Желчнокаменная болезнь. Основные моменты тактики, диагностики и лечения ЖКБ
Змушко Михаил Николаевич
Хирург, 2 категория, ординатор 1 х\о ТМО г. Калинковичи, Беларусь.
Замечания, отзывы и предложения присылайте по адресу :
mishazmushko@mail.ru
Личный сайт:
http://mishazmushko.at.tut.by
- Латентная форма.
- Диспепсическая форма.
- Хроническая болевая форма.
- Желчная колика (не путать с печеночной коликой).
- Желтушная форма.
- Атипичные формы (стенокардитическая и т.д.).
Если у пациента в анамнезе: ЖКБ (по данным УЗИ исследования) и перенес приступ холецистита или панкреатита, или механическую желтуху (т.е. 2 – 6 клиническую форму), то абсолютно показано плановое оперативное лечение. В США даже наличие безсимптомного камненосительства является показанием к плановой санации. При не выполнении планового оперативного лечения могут возникнуть следующие осложнения:
- Конкременты в желчном пузыре и протоках в любой момент могут привести к обтурации, блокаде оттока желчи и развитию острого холецистита.
- Наличие конкрементов в желчном пузыре всегда является результатом воспалительного процесса, который в последующем поддерживается этими же конкрементами.
- Возможность малигнизации желчного пузыря вследствие постоянного раздражения слизистой конкрементом.
- Наличие конкрементов в желчном пузыре и протоках приводит к функциональным расстройствам других органов: желудка, 12-перстной и ободочной кишок, поджелудочной железы и др.
- А также может развиться любое из ниже перечисленных осложнений.
Осложнения ЖКБ:
Острый холецистит.
Острый холецистит – это острое воспаление желчного пузыря связанное с нарушением оттока желчи из-за конкрементов или воспаления шейки пузыря.
Острый холецистит является самым частым осложнением ЖКБ. Примерно в 90% наблюдений острый холецистит развивается па фоне ЖКБ, а в 10% - при отсутствии камней в желчном пузыре и поэтому обозначается как острый бескаменный холецистит (часто развивается у тяжелобольных пожилого возраста и сопровождается большим числом осложнений и более высокой летальностью).
Патоморфологическая классификация острого холецистита:
А. Неосложненный:В. Осложненный:
Этиология и патогенез о.х.
По мнению многих авторов, основной причиной возникновения острого воспаления и некробиотических процессов в стенке пузыря является
повышение внутрипузырного давления до 200-300 мм вод. ст. Как правило (90-95%), оно возникает из-за нарушения оттока желчи из желчного пузыря в результате обтурации камнем, комочком слизи или спазма сфинктера пузырного протока. В патогенезе заболевания (острого воспаления) важное значение придают лизолецитину (конвертируется из лецитина желчи фосфолипазой А, высвобождающейся при травме слизистой желчного пузыря) и повышенной продукции простагландинов Е и Fla. Применение индометацина или ибупрофена (ингибиторы циклооксигепазы) ингибирует развитие этой воспалительной реакции. Возникновение желчной гипертензии является главным фактором уменьшения кровоснабжения слизистой желчного пузыря. Снижение гемоперфузии стенки (особенно в пожилом и старческом возрасте при наличии склеротических изменений) способствует нарушению слизистого барьера, проникновению и росту микроорганизмов (выделяют из желчи и стенки желчного пузыря в 50-60% наблюдений; в 75% выделяют анаэробы), что в свою очередь увеличивает воспалительную экссудацию в просвет органа. Очевидно, что процесс экссудации сам по себе ведет к дальнейшему увеличению внутрипузырного давления, усилению повреждения слизистой. Таким образом, формируется патофизиологический порочный "замкнутый круг".
Клиника заболевания.
Как правило, начальный этап приступа проявляется желчной коликой. Затем боль из схваткообразной переходит в постоянную, повышается температура тела до субфебрильных или фебрильных цифр, нарастает лейкоцитоз, увеличивается СОЭ. При осмотре у 20% больных (особенно в пожилом возрасте) отмечается умеренно выраженная желтуха, которая является следствием: холедохолитиаза, холангита, синдрома Мириззи, перихоледохиального лимфаденита, острого панкреатита, реактивного гепатита. При пальпации живота отмечают напряжение мышц в правом подреберье (у пожилых, ослабленных больных и при катаральной форме о.х. мышечное напряжение может отсутствовать), определяют увеличенный болезненный желчный пузырь (в 30% наблюдений). Характерны положительные симптомы Мерфи, Ортнера, Лохвицкого, Мюсси-Георгиевского, а при переходе воспалительного процесса на брюшину - Блюмберга-Щеткина.
Следует помнить, что во многих наблюдениях, особенно у пожилых людей, имеется несоответствие между клиническими проявлениями острого холецистита и выраженностью воспалительных изменений в желчном пузыре. Более того, развитие гангренозных изменений в стенке желчного пузыря может клинически проявляться так называемым периодом мнимого благополучия - уменьшением болей за счет некроза рецепторов чувствительного аппарата.
