основании клинико-инструментального обследования 460 пациентов с применением нейроортопедических, реографических, тепловизионных, электромиографических и рентгенологических методов изучены особенности клинических проявлений спондилогенных и мышечно-скелетных дорсалгий. спондилогенные болевые синдромы характеризуются более высокими интегральными патобиомеханическими показателями, чем мышечно-скелетные, в основном за счет более выраженных ограничений движений в позвоночнике, позвоночных деформаций и частой встречаемости сегментарных вегетативных нарушений. Высокая встречаемость дорсалгий и достаточно высокая эффективность коррекции патобиомеханических нарушений, подтвержденная динамикой нейроортопедических показателей в процессе лечения, указывают на целесообразность широкого использования мягких техник мануальной терапии.

Введение

Боль в спине является одной из основных причин экономических потерь на производстве. Результаты исследования, проведенного в США, свидетельствуют о том, что общие расходы на диагностику, лечение, а также компенсацию нетрудоспособности работающим и инвалидность в связи с данной патологией увеличились с 4,6 млрд. долларов в 1977 г. до 11,4 млрд. долларов в 1994 г., что позволяет отнести это заболевание к одним из самых дорогостоящих [ 8] . Причины болей в спине весьма разнообразны, при этом наиболее часто встречаются миофасциальные, спондилогенные, висцерогенные, психогенные нарушения. Дорсалгии можно разделить на две большие группы: спондилогенные и неспондилогенные [ 2 - 4, 9] .

В последние годы внимание исследователей было привлечено к первичной миофасциальной патологии как одному из главных патогенетических факторов болевого синдрома опорно-двигательной системы [ 1, 5] . Однако, несмотря на достаточно большое количество публикаций, посвященных диагностике и лечению миофасциального болевого синдрома, в практике диагностика и лечение этих нарушений представляет определенные трудности, вследствие отсутствия четких дифференциальных признаков заболевания, обилия терминов, описывающих его, что затрудняет понимание сущности процесса, и, как следствие, приводят к назначению неадекватной терапии.

В комплексном лечении болей в спине широко используется мануальная терапия, направленная на коррекцию функциональных локомоторных нарушений и закрепление оптимального двигательного стереотипа. Особый интерес представляют возможности относительно новых мягких техник мануальной терапии, к которым относятся непрямые функциональные техники и метод противорастяжения. Непрямые функциональные техники основаны на механизмах биомеханики системного уровня и нейро-мышечного контроля. Непрямая техника - метод легкого сдвигания кости или сегмента в направлении обратном от направления коррекции до тех пор, пока сопротивление удерживающих тканей будут преодолены и напряжение билатерально уравновешивается, позволяя расслабленным связкам и мышцам самим достичь нормального положения.

Непрямые техники характеризует: - минимальное усилие при лечебном воздействии, направление лечебного воздействия осуществляется в сторону максимального расслабления, что проявляется уменьшением сопротивления давлению контролирующих пальцев в дисфункциональном сегменте, направления движений комбинируются и выполняются в 3-х плоскостях, для дополнительной корректировки расслабления в фазу вдоха или выдоха подключается респираторный механизм. После преодоления сил сопротивления производят возврат к средней линии. Эффективность лечения оценивается по расслаблению сегментарных тканевых ограничений и увеличению объема движений [ 6] .

В основе методики противорастяжения лежат нейрофизиологические свойства мышц и фасций отвечать на снятие напряжения с восстановлением физиологического баланса – расслаблением [ 7] . При проведении процедуры находится тендерная точка – зона с максимальной болезненностью. После этого сегмент или конечность с нарушенной функцией выводят движением в 3-х плоскостях в положение максимального расслабления нужной мышцы или связки, либо целой двигательной цепочки, которое сопровождается уменьшением или полным исчезновением болезненности. Специально разработаны алгоритмы поиска тендерных точек и последовательности движений. Далее следует стадия удержания врачом положения тела пациента, которая продолжается 90 сек. В процессе лечения пациент остается совершенно пассивным, что позволяет точно определить локализацию тендерной точки и устранить дисфункцию в пределах физиологических барьеров тканей.

Принципы метода противорастяжения: восстановление нормальной модели движения в мышечно-скелетной системе; уменьшение ноцицептивного входа путем создания длительной миофасциальной адаптации; улучшение регионарного кровоснабжения тканей.

Целью настоящей работы явилось изучение клинических особенностей дорсалгий различного генеза на основе динамики интегральных показателей нейроортопедического исследования в процессе лечения.

