Диагностика и лечение хронического аденоидита у детей
Шиленкова В.В.
В детском возрасте среди заболеваний ЛОР-органов ведущая роль принадлежит
аденоидным вегетациям (Г.Д.Тарасова, М.А.Мокроносова,1999; А.С.-у.Батчаев, 2002;
Е.В.Борзов, 2002; Ю.В.Пронина с соавт., 2003). Персистирующие в аденоидной ткани
патогенные бактерии и вирусы способствуют развитию воспалительных процессов в
полости носа и околоносовых пазухах, а также распространению инфекции на среднее
ухо (Л.С.Сенченко и Н.А.Флигинских, 1991; J.M.Bernstein, 1998).
При наличии аденоидных вегетаций возникает «порочный» круг: аденоиды вызывают
затруднение носового дыхания, что препятствует излечению насморка, а последний
обуславливает дальнейшее увеличение аденоидных разрастаний (С.И.Мостовой, 1970).
Это утяжеляет течение заболевания и нередко приводит к хронизации воспалительных
процессов в околоносовых пазухах.
Диагностика аденоидных разрастаний, особенно у детей младшего возраста, часто
затруднительна. Это связано, прежде всего, с особенностями анатомического
строения носоглотки. У детей носоглотка узкая, остроконечная по форме,
отмечается высокое стояние мягкого неба. Выраженный глоточный рефлекс и
беспокойное поведение ребенка нередко делают невозможным выполнение задней
риноскопии даже у детей старшего возраста.
Пальцевое исследование носоглотки, на наш взгляд, не дает полной информации об
аденоидных вегетациях, их величине, форме, отношении к стенкам носоглотки и
хоанам. Это объясняется тем, что на введение пальца врача в носоглотку
констрикторы глотки отвечают сокращением, глотка сжимается и размеры ее
уменьшаются. Помимо этого, пальцевое исследование негативно воспринимается как
ребенком, так и его родителями, прежде всего, по психологическим причинам, а
также возможности механической травмы, которая может привести к провокации
инфекции.
В настоящее время в связи с широким внедрением в практику современной оптической
аппаратуры наиболее рациональным методом диагностики аденоидных вегетаций
становится эндоскопический (М.Р.Богомильский, Т.И.Гаращенко, 1995; Т.И.Гаращенко,
Е.В.Шишмарева, 2003).
Материал и методы:
Нами обследовано 156 детей с гипертрофией глоточной миндалины: 95 мальчиков и 61
девочка. Возраст пациентов от 1 года до 14 лет. Для исследования полости носа и
носоглотки использовали эндоскопическую технику: жесткие риноскопы фирмы «KARL
STORZ» с углом зрения 0° и 30° и гибкий эндоскоп (фиброринофаринголарингоскоп
фирмы «OLYMPUS», диаметр 4,6 мм).
Результаты и их обсуждение:
Отмечено, что чаще аденоидные вегетации наблюдались в возрасте от 2,5
до 6 лет и от 10 до 13 лет. Основными проявлениями аденоидных вегетаций были:
- Частые и затяжные насморки – 93,6%
- Кашель и покашливание – 87,2%
- Храп во время сна – 82,1%
- Затруднение носового дыхания – 48,7%
- Отиты – 25%
Как видно из представленных выше данных, не всегда ведущей жалобой ребенка и
его родителей является отсутствие носового дыхания, на что указывает большинство
литературных источников.
Поэтому следует уделять внимание присутствию у ребенка длительных насморков
(более 2 недель), ничем не объяснимого кашля и прогрессирующего снижения слуха.
Считаем, что абсолютными показаниями к проведению эндоскопического исследования
носоглотки в детском возрасте являются:
- Малый возраст больного (дети до 10 лет)
- Невозможность проведения задней риноскопии у ребенка старше 10 лет (высокий глоточный рефлекс, узкая носоглотка, нервозность и т.д.)
- Часто болеющие дети
- Рецидивирующие гнойные средние отиты, тубоотиты, прогрессирующее снижение слуха
- Наличие косвенных признаков аденоидита (частные насморки, кашель) при отсутствии жалоб на затруднение носового дыхания
Анализ данных эндоскопии позволил установить, что характер и степень
патологических проявлений не всегда находятся в прямой зависимости от величины
аденоидных вегетаций.
Имеют значение размеры носоглотки и хоан, возраст больного, а также состояние
лимфоидной ткани носоглотки (простая гипертрофия глоточной миндалины либо
гипертрофия с признаками воспаления – хронический аденоидит).
Гипертрофия глоточной миндалины без клинических и эндоскопических признаков
воспаления была выявлена лишь у 26 пациентов (16,7%).
В большинстве случаев (130 пациентов, т.е. 83,3%) имело место сочетание
гипертрофии миндалины II и III степени с ее воспалением, что проявлялось
длительными насморками, фарингитами, трахеитами и являлось причиной упорного
кашля.
