Ваш регион

Москва

Желчнокаменная болезнь. Основные моменты тактики, диагностики и лечения ЖКБ

Змушко Михаил Николаевич
Хирург, 2 категория, ординатор 1 х\о ТМО г. Калинковичи, Беларусь.
 

Замечания, отзывы и предложения присылайте по адресу : [email protected]
Личный сайт:
http://mishazmushko.at.tut.by  

 

Клинические формы хронического калькулезного холецистита:

  • Латентная форма.
  • Диспепсическая форма.
  • Хроническая болевая форма.
  • Желчная колика (не путать с печеночной коликой).
  • Желтушная форма.
  • Атипичные формы (стенокардитическая и т.д.).

Если у пациента в анамнезе: ЖКБ (по данным УЗИ исследования) и перенес приступ холецистита или панкреатита, или механическую желтуху (т.е. 2 – 6 клиническую форму), то абсолютно показано плановое оперативное лечение. В США даже наличие безсимптомного камненосительства является показанием к плановой санации. При не выполнении планового оперативного лечения могут возникнуть следующие осложнения:

  • Конкременты в желчном пузыре и протоках в любой момент могут привести к обтурации, блокаде оттока желчи и развитию острого холецистита.
  • Наличие конкрементов в желчном пузыре всегда является результатом воспалительного процесса, который в последующем поддерживается этими же конкрементами.
  • Возможность малигнизации желчного пузыря вследствие постоянного раздражения слизистой конкрементом.
  • Наличие конкрементов в желчном пузыре и протоках приводит к функциональным расстройствам других органов: желудка, 12-перстной и ободочной кишок, поджелудочной железы и др.
  • А также может развиться любое из ниже перечисленных осложнений.

Осложнения ЖКБ:

  • Острый холецистит.
  • Острый холангит.
  • Холедохолитиаз.
  • Рубцовые стриктуры холедоха и БДС.
  • Водянка желчного пузыря.
  • Сморщенный желчный пузырь.
  • Рак желчного пузыря и т.д.
  • Острый холецистит.

    Острый холецистит – это острое воспаление желчного пузыря связанное с нарушением оттока желчи из-за конкрементов или воспаления шейки пузыря.

    Острый холецистит является самым частым осложнением ЖКБ. Примерно в 90% наблюдений острый холецистит развивается па фоне ЖКБ, а в 10% - при отсутствии камней в желчном пузыре и поэтому обозначается как острый бескаменный холецистит (часто развивается у тяжелобольных пожилого возраста и сопровождается большим числом осложнений и более высокой летальностью).

    Патоморфологическая классификация острого холецистита:

    А. Неосложненный:

  • Катаральный о.х.
  • Флегмонозный о.х.
  • Гангренозный о.х.
  • В. Осложненный:

  • Прободением желчного пузыря (перфоративный о.х.).
  • Перитонитом.
  • Околопузырным воспалительным инфильтратом.
  • Паравезикальным абсцессом.
  • Механической желтухой.
  • Холангитом и абсцессами печени.
  • Острым панкреатитом.
  • Наружными и внутренними свищами.
  • Эмпиемой желчного пузыря.
  • Реактивным гепатитом (при переходе воспалительного процесса с желчного пузыря на паренхиму печени).
  • Билиарным сепсисом.
  • Этиология и патогенез о.х.

    По мнению многих авторов, основной причиной возникновения острого воспаления и некробиотических процессов в стенке пузыря является

    повышение внутрипузырного давления до 200-300 мм вод. ст. Как правило (90-95%), оно возникает из-за нарушения оттока желчи из желчного пузыря в результате обтурации камнем, комочком слизи или спазма сфинктера пузырного протока. В патогенезе заболевания (острого воспаления) важное значение придают лизолецитину (конвертируется из лецитина желчи фосфолипазой А, высвобождающейся при травме слизистой желчного пузыря) и повышенной продукции простагландинов Е и Fla. Применение индометацина или ибупрофена (ингибиторы циклооксигепазы) ингибирует развитие этой воспалительной реакции. Возникновение желчной гипертензии является главным фактором уменьшения кровоснабжения слизистой желчного пузыря. Снижение гемоперфузии стенки (особенно в пожилом и старческом возрасте при наличии склеротических изменений) способствует нарушению слизистого барьера, проникновению и росту микроорганизмов (выделяют из желчи и стенки желчного пузыря в 50-60% наблюдений; в 75% выделяют анаэробы), что в свою очередь увеличивает воспалительную экссудацию в просвет органа. Очевидно, что процесс экссудации сам по себе ведет к дальнейшему увеличению внутрипузырного давления, усилению повреждения слизистой. Таким образом, формируется патофизиологический порочный "замкнутый круг".

