Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) у беременных женщин
Грошев С.
Студент 6 курса леч. отд. мед. фака ОшГУ, Кыргызская республика
Исраилова З.А.
Ассистент кафедры акушерства и гинекологии
Введение и обоснование проблемы.
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) у беременных женщин занимают первое место среди всей экстрагенитальной патологии.
Частота обнаружения болезней сердца у них колеблется от 0,4 до 4,7%. В последнее время наблюдается увеличение числа беременных и рожениц, страдающих ССЗ, что объясняется рядом причин:
ранней диагностикой заболеваний сердца,
расширением
увеличением группы женщин, оперированных на сердце, и числа серьёзно больных женщин, которые либо сами, либо с разрешения врачей решают сохранить беременность, будучи уверенными в успехе медицинской
Наиболее важными гемодинамическим сдвигом во время беременности является увеличение сердечного выброса
. В состоянии покоя максимальное его увеличение составляет 30-45% от величины сердечного выброса до беременности. Нарастание этого показателя происходит уже в начальные сроки беременности: на 4-8-й неделе он может превышать среднюю величину сердечного выброса здоровых небеременных женщин на 15%. Максимальное увеличение сердечного выброса происходит (по данным различных авторов) на 20-24-й неделе; на 28-32-й неделе; 32-34-й неделе. На величину сердечного выброса значительное влияние оказывают изменения положения тела беременной. По мере нарастания сердечного выброса, увеличивается работа левого желудочка и достигает максимума (33-50%) на 26-32-й неделе беременности. К периоду родоразрешения при одноплодной беременности работа левого желудочка приближается к нормальным условиям, а при многоплодной она остается повышенной. Резкое возрастание работы левого и правого желудочков отмечается во время родов (30-40%). В раннем послеродовом периоде работа левого желудочка приближается к величине, определяемой в конце срока беременности. Благодаря возрастающему притоку крови к сердцу, уменьшению размеров матки, повышению вязкости крови вновь усиливается работа сердца на 3-4 день после родов. Все это может угрожать женщине с сердечно-сосудистыми заболеваниями развитием декомпенсации кровообращения перед родами, в родах и после них.
Объем циркулирующей крови
(ОЦК) увеличивается уже в первом триместре беременности и достигает максимума к 29-36-й неделе. В родах изменения ОЦК обычно не отмечается, но он заметно снижается (на10-15%) в раннем послеродовом периоде. Однако у женщин, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, часто бывают отеки, в том числе так называемые внутренние. ОЦК может увеличиваться за счет поступления в кровеносное русло большого количества внесосудистой жидкости, что может привести к развитию сердечной недостаточности, вплоть до отека легких. Из-за резкого выключения маточно-плацентарного кровообращения, устранения сдавления нижней полой вены сразу после рождения плода происходит быстрое увеличение ОЦК, которое больное сердце не всегда может компенсировать увеличением сердечного выброса.
Потребление организмом кислорода во время беременности нарастает и перед родами превышает исходный уровень на 15-30%. Это связано с ростом метаболических потребностей плода и матери, а
также с увеличением нагрузки на материнское сердце. Кроме того, выявлена прямая зависимость между массой тела плода и степенью увеличения потребления кислорода матерью. В самом начале родов происходит увеличение потребление кислорода на 25-30%, во время схваток на 65-100%, во втором периоде на 70-85%, на высоте потуг на 125-155%. В раннем послеродовом периоде потребление кислорода все еще остается повышенным на 25% по сравнению с дородовом уровнем. Резкое повышение потребление кислорода во время родов является значительным фактором риска для рожениц с заболеванием сердечно-сосудистой системы.
Синдром сдавления нижней полой вены
у беременных женщин нельзя расценивать как признак заболевания. Скорее это проявление недостаточной адаптации сердечно-сосудистой системы к обусловленному увеличению давления матки давлению на нижнюю полую вену и уменьшению венозного возврата крови к сердцу, вследствие чего происходит снижение АД (при резком снижении наступает обморок), а при падении систолического АД - потеря сознания. Синдром сдавления нижней полой вены может проявляться беспокойством, чувством нехватки воздуха, учащением дыхания, головокружением, потемнением в глазах, побледнением кожных покровов, потоотделением, тахикардией. Эти признаки могут быть и при других шоковых состояниях. Но в отличие от последних, отмечают резкое повышение венозного давления на ногах при измененном венозном давлении на руках. Чаще всего синдром возникает при многоводии, беременности крупным плодом, при артериальной и венозной гипотонии, при многоплодии, у беременных маленького роста. Особого лечения обычно не требуется. При возникновении синдрома сдавления нижней полой вены достаточно немедленно повернуть женщину на бок. Первые признаки расстройства обычно появляются у женщин, лежащих в положении на спине. Особую опасность представляет появление коллапса (шока), обусловленного сдавлением нижней полой вены во время оперативного родоразрешения. Необходимо знать, что при выраженном длительном сдавлении нижней полой вены снижается маточный и почечный кровоток, ухудшается состояние плода. Возможны такие осложнения, как преждевременная отслойка плаценты, тромбофлебиты и варикозное расширение вен нижних конечностей, острая и хроническая гипоксия плода.