Также у 23 детей (14,7%) было обнаружено гнойное отделяемое в области средних носовых ходов, что позволило заподозрить наличие воспалительного процесса в пазухах носа.
Во всех случаях диагноз синусита подтвержден рентгенологически и при ультразвуковом исследовании на аппарате ACUSON 128/XP/10.
Наши исследования позволили также заключить, что только сочетанное применение
эндоназальной и эпифарингеальной методик эндоскопии дает врачу возможность
получить полное представление о размерах носоглотки, степени увеличения
аденоидной ткани и обтурации хоан и принять правильное решение о выборе метода
лечения.
Если гипертрофированная глоточная миндалина полностью обтурирует просвет хоан,
показано хирургическое лечение – аденотомия. Если аденоидная ткань хотя и имеет
большие размеры, но расположена преимущественно вдоль задней стенки носоглотки и
не закрывает просвета хоан, показано консервативное лечение.
При неэффективности последнего, т.е. сохранении проявлений болезни, следует
применить аденотомию. Консервативное лечение также целесообразно при наличии
хронического аденоидита. В данном случае это лечение следует рассматривать как
этап предоперационной подготовки больного.
Консервативное лечение хронического аденоидита:
В данном разделе мы представляем свою методику консервативного лечения
воспаления аденоидной ткани.
Наконечник в кружке Эсмарха или игла в системе для внутривенных переливаний
заменяются оливой. Оливу вводят в ту половину носа ребенка, которая лучше дышит.
Голову ребенка наклоняют вниз над раковиной или лотком под углом 90 градусов к
вертикальной оси туловища. Емкость с раствором для промывания поднимают на
высоту 40 см над головой больного.
При этом жидкость поступает в одну половину носа, омывает носоглотку и
находящиеся там аденоидные вегетации и вытекает через другую половину носа.
Оптимальным для ирригации полости носа является 0,9% раствор хлорида натрия в
количестве 300 мл для детей в возрасте до 10 лет и 500 мл для детей старше 10
лет. Температура раствора должна быть 32-33 градуса.
Процедура носового душа проста, доступна для использования в домашних условиях и
хорошо переносится детьми. Носовой душ позволяет механически удалить
патологический секрет из полости носа и носоглотки. Кроме того, при промывании
осуществляется массаж слизистой оболочки полости носа и ткани гипертрофированной
глоточной миндалины.
Носовые души необходимо выполнять в течение первых двух дней 2 раза в день, а
затем 1 раз в день утром. Для повышения эффективности ирригационной терапии
следует перед каждым промыванием закапывать в нос сосудосуживающие капли. Если в
полости носа и носоглотке присутствует густой секрет, целесообразно
использование муколитических препаратов. К таким препаратам, в частности,
относятся Синупрет (Бионорика, Германия) и Ринофлуимуцил (Замбон Групп, Италия).
Преимущества препарата Синупрет состоят в том, что помимо выраженного
секретолитического действия, он обладает противовоспалительным, антивирусным и
иммуномодулирующим эффектом.
Ринофлуимуцил – спрей в нос, содержащий не только муколитик (ацетилцистеин), но
и сосудосуживающий препарат туаминогептан, не оказывающий вредного воздействия
на мерцательный эпителий слизистой оболочки полости носа в отличие от
используемых для лечения насморка капель, содержащих ксилометазолин. В случаях
сочетания хронического аденоидита и синусита использовали ЯМИК-метод
В качестве лекарственного раствора для введения в синусы применялись антибиотики
с учетом чувствительности микрофлоры. В целом лечение не превышает 10-12 дней.
Одновременно всем больным назначаются поливитамины и иммуностимулирующие
препараты (имудон, ИРС 19).
Описанная выше методика была применена у 85 детей (основная группа). Контроль
эффективности лечения осуществляли на основании анализа субъективной оценки
состояния больного ребенка его родителями, данных оториноларингологического
обследования, контрольной эндоскопии полости носа и носоглотки,
Исследования показали, что после проведенного лечения у 79 детей основной группы (92,9%) наступило улучшение, что выражалось в исчезновении выделений из носа, ликвидации воспалительных изменений в полости носа и носоглотке, а также в околоносовых пазухах. У 6 детей (7,1%) сохранялись скудные слизистые выделения из носа. У 10 детей (11,8%) отмечалось уменьшение аденоидной ткани и в связи с этим полное восстановление носового дыхания, что позволило отказаться от проведения оперативного вмешательства
В тех случаях, когда аденотомия была выполнена, в послеоперационном периоде лечение продолжали по той же схеме. Кроме того, со второго дня после операции использовали ингаляционный антибиотик Фюзафюнжин («Биопарокс», фирма Сервье, Франция) по 4 ингаляции 4 раза в день.