    Клиника заболевания.

    Как правило, начальный этап приступа проявляется желчной коликой. Затем боль из схваткообразной переходит в постоянную, повышается температура тела до субфебрильных или фебрильных цифр, нарастает лейкоцитоз, увеличивается СОЭ. При осмотре у 20% больных (особенно в пожилом возрасте) отмечается умеренно выраженная желтуха, которая является следствием: холедохолитиаза, холангита, синдрома Мириззи, перихоледохиального лимфаденита, острого панкреатита, реактивного гепатита. При пальпации живота отмечают напряжение мышц в правом подреберье (у пожилых, ослабленных больных и при катаральной форме о.х. мышечное напряжение может отсутствовать), определяют увеличенный болезненный желчный пузырь (в 30% наблюдений). Характерны положительные симптомы Мерфи, Ортнера, Лохвицкого, Мюсси-Георгиевского, а при переходе воспалительного процесса на брюшину - Блюмберга-Щеткина.

    Следует помнить, что во многих наблюдениях, особенно у пожилых людей, имеется несоответствие между клиническими проявлениями острого холецистита и выраженностью воспалительных изменений в желчном пузыре. Более того, развитие гангренозных изменений в стенке желчного пузыря может клинически проявляться так называемым периодом мнимого благополучия - уменьшением болей за счет некроза рецепторов чувствительного аппарата.

    Дифференциальный диагноз.

    Дифференциальный диагноз при остром холецистите следует проводить с острым аппендицитом, острым панкреатитом, мочекаменной болезнью и пиелопефритом, абсцессом печени, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, правосторонней пневмонией и плевритом.

    Предоперационное обследование:

    Схема предоперационного обследования при о.х.:

    • Общий анализ крови.
    • Общий анализ мочи.
    • Амилаза мочи.
    • RW.
    • Глюкоза крови.
    • Группа крови и резус фактор.
    • Коагулограмма.
    • Билирубин, мочевина, креатинин, АсТ, АлТ, ионы, L-амилаза, общий белок, ЩФ, печеночные пробы.
    • УЗИ органов брюшной полости (желчного пузыря, холедоха, Вирсунгова протока).
    • ФГДС с осмотром БДС (РХПР по показаниям).
    • Флюрография или R-графия органов грудной клетки (по показаниям).
    • Диспансерный объем (для больных старше 40 лет: ЭКГ,
      ВГД, для женщин осмотр гинеколога, для мужчин - мужской смотровой кабинет).
    • Осмотр смежных специалистов:

    -при выявленной сопутствующей патологии, которая требует коррекции.
    -при неясности в диагнозе.
    -всем больным старше 60 лет.

    Диагностика острого холецистита носит комплексный характер, сочетает в себе данные физикальных и инструментальных исследований. Целью диагностических мероприятий являются не только установление факта холецистолитиаза и признаков воспаления стенки желчного пузыря, но и определение формы воспаления желчного пузыря, что во многом обусловливает срочность оперативного пособия, длительность предоперационной подготовки, возможность полномасштабного дооперационного обследования и выбора адекватного способа оперативного пособия.

    Важнейшей задачей предоперационного обследования пациента с калькулезным холециститом является диагностика изменений внепеченочных желчных протоков (в частности, холедохолитиаза).

    Для решения поставленных задач в предоперационном периоде проводят: ультразвуковое исследование органов гепатопанкреатобилиарпой зоны, биохимическое исследование крови, гепатобилисцинтиграфию, лапароскопию, эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию.

    1. Ультразвуковое исследование органов гепатопанкреатобилиарной зоны. Динамическое УЗИ.