Говоря о значении сочетания болезней сердца и сосудов с беременностью необходимо отметить, что беременность и обусловленные ею изменения гемодинамики, метаболизма, массы тела (увеличение на 10-12 кг к концу беременности), водно-солевого обмена (за время беременности общее содержание воды в организме увеличивается на 5-6 л, содержание натрия в организме возрастает уже к 10-й неделе беременности на 500-600 ммоль, а калия на 170 ммоль, перед родами в организме накапливается до 870 ммоль натрия) требуют от сердца усиленной работы и нередко отягощают течение сердечно-сосудистого заболевания.
Женщинам страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями, изменение гемодинамических нагрузок могут угрожать инвалидностью или даже смертью.
Беременность - весьма динамический процесс, и изменения гемодинамики, гормонального статуса и многих других физиологических факторов в организме беременной происходят постоянно и постепенно, а иногда и внезапно. В связи с этим важно не только правильно поставить диагноз, определить нозологическую форму заболевания сердца или сосудов, но оценить этиологию этого заболевания и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы. Кроме того, важна оценка степени активности первичного патологического процесса (ревматизм, ревматоидный артрит, тиреотоксикоз и др.), приведшего к поражению сердечно-сосудистой системы, а также выявление очаговой инфекции (холецистит, тонзиллит, кариес зубов и т.д.) и других сопутствующих заболеваний.
Таковы сложные,
но в подавляющем большинстве случаев все же разрешимые проблемы, возникающие перед врачом, который решает вопрос о том, может ли женщина, страдающая каким-либо сердечно-сосудистым заболеванием, иметь беременность и роды без риска для своего здоровья и для своей жизни, без риска для здоровья и жизни своего будущего ребенка. Вопрос о допустимости иметь беременность и роды женщине, страдающей сердечно-сосудистыми заболеваниями, должен решаться заранее, в идеале до замужества. В решении этого вопроса определенные преимущества имеет врач, осуществляющий диспансерное наблюдение больных, а также лечащий врач, постоянно наблюдающий больную (участковый врач, семейный врач, кардиолог). В дальнейшем, в случае возникновения беременности, родов и послеродового периода, этот вопрос должен решаться совместно кардиологом с акушером-гинекологом, а при необходимости с привлечением врачей других специальностей.В период беременности, повышенная нагрузка на сердечно-сосудистую систему вызывает физиологически обратимые, но достаточно выраженные изменения гемодинамики и функции сердца. Не зная об изменениях гемодинамики у здоровых беременных, невозможна ее адекватная оценка при сердечно-сосудистых заболеваниях. Повышение нагрузки связано с усилением обмена, направленным на обеспечение потребностей плода, увеличением объема циркулирующей крови, появлением дополнительной плацентарной системы кровообращения, с постоянно нарастающей массой тела беременной. При увеличении размеров матка ограничивает подвижность диафрагмы, повышается внутрибрюшное давление, изменяется положение сердца в грудной клетке, что, в конечном итоге, приводит к изменениям условий работы сердца. Такие гемодинамические сдвиги, как увеличение объема циркулирующей крови и сердечного выброса могут оказаться неблагоприятными и даже опасными у беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, вследствие наслоения их на уже имевшиеся, обусловленные болезнью.
Изменение гемодинамики у матери оказывает отрицательное влияние на маточно-плацентарное кровообращение, что может вызвать в некоторых случаях возникновение у плода пороков развития, в том числе врожденных пороков сердца. Длительный период беременности сменяется кратковременным, но чрезвычайно значительным по физической и психической нагрузки периодом родов. Вслед за периодом родов наступает послеродовой период, который не менее важен по гемодинамическим и другим физиологическим изменениям.
