Ваш регион

Москва

Лечение шейных болевых синдромов с использованием физических факторов, мануальной терапии и ЛФК

А. Ф. Галлямова, М. В. Машкин, Ю. О. Новиков
Кафедра мануальной терапии ИПО БГМУ
Центр мануальной терапии
450098, республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Российская, д. 108
телефон, телефакс (3472) 35-93-27.

Резюме

Лечение болевых синдромов шейного уровня остается на сегодняшний день одной из актуальных проблем в связи с их высокой распространенностью и сложностью механизмов формирования, что обусловливает необходимость комплексного воздействия на все звенья патогенеза. Проведено лечение и динамическое обследование с применением клинических, нейроортопедических, мануальных, рентгенологических, ультрасонографических и реографических методов двух групп больных: основная группа из 210 человек и группа сравнения из 38 человек, сопоставимые по полу, возрасту и характеру течения заболевания. Результаты анализа данных показали обоснованность разработанной программы восстановительного лечения болевых синдромов шейного уровня в зависимости от стадии заболевания, варианта вертебрального синдрома, наличия корешковой патологии и миофасциального болевого синдрома с применением мануальной терапии, физиотерапевтических методик и лечебной физкультуры, что подтверждается сокращением сроков лечения и увеличением сроков ремиссии у больных основной группы.

Введение

Болевые синдромы шейного отдела позвоночника представляют собой мультидисциплинарную проблему и являются актуальной задачей современной медицины вследствие больших экономических потерь, связанных с высокой распространенностью среди лиц наиболее трудоспособного возраста [1, 5, 6]. По данным Andersson и соавт. [5] наиболее характерной локализацией болей скелетно-мышечной системы является шейно-плечевая область – 30,2%.

Эффективность консервативного лечения во многом определяется этиопатогенетическим дифференцированным подходом. Однако, несмотря на огромный арсенал лечебных мероприятий, не всегда удается добиться стойкой ремиссии у данных пациентов, что объясняет обоснованность поиска новых методов лечения с учетом патогенеза и стадии заболевания.

Целью работы явились разработка и обоснование программы комплексного восстановительного лечения шейных болевых синдромов с применением физических факторов, лечебной физкультуры и мануальной терапии, дифференцированной в зависимости от преобладающей формы вертебрального синдрома, экстравертебральных проявлений и стадии заболевания.

Материалы и методы

Было проведено обследование и лечение 248 пациентов с шейными болевыми синдромами: 108 мужчин (43,5%) и 140 женщин (56,5%) от 19 до 65 лет, большинство больных приходилось на возраст 30-60 лет – 76,7%, то есть наиболее трудоспособный период жизни, причем пик заболеваемости отмечался в 35-40 лет (22,1%). Из числа больных были выделены 2 группы, сопоставимые между собой по полу и возрасту: основная из 210 человек и группа сравнения из 38 человек. Лечение больных группы сравнения осуществлялось с использованием общепринятых методов терапии (физиотерапия, массаж, лечебная физкультура) без дифференцированного патогенетического подбора средств.

Детальное клинико-инструментальное обследование включало клинические, нейроортопедические, мануальные, рентгенологические, ультрасонографические методы. Всем больным проводили реоэнцефалографию и реовазографию верхних конечностей. Для интерпретации данных, полученных при нейроортопедическом исследовании, проводился подсчет интегрального патобиомеханического показателя (ИПБП), складывающегося из патобиомеханических показателей позвоночника (ПБПП) и конечностей (ПБПК) [3].Сонографическое исследование позвоночника осуществлялось на аппарате Sonoline AC “Siemens”, определялась степень дистрофических изменений межпозвонковых дисков [2] и гипермобильность в шейном отделе позвоночника [4].

Результаты и обсуждение

По клиническим синдромам больные распределились следующим образом: 34 человека (13,7%) – синдром цервикалгии, 107 (43,1%) – цервикобрахиалгии, 88 (35,4%) – цервикокраниалгии, 19 (7,8%) – радикулит. Асептико-воспалительный механизм вертебрального синдрома преобладал у 67 человек (27%), компрессионный у 24 (9,7%), дисгемический у 69 (27,8%), дисфиксационный у 88 (35,5%). У 159 (64,1%) человек отмечалось прогредиентное течение заболевания, у 69 (27,8 %) – стабильное, у 20 (8,1%) – регредиентное. По данным нейроортопедического обследования ИПБП составил 15,1± 0,2; ПБПП – 5,2± 0,1; ПБПК – 9,8± 0,1.