Материалы и методы

Нами было обследовано 460 пациентов; мужчин – 263 (57,2%), женщин - 197 (42,8%) с болью в нижней части спины. Большинство пациентов были в возрасте 30-60 лет - 76,7%. Для уточнения морфологического состояния костных структур и наличия корешковой компрессии проводили спондилографию или компьютерную томографию. Для термографических исследований нами использовался тепловизор "Рубин-2" с оригинальным микропроцессорным видеоконтроллером МВК-16, позволяющим получать тепловизионное изображение на экране видеомонитора с разделением изотерм по цветам (16 цветов, с разницей температур до 0,1

° С). Нами изучались термограммы спины, с разделением на 3 зоны: шейная, грудная и поясничная. Электронейромиографическое обследование проводилось на 4-канальном электромиографе “MBN”. На основании анализа совокупности потенциала двигательных единиц (ПДЕ) в пораженных мышцах полученные данные оценивались согласно рекомендациям Б. М. Гехта (1990) по 5 электромиографическим стадиям денервационно-реиннервационного процесса. Для оценки состояния кровообращения нижних конечностей проводили реовазографию гибкими ленточными электродами, накладываемыми на проксимальный и дистальный отделы исследуемой области. Запись реовазограмм проводили на 4-канальном аппарате 4РГ-2МЦ. Наряду с визуальной оценкой (регулярность, форма кривой, наличие и выраженность дополнительных волн), исследовали количественные показатели: реографический, диастолический и дикротический индексы, коэффициент асимметрии.

Всем пациентам при нейроортопедическом обследовании проводился подсчет “интегрального патобиомеханического показателя” (ИПБП), складывающегося из “патобиомеханического показателя позвоночника” (ПБПП) и “патобиомеханического показателя конечностей” (ПБПК). При оценке ПБПП учитывались болевые и фиксационные коэффициенты. Фиксационный коэффициент складывался из динамической и статической составляющей, включающих в себя показатели ограничения движений в сагиттальной, фронтальной и горизонтальной плоскостях (флексия, экстензия, латерофлексия и ротация), причем одноименные движения оценивались только по направлению максимального ограничения, также учитывалось повышение тонуса паравертебральных мышц в баллах, степень изменения физиологического лордоза на поясничном уровне и степень сколиотической деформации. При анализе ПБПК определяли мышечный тонус в конечности, выраженность периферических вегетативных проявлений, патологию периферических суставов, выраженность болей при пальпации триггерных точек, их продолжительность и иррадиацию, а также степень мышечной гипотрофии и количество триггерных точек в пораженной мышце.

Результаты и их обсуждение

Пациенты с мышечно-скелетным генезом дорсалгии предъявляли жалобы на периодические боли ноющего характера, при кинестезическом исследовании у них определялись активные триггерные точки. При этом отраженные боли, возникающие при активации триггерной точки, имели область распространения, не совпадающую с корешковой. При спондилографическом исследовании существенные морфологические изменения отсутствовали или клиническая картина не соответствовала уровню обнаруженных рентгенологических признаков дистрофического процесса пояснично-крестцового отдела позвоночника,

а боль не совпадала с зоной иннервации дерматома, не изменялись глубокие рефлексы. У больных со спондилогенным поражением боли носили стреляющий характер, распространение боли соответствовало определенному дерматому, отмечалось изменение глубоких рефлексов, при рентгенологическом и компьютерно-томографическом обследованиии были обнаружены изменения соответствующего межпозвонкового диска.

Это позволило разделить нам пациентов на две группы: I группа – 276 чел. (60%) с мышечно-скелетными и II группа – 184 чел. (40%) со спондилогенными синдромами пояснично-крестцового уровня. Распределение отдельных синдромов в группах представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение пациентов по синдромам в группах

Синдром

I группа

II группа

Всего

Люмбалгия

180 (39,1 %)

74 (16,1 %)

254 (55,2 %)

Люмбоишиалгия

96 (20,9 %)

52 (11,3 %)

148 (32,2 %)

Спондилогенная
Радикулопатия

-

58 (12,6 %)

58 (12,6 %)

Итого

276 (60,0 %)

184 (40,0 %)

460 (100 %)

Основной жалобой, предъявляемой пациентами обеих групп был болевой синдром, который по степени выраженности не отличался, но пациенты первой группы чаще отмечали боли ноющего характера, а второй - стреляющего характера, распространяющуюся по дерматому. При анализе данных нейроортопедического обследования пациентов с синдромом люмбалгии было установлено, что у больных 1 группы чаще встречались флексионные, а 2 группы – экстензионные ограничения. Сглаженность поясничного лордоза чаще выявлялась у пациентов 2 группы, тогда как тонус паравертебральных мышц был достоверно выше у пациентов 1 группы.