Послеоперационное лечение проводилось с целью ликвидации последствий оперативного вмешательства, т.к. после аденотомии развивается отек слизистой оболочки полости носа и носоглотки, образуются фибринозные налеты в своде носоглотки и на задней стенке глотки, возможен отек мягкого неба.
Течение послеоперационного периода оценивали по наличию и длительности
температурной реакции, характеру отделяемого из полости носа, общим признакам
интоксикации (вялость, снижение аппетита), наличию осложнений. Для сравнения
взята группа больных (20 детей) с аденоидными вегетациями и хроническим
аденоидитом, которым аденотомия была выполнена без предварительной санации
полости носа и носоглотки.
В основной группе каких-либо осложнений во время операции и после нее мы не
наблюдали. Кровотечение было минимальным, останавливалось самостоятельно и не
требовало проведения дополнительных мероприятий. Послеоперационный период у всех
больных протекал гладко, без признаков интоксикации и температурной реакции.
Однако у 2 пациентов (2,4%) после операции появилась выраженная гнусавость. В
одном случае ее причиной явился реактивный отек задних концов нижних носовых
раковин. Ребенок пролечен консервативно. В другом случае гнусавость была вызвана
индивидуальным строением носоглотки: носоглотка была узкой и удлиненной.
Ребенку проведена логопедическая коррекция голоса. Данный клинический случай
показал необходимость проведения после аденотомии дыхательной гимнастики и
специальных голосовых упражнений для детей, длительно страдающих нарушением
носового дыхания до операции.
В контрольной группе у 5 пациентов во время операции наблюдалось длительное
кровотечение, что потребовало проведения дополнительных мероприятий. У 10 детей
наблюдалась температурная реакция в течение первых трех дней после операции. У
всех пациентов контрольной группы обнаруживалось гнойное отделяемое в полости
носа и носоглотке. Осложнения после аденотомии возникли у 3 больных: тубоотит -
у 1, обострение синусита - у 1, острый бронхит - у 1.
Заключение:
С полной уверенностью можно утверждать, что при заболеваниях верхних
дыхательных путей практически всегда в патологический процесс вовлекается
лимфоидная ткань носоглотки.
Проведение перед аденотомией курса консервативной санации полости носа, околоносовых пазух и носоглотки дает возможность избежать осложнений во время и после операции, уменьшить интраоперационную кровопотерю, добиться более гладкого течения послеоперационного периода и в ряде случаев отказаться от аденотомии. В заключение следует отметить, что простота и эффективность предложенной нами методики позволяет широко использовать ее в поликлинических условиях.
Список литературы:
- Батчаев А.С-у. Сравнительный анализ клинической эффективности различных методов лечения хронических аденоидитов// Новости оториноларингологии и логопатологии, 2002.- №1 (29).- С.43-45.
- Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И. Диагностическая эндоскопия в ринологии у детей// Вестник оториноларингологии, 1995.- №3.- С.10-17.
- Борзов Е.В. Распространенность патологии лор-органов у детей// Новости оториноларингологии и логопатологии, 2002.- №1 (29).- С.3-8.
- Гаращенко Т.И., Шишмарева Е.В. Оптимизация тактики проведения эндоскопического исследования носоглотки у детей// Российская ринология, 2003.- №2.- С.58.
- Кюлев А.И. Ирригационная терапия верхних дыхательных путей: Пер.с болгарского.- М.,1987.
- Марков Г.И., Козлов В.С., Мазетов Г.С., Коваленко В.В., Кондратьев В.А. Диагностика и лечение сочетанных форм параназальных синуитов /В кн.: Современные методы диагностики и лечения заболеваний верхних дыхательных путей: Тезисы докладов научно-практ. Конференции// Курск,1987.- С.83-84.
- Мостовой С.И. Состояние носоглоточной миндалины и ее патологическая связь с некоторыми заболеваниями у детей первого года жизни // Журнал ушных, нос. и горл. болезней, 1970.- №2.- С.107-114.
- Пронина Ю.В., Вахрушев С.Г., Буренков Г.И., Зырянов М.М. Распространенность сочетанной патологии полости носа и носоглотки у детей// Российская ринология, 2003.- №3.- С.56.
- Сенченко Л.С., Флигинских Н.А. Лечебная тактика при экссудативных изолированных и сочетанных этмоидитах у детей// Вестник оторинол., 1991.- №5.- С.8-11.
- Тарасова Г.Д., Мокроносова М.А. Клинико-лабораторные показания к аденотомии// Российская ринология, 1999.- №1.- С.92.
- Bernstein J.M. The role of the adenoid in otitis media: Abstracts of 7-th Intern. Congress of pediatric otorhinolaryngology, Finland, 1998.- P.33.
Статья опубликована на сайте http://www.medolina.ru
Ваш комментарий