Среди заболеваний сердца, осложняющих беременность, чаще
всего встречаются ревматизм, приобретённые и врождённые пороки сердца, аномалии развития магистральных сосудов, болезни миокарда, оперированное сердце, нарушения сердечного ритма. Развивающаяся беременность ухудшает течение ССЗ и может привести к развитию экстремальных состояний, требующих проведения неотложных мероприятий не только от акушера, но и от терапевта, кардиолога, хирурга. Достаточно высока летальность беременных, рожениц, родильниц, страдающих приобретёнными пороками сердца, легочной гипертензией, сложными врождёнными пороками, острой и хронической сердечно-сосудистой недостаточности (ССН).
Критические периоды беременности для обострения ССЗ
Начало беременности – 16 недель
26-32 недели.
Максимальные гемодинамические нагрузки, увеличение ОЦК, минутного объема сердца, снижение гемоглобина.35 недель - начало родов. Увеличение массы тела, затруднение легочного кровообращения из-за высокого стояния дна матки, снижение функции диафрагмы.
Начало родов
- рождение плода. Увеличение артериального давления (АД), систолического и минутного объема сердца.
Ранний послеродовый период
Методы исследования ССС у беременных. Анамнез
Электрокардиография
Векторкардиография
Рентгенологическое исследование
Радионуклиидные методы исследования
Фонокардиография
Эхокардиография
Реография
Пробы с нагрузкой
Исследования функции внешнего дыхания и кислотно-щелочного
состояния. Исследования крови. Общие сведения
Говоря о тактике ведения беременности, родов у женщин с
заболеваниями сердечно-сосудистой системы, необходимо сказать, что вопрос о
сохранении беременности и безопасности ее для матери и будущего ребенка должны
решать не только до наступления беременности, но и лучше перед замужеством
больной. Основой правильного ведения и лечения беременных,
Большие нагрузки на сердечно-сосудистую систему при беременности происходят на 7-8-м акушерском месяце беременности и во время родов. Поэтому беременные должны быть госпитализированы в стационар не менее трех раз:
I-ая госпитализация -
на 8-10-й неделе беременности для уточнения
диагноза и решения вопроса о возможности сохранения беременности.
При митральном стенозе I ст. Беременность может быть
продолжена при отсутствии обострения ревматического процесса. Недостаточность митрального клапана является
противопоказанием к беременности только при наличии сердечной слабости или
активизации ревматического процесса, а также при его сочетании с нарушением
ритма сердца и недостаточностью кровообращения. Стеноз аортального клапана - беременность противопоказана при
признаках недостаточности миокарда, при значительном увеличении размеров сердца
беременной. Недостаточность аортального клапана - прямые
противопоказания. Врожденные пороки бледного типа совместимы с беременностью,
если не сопровождаются легочной гипертонией. Больных после операции на сердце рассматривают
дифференцировано. Острый ревматический процесс или обострение хронического –
противопоказание к беременности. Обобщая вышеизложенное, можно сказать, что вопрос о
прерывании беременности до 12 недель решают в зависимости от выраженности
порока, функционального состояния системы кровообращения и степени активности
ревматического процесса.
II-ая госпитализация
- на 28-29-ой неделе беременности для наблюдения за
состоянием сердечно-сосудистой системы и, при необходимости, для поддержания
функции сердца в период максимальных физиологических нагрузок.
III-я госпитализация
- на 37-38 неделе для подготовки к родам и выбора
метода родоразрешения.
При появлении признаков недостаточности кровообращения,
обострения ревматизма, возникновении мерцательной аритмии, позднего гестоза
беременных или выраженной анемии больную необходимо госпитализировать независимо
от срока беременности. Вопрос прерывания беременности на более поздних сроках
является достаточно сложным. Не редко возникает проблема, что менее опасно для
больной: прервать беременность или развиваться ей дальше. В любых случаях при
появлении признаков недостаточности кровообращения или каких-либо
интеркуррентных заболеваний больная должна быть госпитализирована, подвергнута
тщательному обследованию, лечению. При неэффективности лечения, наличии
противопоказаний к оперативному вмешательству на сердце принимают решение о
прерывании беременности. Беременность сроком свыше 26 недель следует прерывать с
помощью абдоминального кесарева сечения. До настоящего времени, многие врачи считали, что
родоразрешение в срок с помощью кесарева сечения уменьшает нагрузку на
сердечно-сосудистую систему и снижает летальность беременных, страдающих
пороками сердца. Однако многие авторы рекомендуют при тяжелых степенях пороков
сердца проводить родоразрешение с помощью кесарева сечения, но не в качестве
последней меры при затянувшихся родах через естественные родовые пути,
осложнившихся декомпенсацией сердечной деятельности, а в качестве проводимого в
срок превентивного мероприятия. В последнее время несколько расширили показания для
проведения кесарева сечения
Ваш комментарий