При рентгенологическом исследовании шейного отдела позвоночника дистрофические изменения преимущественно выявлялись в сегментах CV-CVI (50%) и CIV-CV (43%), чаще встречался один или два уровня поражения. Наиболее часто выявлялись следующие изменения: краевые костные разрастания (экзостозы), в том числе и унковертебральный артроз, субхондральный остеосклероз, биомеханические нарушения в виде изменения конфигурации позвоночника в одном или нескольких сегментах. При проведении функциональной спондилографии гипермобильность шейных сегментов была выявлена у 49,5% обследованных, причем чаще на уровне СII-CIII – 24%, СIIIIV – 23,1%, CIV-CV – 27%, и реже – СV-CVI – 19,2% и CVI-CVII – 6,7%.

Сонографические признаки дистрофических изменений шейного отдела позвоночника были выявлены у 75,2%, в основном на нижнешейном уровне: СIIIII – 5,7%, СIIIIV – 14,6%; CIV-CV – 25,3%, СVVI – 32,3%; СVIVII – 22,1%. Признаки протрузий межпозвонковых дисков определялись у 12 человек, из них на уровне СIII-CIVу трех, СIV-CVу пяти, СV-CVIу четырех исследуемых. Нестабильность шейного отдела позвоночника была обнаружена у 53,3%, из них признаки нестабильности в сегменте CII-CIIIу 23,2%, CIIIIV – у 24,1%; CIVV – у 26,8%; CVVI – у 18,8%; CVIVII – у 7,1% больных.

Программа восстановительного лечения спондилогенных болевых синдромов шейного уровня была составлена в зависимости от стадии заболевания, вариантов вертебрального синдрома: компрессионного, дисфиксационного, дисгемического, асептико-воспалительного, наличия корешкового синдрома, миофасциальной патологии.

При компрессионном механизме вертебральных нарушений 24 больным в стадию прогрессирования для получения болеутоляющего, противоотечного, спазмолитического, противовоспалительного, трофико-регенераторного действия применяли криотерапию паравертебрально и на пораженный позвоночно-двигательный сегмент и магнитотерапию с частотой 2,28 Гц. Криотерапия проводилась охлажденным воздухом от аппарата CADENA (Германия), температура воздуха - 10–150С, время воздействия 3 – 5 минут. Магнитотерапия – от аппарата MAGNOMED 100/2 (Германия), интенсивность 2 х 10 Мтл, частота 1-999 Гц. При лечении задействовали индуктор в виде катушки, куда помещался больной, таким образом, чтобы воздействие оказывалось на пораженный позвоночно-двигательный сегмент, начинали с интенсивности 50% и доводили до 100%, ежедневно в течение 18-24 минут, на курс 10 процедур. Кроме того, больные получали дегидратационные препараты (фуросемид, лазикс, гипотиазид); миорелаксанты (сирдалуд, мидокалм).

Всем больным назначали расслабляющие и изометрические упражнения. Пациентов обучали приемам постизометрической ауторелаксации. При отсутствии резко выраженного болевого синдрома применяли миофасциальный релиз, противорастяжение, непрямые функциональные техники. Миофасциальный релиз основывается на вязко-эластических свойствах тканей, соматических и висцеральных рефлекторных механизмах мышц, фасций и других соединительнотканных структур совместно с суставной биомеханикой. В основе метода противорастяжения лежит выведение сегмента дисфункции в положение максимально возможного сближения мест прикрепления мышечно-фасциальных структур, что вызывает изменения в проприоцептивной системе и способствует расслаблению. Техника особенно эффективна у больных с повышенной болевой чувствительностью. Непрямые функциональные техники базируются на механизмах биомеханики системного уровня и нейро-мышечного контроля суставов и тканей.

