ВЛИЯНИЕ ТЕРАПИИ НА ПРОГНОЗ И ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
В.Ю. Мареев, М.О.Даниелян,Ю.Н.Беленков
Институт кардиологии им. А.Л.Мясникова РК НПК МЗ РФ, Москва
Лечение больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН),
кроме устранения симптомов декомпенсации и улучшения качества жизни, в идеале должно
быть направлено на улучшение прогноза и продления жизни больных. Это особенно важно, так
как синдром ХСН имеет неблагоприятное течение и приводит большинство пациентов к гибели
в течение нескольких лет. Приблизительные показатели годичной смертности составляют 10 -
12% при I ФК, 20-25% при II ФК, до 40% при III ФК и до 66% при самом тяжелом IV ФК. По данным
Фремингемского исследования, средняя 5-летняя выживаемость мужчин составляла 38%, а женщин
- 58%. И это при том, что в анализ были включены все пациенты, большинство из которых имели
начальные признаки ХСН.
Смертность больных с выраженной ХСН сравнима с летальностью от осложненного рака
легкого. По данным В.В.Герасимовой, анализировавшей течение ХСН у больных, наблюдавшихся
в Институте кардиологии им. А.Л.Мясникова в 1977 - 1986 гг., 3-летняя выживаемость пациентов с
ХСН составила лишь 27%. Поэтому столь много внимания уделяется в последнее время
воздействию проводимой терапии на выживаемость больных с ХСН.
Специальное 16-летнее исследование выживаемости больных с ХСН в двух группах (1977 - 1986 гг., 323
больных и 1987 - 1992 гг., 141 больной) имело своей целью оценить изменение прогноза пациентов в
соответствии с изменением взглядов на тактику лечения декомпенсации. Больные двух групп
не различались по возрасту (50,2 ± 13,4 года против 48,7 ± 12,4 года), преобладанию мужчин (67,5%
против 78,7%), длительности декомпенсации (45,8 ± 6,3 мес против 42,3 ± 7,5 мес) и тяжести ФК ХСН (3,58 ±
0,48 против 3,59 ± 0,62). Около половины пациентов имело мерцательную аритмию (47,7% в период с 1977
по 1986 г. и 52,5% в период с 1987 по 1992 г.), около 70% - желудочковые нарушения сердечного ритма (69,6%
и 70,6% соответственно), средняя ФВ составила 20,2% и 20,6% соответственно.
Изменение тактики лечения ХСН за годы наблюдения привело к заметным различиям в
назначении основных лекарственных средств пациентам двух групп. Все больные, учитывая
тяжесть , регулярно получали лечение мочегонными средствами. Из остальных препаратов мы
проанализировали динамику назначения сердечных гликозидов (в нашем исследовании в 97%
случаев это был дигоксин), ингибиторов АПФ (в нашей группе 96% пациентов лечились
каптоприлом), отрицательных ино- и хронотропных препаратов, к которым мы отнесли
амиодарон и b-адреноблокаторы, а также вазодилататоров (в большинстве
случаев нитраты и нифедипин).
Таблица 1. Назначение основных лекарственных средств (в %) у пациентов двух групп
Препарат |
1977 - 1986 гг. (n = 323) |
1987 - 1992 гг. (n =141) |
Дигоксин |
96,3 |
90,8 |
Каптоприл |
4,3 |
58,2 |
Амиодарон |
10,2 |
24,8 |
b-Блокаторы |
1,2 |
9,8 |
(-) Ино и хронотропные |
11,4 |
34,6 |
Вазодилататоры |
66,4 |
65,0 |
Как видно из Таблицы 1, основные различия выявились в резком (более чем в 13 раз)
увеличении частоты назначения каптоприла, значительном росте использования амиодарона
или b-блокаторов (в 3 раза) и некотором снижении частоты назначения
дигоксина. В последнем, подвергнутом анализу 1992 г., дигоксин применялся у 82,1% пациентов и у
такого же процента больных использовались ИАПФ.
Анализ кривых дожития больных в двух группах выявил очевидные различия (рис. 1).