У пациентов с синдромом люмбоишиалгии выраженность клинических проявлений в большей степени определялась мышечно-дистоническими и мышечно-дистрофическими изменениями, возникающими в мышцах, испытывающих миоадаптивные перегрузки. Ограничение объема активных движений в пояснич-ном отделе позвоночника отмечалось у пациентов обеих групп во всех направлениях, однако преобладали флексионные и ротационные ограничения. Сглаженность поясничного лордоза чаще выявлялась у пациентов 2 группы. Сегментарные вегетативные нарушения в нижних конечностях в виде онемения, зябкости, жжения, пульсации и отечности встречались в 2 раза чаще у пациентов 2-й группы (23,5% и 46,3 %, соответственно).

У пациентов с корешковыми синдромами было выявлено снижение/отсутствие коленного рефлекса – 34,9%, ахиллова – 44,2%, подошвенного – 16,3% случаев; гипестезия в дерматомах L4 – 11,6%, L5 – 41,9%, S1 – 46,5%; а также снижение тыльного сгибания большого пальца стопы в 39,3% случаев. Ограничение объема активных движений в поясничном отделе позвоночника выявлено у 94% пациентов, преобладали ограничения флексии и ротации. Сглаженность поясничного лордоза у данной группы пациентов выявилась в 73,6% случаев. Обращают на себя внимание достоверно (p 0,01) более высокие интегральные патобиомеханические показатели у пациентов со спондилогенным характером поражения,

чем мышечно-скелетным – 22,29 ± 0,36 и 20,32± 0,41, соответственно.

Результаты лечения в сравниваемых группах представлены в таблице 2. Эффективность лечения определялась следующим образом:

(ИПБП до лечения – ИПБП после лечения ): ИПБП до лечения ´ 100%

Таблица 2.

Динамика нейроортопедических показателей в процессе лечения

Показатели

ПБПП

(баллы)

ПБПК

(баллы)

ИПБП

(баллы)

Группы

Первая

Вторая

Первая

Вторая

Первая

Вторая

До лечения

9,66± 0,45

10,66± 0,35

10,72± 0,42

11,62± 0,32

20,32± 0,41

22,29± 0,36

После лечения

6,93± 0,35

5,39± 0,29

6,44± 0,29

7,65± 0,26

15,85± 0,32

13,24± 0,27

р

<>

<>

<>

<>

<>

<>

ПБПП – патобиомеханический показатель позвоночника,

ПБПК – патобиомеханический показатель конечностей,

ИПБП – интегральный патобиомеханический показатель

При подсчете эффективности лечения у пациентов первой группы данный показатель составил 22,0%, а второй – 40,6%.

У пациентов 1-й группы при нейроортопедическом обследовании положительная динамика была обусловлена снижением степени активности триггерных точек, заключающейся в уменьшении продолжительности болезненности, степени иррадиации при пальпации триггерной точки, а также в снижении тонуса мышц конечностей. Эти различия были подтверждены результатами количественной оценки по данным тензоальгиметрии в процессе лечения: при первичном осмотре средняя величина составляла 21,17 ±