    УЗИ в диагностике холецистолитиаза является абсолютно информативным методом в 95-98% наблюдений. Более того, при УЗИ возможна диагностика формы воспаления желчного пузыря. У больных пожилого и старческого возраста при несоответствии клинических проявлений и степени деструктивных изменений в стенке желчного пузыря, данные УЗИ позволяют своевременно выявить показания к операции. Ультразвуковыми признаками острого холецистита являются: утолщение стенок желчного пузыря более 4 мм, "двойной контур" стенки, увеличение размеров желчного пузыря, вколоченного камня в устье пузырного протока, перивезикальной жидкости, положительного УЗ-признака Мерфи (локальное напряжение желчного пузыря под УЗ-датчиком). По данным УЗИ можно судить о форме воспаления желчного пузыря.

    В диагностике холедохолитиаза УЗИ далеко не столь информативно (интраоперационно подтвержденный холедохолитиаз на УЗИ предварительно диагносцируется правильно только в 20%), поэтому нужно правильно ставить задачу исследования: она заключается не столько в обнаружении камней во внепеченочных желчных протоках, сколько в поисках прямых и косвенных признаков желчной гипертензии. Расширение внутрипеченочных желчных протоков, увеличение диаметра общего печеночного и желчного протоков являются важными признаками нарушения оттока желчи. Выявление этих признаков требует проведения дополнительных исследований для уточнения причины холестаза.

    Чрезвычайно важна роль УЗИ в прогнозировании технических сложностей предполагаемой операции. Достоверными признаками технически сложной планируемой холецистэктомии являются: - отсутствие свободного просвета желчного пузыря; - утолщенная или истонченная стенка пузыря; - крупные неподвижные камни в области шейки или кармана Гартмана; - перивезикальное скопление жидкости.

    Динамическое УЗИ - повторное ультразвуковое исследование на фоне изменяющейся или стабильной клинической картины болезни (утолщение стенок, увеличение объема желчного пузыря, появление паравезикально расположенной жидкости в брюшной полости - признаки прогрессирования воспалительного процесса). Динамическое УЗИ позволяет оцепить течение воспалительного процесса желчного пузыря,

    своевременно осуществить оперативное вмешательство.

    2. Биохимическое исследование крови.

    Из биохимических показателей наиболее значимыми ЯВЛЯЮТСЯ: - гипербилирубинемия преимущественно за счет прямого (конъюгированного) билирубина; - увеличение уровня печеночной фракции щелочной фосфатазы (ЩФ) крови: - отсутствие стеркобилина в кале; - увеличение содержания желчных пигментов в моче; - повышение активности аланинамииотрансферазы (Ал AT); - повышение активности аспартатаминотрансферазы (Ac AT); - повышение активности у-глутамилтрансферазы (у-ГТ).

    Коэфицент де Ритиса – это АсТ/АлТ = в норме 1,3; если коэфицент менее 1, то говорит о панкреатите, а если более 1,5 , то говорит о холецистите, желтухе.

    3. Гепатобилисцинтиграфия (ГБСГ) - важный радиоизотопный метод оценки состояния желчного пузыря и желчных протоков (проводится по показаниям). Она относится к числу радиоизотопного метода исследования с регистрацией с помощью гамма-камеры движения радиофармпрепарата через клетки печени и желчные пути. Нормальные показатели скорости выделения радиофармпрепарата из клеток печени и его движения и эвакуации из желчных протоков достоверно свидетельствуют об отсутствии нарушения желчеоттока в кишечник. При замедлении скорости движения радиофармпрепарата по внепеченочным желчным протокам и его задержке выделения в просвет двенадцатиперстной кишки следует заподозрить наличие в них конкрементов или стриктуры. Для разрешения этих сомнений требуется проведение рентгеноконтрастных исследований (ЭРХПГ или интраоперационной холангиографии). Метод ГБСГ позволяет также оценить функциональное состояние желчного пузыря и печеночных клеток, что особенно важно для выявления обтурационных форм острого холецистита, реактивного гепатита и хронического гепатита. Малая инвазивность, высокая технологичность и информативность ГБСГ являются основанием для ее широкого применения у больных с подозрением на механический характер желтухи, при недостаточности данных физикального, лабораторного и ультразвукового исследований. Нормальные показатели функционального состояния желчных протоков по данным ГБСГ позволяют отобрать больных на изолированную холецистэктомию и не прибегать при этом к рентгеноконтрастным исследованиям, как до операции, так и во время нее. Неконтрастированный во время исследования желчный пузырь у 95% больных указывает на обтурационный характер поражения желчного пузыря и бесперспективность продолжения консервативного лечения.