Как видно из рис. 1, достигнуто существенное улучшение выживаемости больных, леченных в 1987
- 1992 гг. Через 1 год лечения умерло 33% больных, через 2 года - 43% и через 3 года наблюдения - 53% (в
группе сравнения 37, 53 и 64% соответственно). Снижение риска смерти составило 20%, расхождение
кривых становилось достоверным, начиная с 39-го месяца.
Особенно выражено улучшение в группе пациентов с ДКМП, в ней снижение риска смерти
составило 49%, расхождение кривых было достоверным, начиная с 15-го месяца. Смертность через
1, 2 и 3 года составила соответственно 36, 39 и 52%, в то время как в группе 1977 - 1986 гг. эти
показатели были значительно хуже (52, 70 и 81% соответственно). Однако в группе пациентов с
ишемической этиологией ХСН расхождения кривых выживаемости практически не было и
снижение риска смерти составило только 2%. Очевидно, что летальность пациентов с ИБС и ХСН
зависит не только от прогрессирования декомпенсации, но и от возможного обострения
коронарной недостаточности. Поэтому реальным вкладом в улучшение прогноза этой
категории больных может быть не только изменение медикаментозной терапии, но и
мероприятия, направленные на реваскуляризацию миокарда.
Анализ влияния каждого из компонентов проводимой терапии был призван выявить "вклад"
каждого из видов лечения ХСН в изменение прогноза больных с ХСН.
Дигоксин. Анализ выживаемости в группах больных, получавших и не получавших
лечение дигоксином, показал очень малые различия. Суммарное снижение риска смерти было
недостоверным и составило 5%. Годичная смертность составила 36% в обеих группах,
двухгодичная - 49% в группе дигоксина и 56% - без дигиталиса, трехгодичная - 60 и 64%
соответственно. Эти результаты были подтверждены в крупном многоцентровом плацебо-контролируемом
исследовании DIG, в котором наблюдали влияние дигоксина на прогноз больных с ХСН и
синусовым ритмом (7788 больных, пять лет наблюдения). Результаты этого исследования
подтвердили, что дигиталис не влияет на прогноз больных с ХСН. Риск смерти при
использовании дигоксина увеличился на 1%, что, конечно, не значимо, в то же время лечение
дигоксином позволило достоверно уменьшить (на 28%) число госпитализаций, связанных с
обострением ХСН. Современный взгляд на роль дигоксина при лечении ХСН заключается в
следующем: дигиталис позволяет улучшить симптоматику и снизить частоту обострений
декомпенсации, но не улучшает прогноза больных с ХСН. Особенно осторожным должно быть
назначение дигоксина у больных с постинфарктным кардиосклерозом при сохраненном
синусовом ритме.
Диуретики. Специальных исследований по влиянию диуретиков на прогноз больных с
ХСН не проводилось, так как создать группу плацебо из декомпенсированных больных с
одышкой и гипергидратацией невозможно с этической точки зрения. Тем не менее известны
многие побочные проявления применения диуретиков, которые могут негативно влиять на
прогноз больных - активация нейрогормонов и электролитные нарушения. Поэтому принцип
назначения мочегонных препаратов у больных с ХСН - только по показаниям, в минимальных
действующих дозах и вместе с ингибиторами АПФ, блокирующими большинство негативных
реакций от действия мочегонных препаратов.
Ингибиторы АПФ. В нашем исследовании был использован каптоприл, ставший "золотым
стандартом" в лечении ХСН. Анализ кривых дожития проводили в группах больных,
получавших или не получавших лечение каптоприлом. Эффект от назначения препарата был
выражен как в группе в целом,
Как видно из рис. 2, снижение риска смерти при применении каптоприла составило 39%, причем достоверное расхождение кривых отмечалось уже через 6 мес после начала лечения.
Смертность через 1, 2 и 3 года лечения в группе, получавшей каптоприл, составила 24, 31 и 46% соответственно, что заметно ниже показателей у больных, не получавших ингибиторы АПФ (39, 54 и 64% соответственно). Каптоприл оказался единственным из исследованных нами препаратов, который достоверно снижал риск смерти у больных с ИБС (на 26%). У больных же с ДКМП использование каптоприла в буквальном смысле изменило жизнь - снижение риска смерти составило 60%.