На стационарном этапе назначали импульсную терапию: диадинамические токи паравертебрально. С этой целью нами использовался аппарат DIADIN 5 (BOSCH), применяли двухтактный непрерывный ток – ДН (2 мин.), ток, модулированный коротким периодом – КП (2-3 мин.), длинным периодом – ДП (2 мин.). Также назначали интерференцтерапию, причем для наиболее выраженного анальгетического и спазмолитического действия сначала воздействовали частотой 100-150 Гц, затем 80-100 Гц; интерференцтерапию с вакуумным массажем в импульсном режиме или с постоянной частотой; комбинированное воздействие криотерапии и импульсных токов; переменное магнитное поле. Сочетание криотерапии и импульсных токов оказывало более выраженное анальгетическое и противовоспалительное действие, кроме того, холод уменьшал ощущение электрического тока, что позволяло применять более мощное воздействие без заметного влияния на субъективные ощущения больного. Для интерференцтерапии использовали аппарат INTERFERENZ 5 (BOSCH), на курс 8-10 процедур ежедневно по 10-15 минут; для интерференцтерапии с вакуумным массажем применяли аппарат VACOMED 5 (BOSCH). В комплексы лечебной физкультуры включали корригирующие упражнения. При отсутствии выраженного болевого синдрома добавляли мышечно-энергетические техники мануальной терапии.

На этапе регрессирования проводили импульсную терапию, переменное магнитное поле, магнитолазеротерапию. Для уменьшения контрактуры мышц, расширения межпозвоночных отверстий и декомпрессии нервно-сосудистых образований назначали вытяжение, которое способствовало уменьшению боли и улучшению функции позвоночного столба. Экстензию шейного отдела позвоночника проводили в сидячем положении больного с помощью петли Глиссона, сила растяжения от 1 до 6 – 8 кг подбиралась индивидуально. Кинезотерапию дополняли изотоническими упражнениями и плаванием в бассейне. Методики мануальной терапии расширяли непрямыми функциональными техниками.

При дисфиксационном механизме 88 больным на этапе прогрессирования назначали ортезирование, электропунктуру, чрезкожную электронейростимуляцию. Чрезкожную электронейростимуляцию проводили на аппарате WIMOTON (Германия), который давал возможность накладывать на переменный ток средней частоты (11 кГц), активизирующий мускулатуру, переменный ток из диапазона низких частот (250 Гц), обладающий анальгезирующим действием. Также назначали изометрические и расслабляющие упражнения. Мышечно-энергетические техники мануальной терапии и миофасциальный релиз применяли с первого дня заболевания. Из лекарственной терапии назначали раздражающие мази (финалгон, апизартрон, випросал); биостимуляторы (алоэ, ФИБС, румалон); анаболики (оротат калия, нераболил, ретаболил).

На стационарном этапе применяли электростимуляцию (ДДТ, ИФТ, импульсные токи) паравертебрально, подводный душ-массаж. Для укрепления мышечного корсета использовали переменный ток средней частоты, обладающий анальгезирующим действием, что способствовало укреплению иннервированных и реиннервированных мышц,

а также ритмическому расслаблению и подавлению боли. К упражнениям лечебной гимнастики подключали корригирующие упражнения. Мануальную терапию проводили в том же объеме. На этапе регрессирования продолжали импульсную терапию, ИФТ с вакуумным массажем, подводный душ-массаж. Для укрепления мышечного корсета и устранения патобиомеханических нарушений дополнительно применяли непрямые функциональные техники мануальной терапии и упражнения сенсомоторной активации.

При дисгемическом

механизме 69 больным с целью улучшения микроциркуляции в тканях, прилегающих к диску, на этапе прогрессирования назначали дарсонвализацию или ультратонотерапию паравертебрально по лабильно – стабильной методике круговыми движениями, кратковременно задерживая электрод в местах наибольшей болезненности по 3 – 5 минут с каждой стоны; магнитотерапию. Ультратонотерапия оказывала более выраженное лечебное действие и меньший раздражающий эффект по сравнению с дарсонвализацией. Для проведения дарсонвализации использовался аппарат Искра-1 (частота импульсно-модулированных колебаний 110 кГц), для ультратонотерапии –Ультратон М – АМП, средней и большой мощностью в течение 8 – 10 минут, на курс лечения 10 процедур. Всем пациентам с первого дня заболевания применяли изометрические и расслабляющие упражнения, а также миофасциальный релиз и мышечно-энергетические техники мануальной терапии. Назначались препараты, нормализующие крово- и лимфообращение (эуфиллин, компламин, никотиновая кислота), при венозных нарушениях – гливенол, троксевазин.

