Три статьи в новом номере Journal of the American Medical Association посвящены тромболитической терапии при остром ишемическом инсульте
В двух работах речь идет о предикторах внутрибольничной летальности среди больных, получавших тканевой активатор плазминогена (тАП), в третьей сравниваются терапевтические стратегии у пациентов с окклюзией базилярной артерии (ОБА). В первом исследовании д-р Peter Heuschmann и его коллеги (рабочая группа проекта German Stroke Registers Study) выявляли факторы, ассоциируемые с риском внутрибольничной летальности после назначения тАП (альтеплазы), в соответствии с существующими рекомендациями. В настоящее время внутривенное введение тАП показано лишь больным с острым ишемическим инсультом в первые 3 ч после появления симптоматики, из-за риска внутричерепного кровоизлияния при более позднем введении препарата. Среди 56998 участников, зарегистрированных в 2000-2002 гг., лишь 1796 (3.2%) получали тАП. Из них умерли 10%, большинство (67.5%) - уже в первую неделю. Внутрибольничная летальность после назначения тАП ассоциировалась с пожилым возрастом (отношение шансов, ОШ, 1.6 на каждые 10 лет) и нарушением сознания (ОШ 3.4), а также малым опытом работы с тАП (ОШ 0.97 на каждого дополнительно пролеченного больного в год). После введения тАП в 25% отмечались серьезные побочные эффекты, 5 из 6 пациентов умерли. По мнению авторов, "клиницисты должны уделять особое внимание больным с нарушениями сознания и лицам пожилого возраста, чтобы минимизировать показатели внутрибольничной летальности после терапии тАП".
Во втором исследовании д-р Gustavo Saposnik и его коллеги (Университет Западного Онтарио, Канада) проанализировали проспективные данные получавших тАП больных, чтобы выявить предикторы отсутствия положительного эффекта терапии в первые 24 ч.
В отличие от первых двух исследований, третье является описанием 50 случаев ОБА, когда тАП вводился не внутриартериально, а внутривенно. Д-р Perttu Lindsberg и его коллеги (Центральный Госпиталь Университета Хельсинки, Финляндия) с помощью магниторезонансного метода определяли характер поражения сосудов головного мозга и сразу же начинали терапию. Оказалось, что показатели реканализации (52%), выживаемости (60% спустя 3 месяца) и функциональных исходов сопоставимы с этими же параметрами при использовавшейся ранее эндоваскулярной терапии. Хорошие результаты достигались даже при позднем начале лечения (спустя 17 ч от развития симптоматики). Через 3 месяца 12 из 50 больных не требовали постороннего ежедневного ухода и могли сами себя обслуживать. "Чтобы сравнить эффективность внутриартериального и внутривенного тромболизиса при ОБА, необходимо выполнить рандомизированное многоцентровое исследование. Пока результатов такого исследования нет, в клиниках без круглосуточно работающей нейрорадиологической лаборатории возможно проведение неивазивного тромболизиса при подтвержденном диагнозе ОБА", уверены исследователи.
В редакторской статье этого же выпуска д-р Louis Caplan (Медицинский Центр Beth Israel Deaconess, Бостон, Массачусетс) называет действующие на сегодняшний день клинические рекомендации "устаревшими", "не учитывающими достижения диагностики за последние 20 лет" и призывает к их пересмотру.
JAMA 2004;292:1831-8, 1839-44, 1862-6.
Ваш комментарий