Прослеживается определенная закономерность в частоте применения ингибиторов АПФ и смертности больных с ХСН. Так, в исследовании, проводившемся по заказу Института Здоровья США в 1994 г., было показано, что в группах больных, имеющих плохой прогноз (умершие внезапно или от прогрессирования ХСН), назначение ингибиторов АПФ было осуществлено достоверно реже, чем у пациентов, имевших благоприятный прогноз.
Таблица 2. Влияние основных классов лекарственных препаратов на клинику, качество жизни и прогноз больных с ХСН.
ПрепаратПрогноз |
|||
Дигиталис |
+ |
0 |
0 |
Мочегонные |
+ |
?- |
? |
ИАПФ |
+ |
+ |
+ |
b-Блокаторы* |
+ |
? |
+ |
Амиодарон* |
0 |
? |
?+ |
Вазодилататоры* |
+ |
0 |
? |
БМКК* |
+ |
? |
?+ |
П р и м е ч а н и е. * - "сверху" (дополнительно) на ингибиторы АПФ. |
Однако необходимо напомнить, что согласно современным требованиям "медицины, основанной на доказательствах", невозможно распространение данных, полученных при применении одного из препаратов на всю группу лекарственных средств. К настоящему времени лишь шесть ингибиторов АПФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, трандолаприл и зофеноприл) доказали свое положительное влияние на прогноз больных с декомпенсацией (большинство исследований перечислено в статьях публикуемых в этом номере журнала).
Положительное влияние ингибиторов АПФ на прогноз больных с ХСН отмечено практически во всех исследованиях. Именно это свойство ингибиторов АПФ и позволило им стать "краеугольным камнем" в лечении декомпенсации.
Препараты с отрицательным ино- и хронотропным действием. К этой категории препаратов относятся прежде всего b-адреноблокаторы и амиодарон. Вопросы, связанные с применением b-адреноблокаторов и их влиянием на прогноз больных с ХСН, подробно рассмотрены в специальной статье в этом номере журнала. Наши данные свидетельствуют о том, что использование b-адреноблокаторов дополнительно к ингибиторам АПФ, мочегонным препаратам и гликозидам приводит к снижению риска смерти больных на 61%. Как уже указывалось выше, сегодня b-адреноблокаторы становятся полноправным четвертым препаратом для комплексного лечения ХСН.
Рис. 1. Выживаемость больных с ХСН в периоды с 1977 по 1986 г. и с 1987 по 1992 г. >>>
Менее однозначен вопрос о целесообразности применения амиодарона в
комплексной терапии ХСН. Результаты многоцентровых иисследований во многом
противоречивы. Метаанализ всех известных исследований по использованию амиодарона в
комплексной терапии больных с симптомами ХСН свидетельствует о способности этого
препарата снижать риск смерти на 13%. Однако окончательный ответ на вопрос о полезности и
безопасности применения амиодарона в комплексной терапии ХСН требует дальнейших
исследований.
Наши данные свидетельствуют, что амиодарон снижал риск смерти больных с выраженной ХСН
на 34%, однако в группе больных с ишемической этиологией сердечной недостаточности эффект
амиодарона был недостоверным и снижение риска смерти составило лишь 11%.
Поэтому сегодня можно говорить о целесообразности применения амиодарона (или b-блокатора
со свойствами антиаритмика III класса - соталола) для лечения больных с ХСН, имеющих
опасные для жизни желудочковые нарушения сердечного ритма. Именно в этих случаях
амиодарон (соталол) наиболее вероятно может снижать риск смерти, преимущественно
внезапной.
Рис. 2. Выживаемость больных с ХСН в зависимости от применения каптоприла >>>
Периферические вазодилататоры. Вопрос о влиянии вазодилататоров на прогноз больных с ХСН достаточно противоречив. В давнем исследовании J.Cohn и соавт. было продемонстрировано, что комбинация изосорбида динитрата (нитросорбида) с гидралазином (апрессином), добавленная к комплексной терапии гликозидами и мочегонными, несколько снижала риск смерти декомпенсированных больных. Этот эффект без достаточных доказательств был отнесен к положительному действию нитрата. Никогда больше подобные результаты повторены не были. Более того, та же группа исследователей через 5 лет показала, что комбинация нитросорбида с апрессином достоверно уступает по влиянию на прогноз больных ингибитору АПФ эналаприлу. Наши данные свидетельствуют о способности нитратов недостоверно ухудшать прогноз больных с ХСН.