    4. Лапароскопия показана больным с неясным клиническим диагнозом. При остром холецистите лапароскопия имеет высокую разрешающую способность в дифференциальной диагностике воспалительных заболеваний органов брюшной полости и опухолевых поражений. Диагностическая точность метода составляет 94-97%. В ходе лапароскопии можно провести пункцию желчного пузыря и выполнить прямую холецистохолангиографию, наложить холецистостому. Применение лапароскопии противопоказано при крайней тяжести состояния больного, выраженной сердечной и легочной недостаточности, а также при подозрении на массивный спаечный процесс брюшной полости.

    5. ЭРХПГ - наиболее информативный метод диагностики изменений желчных протоков, в том числе холедохолитиаза, стеноза большого дуоденального соска и протяженных стриктур холедоха. Проведение ЭРХПГ возможно только у больных острым холециститом без явлений распространенного перитонита.
    Абсолютным показанием к ЭРХПГ является механическая желтуха в момент исследования.

    Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)

    Показания:

  • Определение причин механической желтухи (холангиография).
  • Выявление причин постхолецистэктомического синдрома (холангиография).
  • Уточнение показаний к ЭПСТ при выявленных заболеваниях большого дуоденального сосочка и дистального отдела холедоха (холангиография).
  • Подозрение на рак поджелудочной железы (панкреатография) при недостаточной информативности других методов исследования (УЗИ, КТ, лапароскопия, онкомаркеры и т.п.).
  • Выраженная клиническая картина хронического панкреатита с наличием синдрома панкреатической протоковой гипертензии (по данным УЗИ, КТ), панкреатография, для уточнения показаний к хирургическому лечению и выбора объема и характера оперативного вмешательства.
  • Стойкие панкреатические свищи, особенно посттравматические (панкреатография + фистулография) - для выбора оптимальной лечебной тактики (консервативное лечение, окклюзия свища, оперативное вмешательство, ЭПСТ и др.).
  • Рецидив кисты при ранее наложенном панкреатодигестивном анастомозе; множественные панкреатические кисты.
  • Противопоказания:

    Абсолютные 

  • Острый панкреатит.
  • Высокая вероятность развития острого панкреатита на фоне отягчающих прогноз факторов.
  • Острый холецистит и (или) гнойный холангит.
  • Кисты поджелудочной железы, осложненные перфорацией, кровотечением, нагноением.
  • Острый инфекционный гепатит.
  • Относительные 

  • Большинство случаев кист поджелудочной железы и верифицированного хронического панкреатита.
  • Некоторые случаи рака поджелудочной железы (верификация с помощью других диагностических методов), и околососочковых дивертикулов (анатомические взаимоотношения с сосочком).
  • Стенозы большого дуоденального сосочка (техническая невозможность без предварительного рассечения).
  • Тяжелые сопутствующие заболевания и функциональная непереносимость исследования.

  • Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ). Механическая желтуха в сочетании с холангитом или без него, обусловленная холедохолитиазом, является абсолютным показанием к ЭПСТ, при необходимости дополняемой удалением конкрементов с помощью петли или корзинки Дормиа, назобилиарным дренированием общего желчного протока, ультразвуковой или лазерной литотрипсией. В ряде наблюдений при невозможности канюляции большого дуоденального сосочка может быть выполнена супрапапиллярная эндоскопическая холедоходуоденостомия с последующей ЭРХПГ.

    Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ):

    Показания:

    • Холедохолитиаз
    (ЭПСТ может сочетаться/не сочетаться с инструментальным удалением или дроблением конкрементов):

    o аутохтонный;
    o первичный при неудаленном желчном пузыре, особенно у соматически отягощенных пациентов: при склеротическом, нефункционирующем пузыре (ЭПСТ может быть единственным видом лечения); при функционирующем пузыре с камнями (ЭПСТ является первым этапом лечения и в дальнейшем дополняется холецистэктомией или холецистостомией);
    o резидуальный (после холецистэктомии);
    o рецидивный,в т.ч. вследствие хронической непроходимости папиллы.

     
     
     
     

    Ваш комментарий

     
     
    Задать вопрос
    Самое популярное

    Когда и как потерять девственность

    Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

    Всё о температуре тела

    Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

    10 способов сбросить 5 кг

    Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

    О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
    Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
    © 2000-2020 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]