2,44 усл.ед., то после проведенного курса лечения были зарегистрированы более высокие показатели - 28,73 ± 2,32 усл.ед. (p< 0,05).="" у="" пациентов="" 2-й="" группы="" патобиомеханические="" показатели="" позвоночника="" носили="" более="" динамичный="" характер,="" выявлено="" статистически="" достоверное="" увеличение="" объема="" движений="" в="" поясничном="" отделе="" позвоночника="">< 0,01).="" также="" отмечалось="" достоверное="">< 0,01)="" снижение="" тонуса="" паравертебральных="" мышц.="" более="" выраженная="" динамика="" тепловизионной="" картины="" в="" процессе="" лечения="" отмечалась="" у="" пациентов="" 2-й="" группы="" в="" проекции="" пояснично-крестцового="" отдела="" позвоночника.="" наименьшие="" колебания="" показателей="" теплограмм="" отмечены="" в="" проекции="" суставов="" нижних="" конечностей="" у="" пациентов="" 2-й="" группы="" при="" дистрофической="" форме="" заболевания.="" повторное="" электромиографическое="" исследование="" мышц="" с="" миофасциальными="" триггерными="" точками="" показало,
="" что="" средняя="" длительность="" двигательных="" единиц="" имела="" тенденцию="" к="" увеличению,="" в="" среднем,="" на="" 16,3%.="" анализ="" гистограмм="" распределения="" длительностей="" де="" выявило="" нарастание="" количества="" де="" с="" увеличенной="" длительностью.="" при="" динамическом="" анализе="" реовазографии="" нижних="" конечностей="" у="" пациентов="" с="" поясничными="" болевыми="" синдромами="" после="" лечения="" достоверно=""><0,01) повысилось="" пульсовое="" кровенаполнение="" области="" бедра="" и="" голени,="" снизился="" тонус="" сосудов="" и="" коэффициент="" асимметрии="" области="" бедра,="" улучшилась="" реактивность="" сосудов.="" наиболее="" выраженная="" динамика="" рвг="" наблюдалась="" у="" пациентов="" со="" спондилогенной="" радикулопатией="" и="" с="" синдромом="" люмбоишиалгии:="" отмечалось="" значительное="" снижение="" коэффициента="" асимметрии,="" сопровождающееся="" снижением="" тонуса="" периферических="" сосудов="" и="" нормализацией="" венозного="" оттока="" на="" стороне="" поражения.="" повторное="" проведение="" постуральной="" пробы="" выявило="" улучшение="" реактивности="" сосудов="" -="" у="" большинства="" больных="" регистрировалась="" положительная="" реакция="" на="" пробу.="" в="" целом,="" у="" больных="" со="" спондилогенными="" синдромами="" динамика="" рвг="" была="" более="">

Таким образом, несмотря на сложность дифференциальной диагностики дорсалгий, было установлено, что спондилогенные болевые синдромы характеризуются более высокими интегральными патобиомеханическими показателями, чем мышечно-скелетные, в основном за счет более выраженных ограничений движений в позвоночнике, позвоночных деформаций и частой встречаемости сегментарных вегетативных нарушений. При спондилогенных корешковых синдромах все нейроортопедические показатели достоверно выше, что указывает на более тяжелое течение дорсалгии и позволяет рассматривать данную патологию как синдром осложненного остеохондроза. Динамика патобиомеханических нарушений и показателей инструментальных методов исследования более выражена у больных со спондилогенными дорсалгиями, так как дискогенная боль сопровождается изменением мышечной, суставных и связочных структур. Высокая встречаемость дорсалгий и достаточно высокая эффективность коррекции патобиомеханических нарушений, подтвержденная динамикой нейроортопедических показателей в процессе лечения, указывают на целесообразность широкого использования мягких техник мануальной терапии.

Литература:

1. Богачева Л.А., Снеткова Е.П. Дорсалгии: классификация, механизмы патогенеза, принципы ведения (опыт работы специализированного отделения боли). // Невролог. журн. - 1996. - № 2. - С.8 - 12.

2. Болевые синдромы в неврологической практике. Под ред. А.М.Вейна. Москва, Медпресс, 1999. – 365 с.

3. Иваничев Г.А. Мануальная медицина. - Казань, 2000. - 649 с.

4. Левит К., Захсе Й., Янда В.. Мануальная медицина. М.: Медицина, 1993. - 510 с.

5. Скоромец А. А., Скоромец Т А., Шумилина А. П. Остеохондроз дисков: новые взгляды на патогенез неврологических синдромов. // Невролог. журн.- 1997. - № 6. - С.53-55.

6. Фоссгрин Й. Непрямые функциональные техники. Методический курсовой материал. Москва, 1999. – 24 с.

7. Bailey M., Dick L. Nociceptive considerations in treating with counterstrain // J. Am. Osteopath. Assoc. – 1992. - Vol.92, №3. - P.337-341

8. National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS): Research on low back pain and common spinal disorders // NIH GUIDE, 1997. - Vol.26, № 16.

9. Rosomoff H.L., Fishbain D., Rosomoff R.S. Chronic cervical pain: radiculopathy or brachialgia. Noninterventional treatment.// Spine. – 1992 - Vol.17- №10 (Suppl.) - P.362-366.

Статья опубликована в журнале "Вертеброневрология" Том 8, № 1-2, 2001 г.

 
 
 
 

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2017 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]