Рис. 3. Выживаемость больных с ИБС и ХСН III - IV ФК в зависимости от применения нифедипина >>>
Учитывая крайне высокую популярность ингибиторов АПФ в лечении ХСН, вопрос о
назначении вазодилататоров больным с ХСН в последние годы рассматривается лишь в
контексте их комбинации с одним из ингибиторов АПФ. И с точки зрения наших сегодняшних
взглядов, такая комбинация должна использоваться как можно реже и лишь при очевидных
показаниях (например, приступы стенокардии достоверно урежающиеся при применении
длительно действующих нитратов).
Блокаторы медленных кальциевых каналов. Вопрос о влиянии кальциевых
антагонистов на прогноз больных с ХСН также весьма сложен. К сожалению, специальных
многоцентровых исследований с верапамилом (исследования DAVIT I и DAVIT II предполагали
включение больных,
Как видно из рис. 3, повышенный риск смерти больных с ИБС и ХСН, которым назначается нифедипин, отмечается в первые полгода лечения (максимальное расхождение кривых регистрируется через 2 мес терапии). В дальнейшем кривые идут параллельно, т.е. больные, которые "переживают" первые месяцы лечения нифедипином, в дальнейшем переносят этот препарат вполне удовлетворительно.
Как известно, основные побочные реакции и осложнения от назначения блокаторов медленных кальциевых каналов группы дигидроперидинов при ХСН связаны с их способностью активировать нейрогуморальные системы организма. Ситуация может быть изменена двумя путями: назначением новых препаратов длительного действия, в меньшей степени активирующих нейрогормоны, а также назначением дигидроперидинов "сверху" на ингибиторы АПФ, блокирующие активность нейрогормональных систем организма.
Подобная попытка была сделана в исследовании PRAISE, в котором с успехом был применен амлодипин. На данных более 1000 пациентов было продемонстрировано недостоверное снижение риска смерти на 16%. И если в группе больных с ишемической этиологией ХСН прогноз пациентов, к сожалению, не менялся, то у пациентов с ДКМП снижение риска смерти с высокой достоверностью составило 55%. Следует предположить, что антагонисты кальция нового поколения (амлодипин) могут иметь хорошие перспективы для лечения ХСН ("сверху" на ингибиторы АПФ).
Рис. 4. Средняя длительность дожития больных с ХСН при разных видах терапии >>>
В заключение представим данные о влиянии основных классов лекарственных
препаратов на симптомы ХСН, качество жизни и прогноз больных с ХСН.
Пользуясь представленной таблицей, можно выбрать оптимальный для каждой клинической
ситуации препарат.
Однако, как хорошо известно, лечение ХСН это вопрос комплексной терапии. Мы выделили
четыре основных вида комплексной терапии ХСН и оценили их влияние на длительность жизни
пациентов с декомпенсацией сердечной деятельности (рис. 4).
Как видно, использование комбинации гликозидов с диуретиками, бывшей "золотым
стандартом" в 60-е годы, обеспечивает среднюю продолжительность жизни больного с
выраженной ХСН до 20,5 мес. Добавление к терапии вазодилататоров и переход к "золотому
стандарту" 70-х годов, позволяет увеличить продолжительность жизни до 24,1 мес.
Использование в качестве третьего препарата ингибитора АПФ, что стало "золотым
стандартом" 80-х годов, позволяет увеличить среднюю продолжительность жизни больных до
31,9 мес. И, наконец, применение четверной терапии - гликозиды + диуретики + ингибиторы АПФ + b-блокаторы позволяет увеличить продолжительность жизни больных с ХСН еще
больше - до 36 мес. Именно эту комбинацию можно назвать "золотым стандартом" 90-х годов,
ее применение позволяет оптимально улучшать прогноз декомпенсированных больных.
Литература:
1. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Медикаментозные пути улучшения прогноза
больных хронической сердечной недостаточностью.// Москва, Инсайт, 1997, 77 с.
2. Stevenson WG, Stewenson LW, Middlekauf HR, et al. Improving survival for patients with advanced heart failure: a study of
737 consecutive patients. J Am Coll Cardiol 1995;26:1417-23.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.
Ваш комментарий