На стационарном этапе для нормализации локального кровотока применяли лазеротерапию, магнитолазеротерапию, импульсные токи; вакуум-электрофорез с никотиновой кислотой, эуфиллином; массаж, подводный душ-массаж с целью улучшения крово- и лимфообращения. Для лазеротерапии использовался HeNe лазер с длиной волны 632 nm от аппарата AVANTMED-SUPRA (Германия), мощность диодов 12 mW, режим работы импульсный (2,28 Гц). Воздействие производилось паравертебрально, точечно, время воздействия 30 – 50 сек (1-3 Дж/см2). К лечению добавляли методику противорастяжения, а также корригирующие и изотонические упражнения. На этапе регрессирования использовали магнитолазеротерапию, импульсные токи, массаж, гидрокинезотерапию и с целью усиления коррекции биомеханических нарушений – непрямые функциональные техники мануальной терапии.

При асептико-воспалительном механизме у 67 человек применяли терапию, оказывающую противовоспалительное, обезболивающее, рассасывающее действие, улучшающую трофику тканей и стимулирующую обменные процессы. Так на этапе прогрессирования использовали э. п. УВЧ от аппарата ULTRAMED 11S 601 (BOSCH) – 27,12 МГц, 40 мс. Дисковые конденсаторные пластины располагали продольно над пораженными сегментами позвоночника, мощность воздействия 2-3 ступ., частота от 15 до 200 Гц, время воздействия 8 – 10 минут, на курс 5 – 6 процедур. Кроме того, назначали миофасциальный релиз, противорастяжение, а также изометрические, расслабляющие и корригирующие упражнения, десенсибилизирующие препараты (димедрол, диазолин, тавегил, супрастин); нестероидные противовоспалительные средства (бруфен, вольтарен, реопирин). На стационарном этапе применяли ультразвук или фонофорез с гидрокортизоном, инфракрасный лазер, углекислые ванны, мануальную терапию и лечебную физкультуру. Инфракрасный лазер способствовал получению противовоспалительного эффекта. Для этого использовали аппарат AVANTMED-SUPRA (Германия) - длина волны 820 nm, мощность инфракрасных диодов – 5 mW, облучали пораженный ПДС в импульсном режиме (2,28 Гц) от 5 до 8 минут. Выраженное противовоспалительное действие также оказывала ультразвуковая терапия. Ультразвуковую терапию мы проводили от аппарата SONOMED 5 (BOSCH) – 1 Мгц, в импульсном режиме 5 мс, озвучивали паравертебральные зоны по лабильной методике в дозе 0,1 – 0,2 Вт/см2 в течение 7 – 10 минут. На этапе регрессирования назначали парафино-озокеритовые аппликации, фонофорез с гидрокортизоном, углекислые ванны, массаж, ЛФК, все методики мануальной терапии, массаж, гидрокинезотерапию.

При наличии радикулопатии лечение было направлено на уменьшение объема патологических образований – источников болевой ирритации. С этой целью назначали криотерапию, магнитотерапию, тракционное лечение, лазеротерапию по ходу поврежденного корешка, импульсную терапию (диадинамические, интерференционные токи), интерференцтерапию с вакуумным массажем, комбинированное воздействие криотерапии и импульсных токов, переменное магнитное поле, ультразвук или фонофорез по ходу корешка, электростимуляцию ослабленных мышц конечности, лечебную физкультуру в бассейне.

В острый период миофасциального болевого синдрома использование методик УФО и криотерапии оказывало быстрый анальгетический, анестетический, противоотечный, репаративно-регенеративный, спазмолитический, десенсибилизирующий эффекты, что позволяло применять миофасциальный релиз и противорастяжение. Кроме того, больным назначали транквилизаторы (реланиум, тазепам, диазепам); антидепрессанты (амитриптиллин, людиомил, коаксил). На стационарном этапе обострения дополнительно подключали магнитолазеротерапию и бальнеотерапию. На этапе регрессирования применяли сочетанную методику: воздействие ультразвуком на триггерные точки и импульсной терапией на пораженный ПДС. При такой сочетанной методике, помимо взаимоусиливающего действия двух факторов, происходило усиление действия ультразвука на триггерные зоны. Кроме того, назначали комбинированные методики: криотерапию и ультразвук, ПеМП и ультразвук.

Всем пациентам проводилась коррекция развившихся изменений локомоторной системы с помощью лечебной гимнастики. У пациентов с болевым синдромом при компрессионном варианте вначале применяли упражнения для растяжения позвоночника, а после снижения или устранения болевых ощущений – упражнения для укрепления мышц, поддерживающих позвоночник.

