Элидел и кортикостероиды: союзники или соперники?
Профессор М.И. Курдина
МГУ им. М.В. Ломоносова, ЦКБ, Москва
Наружные кортикостероиды (КС) являются основой лечения атопического дерматита (АД), так как обладают противовоспалительными, иммуносупрессивными и антипролиферативными свойствами. Эти препараты действуют быстро и эффективно, что удовлетворяет и врача и больного. Вместе с тем стероиды обладают целым рядом серьезных побочных эффектов. Особенно опасны системные осложнения, развивающиеся, как правило, вследствие всасывания препаратов у очагов поражения большой площади при длительном применении. Группой риска №1 в этом отношении являются дети до 2 лет, у которых проницаемость кожи гораздо выше, чем у взрослых [1]. К наиболее грозным системным осложнениям относят угнетение гипоталамо–гипофизарно–адреналовой системы и связанные с этим задержку роста, синдром Кушинга, гипертензию, диабет [2–6]. Длительное использование местных стероидов сопряжено с риском иммуносупрессии, что проявляется бактериальной, вирусной и грибковой инфекцией. Преимущественно эти эффекты характерны для ранних поколений КС, особенно фторированных КС. В последние десятилетия созданы препараты, всасываемость которых при наружном применении не превышает 1%, однако и они обладают целым рядом недостатков. Среди местных осложнений преобладает атрофия кожи, стрии, телеангоэктазии, нарушения пигментации, акнеиформные высыпания [7]. К важным недостаткам наружных КС относится и тахифилаксия – привыкание и утрата эффективности.
Все эти побочные эффекты и осложнения привели тому, что 73% больных АД
страдают так называемой "стероидной фобией" беспокойством разной степени, вплоть
до полного отказа от применения КС [8]. По этой причине 24% взрослых пациентов и
36% родителей больных детей признаются в нарушении режима наружной терапии. "Стероидной
фобией" страдают не только пациенты, но и сами врачи, поэтому зачастую лечение
этими препаратами начинают применять с опозданием, длительность терапии
недостаточна, а дозы, особенно у детей, слишком малы. Все это приводит к
неполноценному купированию обострения, раннему рецидиву и формированию
тахифилаксии. В этой связи возникает вопрос: как сократить срок использования КС при
обострении АД и вместе с тем продлить ремиссию заболевания? Для решения этой проблемы в настоящее время используется селективный
ингибитор синтеза и высвобождения провоспалительных цитокинов пимекролимус (SDZ
ASM 981). Установлено, что это вещество In vitro избирательно связывается
с макрофилином12, и ингибирует кальциневрин и тем самым синтез воспалительных
цитокинов в Тклетках (ИЛ2, INFg), а также высвобождение медиаторов воспаления (например,
гистамина) из тучных клеток [9-12]. В то же время пимекролимус не влияет на
кератиноциты, фибробласты, эндотелиальные клетки и клетки Лангерганса. In vivo
препарат обладает высокой противовоспалительной и незначительной
иммуносупрессивной активностью [9-12], не вызывает атрофии [13]. Пимекролимус
обладает высоким сродством к коже, поэтому хорошо пенетрирует внутрь нее и
практически не проникает через кожу [11]. Клиническими испытаниями установлена безопасность и эффективность 1% крема
пимекролимуса Элиделаョ (фирма Novartis, Швейцария) при его кратковременном и
длительном применении у детей и взрослых, больных АД. Для того, чтобы попытаться сократить с помощью Элидела частоту и длительность
рецидивов и зависимость пациентов от наружных КС при АД у взрослых было
проведено многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование двойным
слепым методом длительностью 24 недели [14]. Наблюдали 192 больных АД в возрасте от 18 лет и старше. Диагноз установлен в
соответствии с критериями Hanifin [15] и Rajka [16]. Площадь поражения до начала
лечения составляла не менее 5%, в среднем 17% в обеих группах. В каждой группе
преобладали больные АД средней тяжести (по шкале IGA 3 балла). По результатам рандомизации 96 пациентов были включены в основную, 96 в
контрольную группу. Статистически значимых демографических и клинических
различий между группами не было (табл. 1).
Пациенты основной группы получали наружное лечение кремом Элидел 2 раза в сутки, контрольной – только основу крема. В первую неделю исследования такая схема лечения была обязательной. В дальнейшем в случае развития обострения назначались наружные КС (предникарбат 0,25% крем) два раза в сутки в течение 7 дней и один раз в сутки – в течение следующей недели. После терапии КС лечение исследуемым препаратом проводилось еще в течение 1 недели для купирования остаточных явлений обострения (табл. 2).
Основным критерием эффективности было количество дней (%),
в течение которых КС применялись для неотложной терапии обострения. Дополнительную оценку эффективности проводили по следующим параметрам: количество обострений, результаты IGA, EASI, интенсивность зуда. Последний параметр оценивали сами пациенты, используя следующую шкалу в баллах: 0 – отсутствие зуда, 1 – незначительный зуд, 2 – умеренный зуд, 3– сильный зуд, 4 – очень сильный зуд. Переносимость оценивали по клиническим и лабораторным данным.Обследование пациентов проводили во время первичного осмотра, а затем на 1, 3, 6, 12 и 24-й неделях лечения. Кроме этого, осуществляли дополнительный телефонный контакт на 9 и 18-й неделях. В случае сильного обострения проводили незапланированные осмотры.
Результаты
В основной группе пациентов, получавших лечение кремом Элидел, зарегистрировано статистически достоверное (по сравнению с контрольной группой) уменьшение количества дней, в течение которых пациенты вынуждены были применять КС (рис. 1).
Рис. 1. Количество дней, в течение которых пациенты использовали кортикостероиды (%)
В основной группе пациенты использовали КС в среднем в течение 14,2%±24,2% из 168 дней (общая продолжительность исследования), а в контрольной – в 37,2%±34,6% (р<0,001). При этом половина больных, получавших Элидел, не нуждалась в применении КС в течение всех 24 недель (рис. 2).
Рис. 2. Количество дней, когда пациентам требовалось лечение местными кортикостероидами (%)
Частота обострений и время до наступления первого обострения также значимо различались между двумя группами пациентов. В основной группе в среднем зарегистрирован 1,1±1,4 случай обострения, в контрольной – 2,4±2,3 (р<0,001). Почти у половины (44,8%) больных, леченных Элиделом, констатировано отсутствие обострений в течение полугода. У лиц, получавших традиционную терапию, этот показатель составил 18,8% (рис. 3,4).
Ваш комментарий