При нестабильности на этапе прогрессирования использовались упражнения изометрического характера, далее – упражнения, направленные на укрепление мышечного корсета. Также широко использовалась методика сенсомоторной активации для устранения патобиомеханических нарушений и закрепления оптимального стереотипа.

С целью профилактики проводились общеоздоровительные мероприятия, направленные на повышение компенсаторных возможностей организма, предупреждение и уменьшение перегрузок опорно-двигательной системы, чему способствовали улучшение условий труда, обучение адекватным профессиональным движениям, планирование рабочего места, формирование оптимального двигательного стереотипа.

Дифференцированное противорецидивное лечение компрессионного механизма вертебрального синдрома при недостаточной компенсации включало в себя миофасциальный релиз, непрямые функциональные техники мануальной терапии, тракцию, гидромассаж, общеукрепляющие, корригирующие и упражнения сенсомоторной активации, а также массаж. При полной компенсации проводились курсы гидроксерных или углекислых ванн, гидромассаж, общеукрепляющие упражнения, плавание в бассейне. Пациентам с нестабильностью при неполной компенсации применяли миофасциальный релиз и непрямые функциональные техники мануальной терапии, ИФТ с вакуумным массажем, гидромассаж, общеукрепляющие упражнения. При полной ремиссии проводились общеукрепляющие упражнения, тонизирующий массаж и гидрокинезотерапия. При дисгемических нарушениях использовались противорастяжение и непрямые функциональные техники мануальной терапии, гидромассаж, гидрокинезотерапия, общеукрепляющие упражнения. При полной компенсации – курсы гидроксерных или углекислых ванн, гидромассаж, общеукрепляющие упражнения и плавание в бассейне. При наличии асептико-воспалительных нарушений – противорастяжение и непрямые функциональные техники мануальной терапии, парафино-озокеритовые аппликации, углекислые ванны. При полной компенсации проводились курсы гидроксерных или углекислых ванн, гидромассаж, общеукрепляющие упражнения и плавание в бассейне. Пациентам с наличием миофасциального болевого синдрома при неполной компенсации применяли миофасциальный релиз и противорастяжение, гидромассаж и гидроксерные ванны, общеукрепляющие и упражнения сенсомоторной активации, при полной компенсации – гидрокинезотерапию и общеукрепляющие упражнения.

Эффективность лечебных мероприятий оценивалась по результатам динамического клинико-инструментального обследования, которое проводилось всем больным в конце курса лечения и при катамнестическом осмотре. В результате проведенного лечения отмечалась положительная динамика показателей нейроортопедического обследования у всех больных (табл. 1). Так при анализе патобиомеханического показателя позвоночника выявилось статистически достоверное уменьшение показателей болевого синдрома и увеличение объема движений в шейном отделе позвоночника. Это сопровождалось устранением дисфункции пораженных позвоночно-двигательных сегментов и коррекцией неоптимального двигательного стереотипа. Значительная положительная динамика также была характерна для патобиомеханических показателей конечностей. Эффективность проведенного лечения подтверждалась также статистически достоверным снижением показателей активности триггерных пунктов (выраженность боли, продолжительность боли, степень иррадиации боли), которые определяли выраженность миофасциального болевого синдрома.

Таблица 1.

Динамика показателей нейроортопедического обследования в процессе лечения

Показатели

ИПБП

ПБПП

ПБПК

До лечения (248)

15,1± 0,2

5,2± 0,1

9,8± 0,1

После лечения (248)

8,8± 0,1

2,8± 0,1

5,8± 0,1

Катамнез (248)

8,7± 0,3

2,8± 0,3

5,8± 0,2

р

<>

<>

<>

При динамическом сонографическом контроле уменьшение размеров грыжевых выпячиваний было отмечено в 4,1%, в 16,3% выявлялось повышение эхогенности вышедшего за пределы фиброзного кольца пульпозного ядра. Уменьшилась величина смещения шейных позвонков в 8 случаях (СIIIIV у 3 пациентов; СIVV у 2; СVVI у 3 исследуемых). У 3 пациентов на повторной функциональной эхоспондилографии признаков нестабильности в шейном отделе позвоночника выявлено не было.

По данным реографии достоверно (p<0,01) увеличилось="" пульсовое="" кровенаполнение="" бассейнов="" внутренних="" сонных="" и="" позвоночных="" артерий,="" а="" также="" верхних="" конечностей,="" уменьшились="" показатели,

="" характеризирующие="" тонус="" сосудов="" мелкого="" и="" среднего="" калибра,="" коэффициент="" асимметрии,="" положительная="" динамика="" показателей="" сопровождалась="" улучшением="" реактивности="" сосудов="" по="" данным="" функциональных="">

Однако у больных основной группы после лечения все патобиомеханические показатели были достоверно (p<0,01) ниже,="" чем="" у="" больных="" группы="" сравнения="" (табл.="">

Таблица 2.

Показатели нейроортопедического обследования в группах после лечения

Показатели

ИПБП

ПБПП

ПБПК

Основная группа (210 чел.)

9,2± 0,1

3,2± 0,1

5,8± 0,1

Группа сравнения (38 чел.)

11,7± 0,1

4,4± 0,1

7,3± 0,1

P

<>

<>

<>

Катамнез

Основная группа (210 чел.)

9,3± 0,3

3,5± 0,3

5,8± 0,2

Группа сравнения (38 чел.)

12,2± 0,3

5,1± 0,3

7,1± 0,3

P

<>

<>

<>

Кроме того, у больных группы сравнения после лечения были достоверно (p<0,01) ниже="" уровень="" пульсового="" кровенаполнения="" обоих="" бассейнов="" головного="" мозга="" и="" областей="" верхних="" конечностей,="" а="" также="" выше="" показатели,="" характеризирующие="" тонус="" сосудов="" мелкого="" калибра,="" и="" коэффициент="" асимметрии,="" чем="" у="" больных="" основной="">

Анализ отдаленных результатов показал, что в основной группе ремиссия составила 396,2± 42,9 дней, а в группе сравнения показатель был достоверно (p<0,05) ниже="">264,8± 37,3.

Таким образом, комплексное дифференцированное лечение болевых синдромов шейного уровня с применением физических факторов, мануальной терапии и ЛФК с учетом ведущего патогенетического механизма формирования вертебрального синдрома, наличия корешкового синдрома и миофасциальной патологии, направленное на купирование болевого синдрома, снижение патологической проприоцептивной импульсации, улучшение кровообращения в пораженных сегментах позвоночника, нормализацию репаративно-регенеративных процессов, восстановление нарушенного функционального состояния нервно-мышечного аппарата, нормализацию нейровегетативных нарушений, устранение патобиомеханических нарушений, закрепление оптимального двигательного стереотипа, способствует сокращению сроков лечения и увеличению сроков ремиссии, что подтверждается данными динамического клинико-инструментального обследования 248 больных.

Литература:

  1. Лабзин Ю. А. К эпидемиологии нейрогенных болевых синдромов в г. Саратове. — Саратов, 1989. — С. 43—47. Место ультрасонографии в диагностике поясничного межпозвонкового остеохондроза / Плеханов Л. Г., Жовтановский О. М., Кинзерский А. Ю., Поллак Л. Н. // Ультразвуковые методы диагностики в современной клинике: Материалы международной научно-практической конференции. — Харьков, 1992. — С. 163.

  2. Новиков Ю. О. Восстановительное лечение дорсалгий у работников нефтеперерабатывающей отрасли / Автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. — Москва, 2000. — 24 с.

  3. Новиков Ю. О., Шаяхметов А.Р., Кузьмин А.Б. Ультразвуковая диагностика дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника и крупных суставов // Вертеброневрология. Том 5. №1. - Казань, 1998. — С.25—27.

  4. Andersson H., Ejlertsson G., Leden I., Rosenberg C. Chronic pain in geographically defined general population: studies of diffetrences in age, gender, social class, and pain localization // Clin. J. Pain. — 1993. — Vol. 9. — P. 174—182.

  5. Bassois A., Canellas M., Bands J. E. The prevalence of pain in a general population: a telephone survey in Catalonia (Spain) // World Congress on Pain, 8-th: Abstracts. — Seattle, 1996. — P. 68.

  6. Статья опубликована в журнале "Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова" №4, 2001 г.

     
     
     
     

    Ваш комментарий

     
     
    Задать вопрос
    Самое популярное

    Когда и как потерять девственность

    Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

    Всё о температуре тела

    Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

    10 способов сбросить 5 кг

    Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

    О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
    Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
    © 2000-2020 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]