Дифференциальный диагноз.
Дифференциальный диагноз при остром холецистите следует проводить с острым аппендицитом, острым панкреатитом, мочекаменной болезнью и пиелопефритом, абсцессом печени, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, правосторонней пневмонией и плевритом.
Предоперационное обследование:
Схема предоперационного обследования при о.х.:
- Общий анализ крови.
- Общий анализ мочи.
- Амилаза мочи.
- RW.
- Глюкоза крови.
- Группа крови и резус фактор.
- Коагулограмма.
- Билирубин, мочевина, креатинин, АсТ, АлТ, ионы, L-амилаза, общий белок, ЩФ, печеночные пробы.
- УЗИ органов брюшной полости (желчного пузыря, холедоха, Вирсунгова протока).
- ФГДС с осмотром БДС (РХПР по показаниям).
- Флюрография или R-графия органов грудной клетки (по показаниям).
- Диспансерный объем (для больных старше 40 лет: ЭКГ, ВГД, для женщин осмотр гинеколога, для мужчин - мужской смотровой кабинет).
- Осмотр смежных специалистов:
-при выявленной сопутствующей патологии, которая требует коррекции.
-при неясности в диагнозе.
-всем больным старше 60 лет.
Диагностика острого холецистита носит комплексный характер, сочетает в себе данные физикальных и инструментальных исследований. Целью диагностических мероприятий являются не только установление факта холецистолитиаза и признаков воспаления стенки желчного пузыря, но и определение формы воспаления желчного пузыря, что во многом обусловливает срочность оперативного пособия, длительность предоперационной подготовки, возможность полномасштабного дооперационного обследования и выбора адекватного способа оперативного пособия.
Важнейшей задачей предоперационного обследования пациента с калькулезным холециститом является диагностика изменений внепеченочных желчных протоков (в частности, холедохолитиаза).
Для решения поставленных задач в предоперационном периоде проводят: ультразвуковое исследование органов гепатопанкреатобилиарпой зоны, биохимическое исследование крови, гепатобилисцинтиграфию, лапароскопию, эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию.
1. Ультразвуковое исследование органов гепатопанкреатобилиарной зоны. Динамическое УЗИ.
УЗИ в диагностике холецистолитиаза является абсолютно информативным методом в 95-98% наблюдений. Более того, при УЗИ возможна диагностика формы воспаления желчного пузыря. У больных пожилого и старческого возраста при несоответствии клинических проявлений и степени деструктивных изменений в стенке желчного пузыря, данные УЗИ позволяют своевременно выявить показания к операции. Ультразвуковыми признаками острого холецистита являются: утолщение стенок желчного пузыря более 4 мм, "двойной контур" стенки, увеличение размеров желчного пузыря, вколоченного камня в устье пузырного протока, перивезикальной жидкости, положительного УЗ-признака Мерфи (локальное напряжение желчного пузыря под УЗ-датчиком). По данным УЗИ можно судить о форме воспаления желчного пузыря.
В диагностике холедохолитиаза УЗИ далеко не столь информативно (интраоперационно подтвержденный холедохолитиаз на УЗИ предварительно диагносцируется правильно только в 20%), поэтому нужно правильно ставить задачу исследования: она заключается не столько в обнаружении камней во внепеченочных желчных протоках, сколько в поисках прямых и косвенных признаков желчной гипертензии. Расширение внутрипеченочных желчных протоков, увеличение диаметра общего печеночного и желчного протоков являются важными признаками нарушения оттока желчи. Выявление этих признаков требует проведения дополнительных исследований для уточнения причины холестаза.
Чрезвычайно важна роль УЗИ в прогнозировании технических сложностей предполагаемой операции. Достоверными признаками технически сложной планируемой холецистэктомии являются: - отсутствие свободного просвета желчного пузыря; - утолщенная или истонченная стенка пузыря; - крупные неподвижные камни в области шейки или кармана Гартмана; - перивезикальное скопление жидкости.
Динамическое УЗИ - повторное ультразвуковое исследование на фоне изменяющейся или стабильной клинической картины болезни (утолщение стенок, увеличение объема желчного пузыря, появление паравезикально расположенной жидкости в брюшной полости - признаки прогрессирования воспалительного процесса). Динамическое УЗИ позволяет оцепить течение воспалительного процесса желчного пузыря,
своевременно осуществить оперативное вмешательство.2. Биохимическое исследование крови.
Из биохимических показателей наиболее значимыми ЯВЛЯЮТСЯ: - гипербилирубинемия преимущественно за счет прямого (конъюгированного) билирубина; - увеличение уровня печеночной фракции щелочной фосфатазы (ЩФ) крови: - отсутствие стеркобилина в кале; - увеличение содержания желчных пигментов в моче; - повышение активности аланинамииотрансферазы (Ал AT); - повышение активности аспартатаминотрансферазы (Ac AT); - повышение активности у-глутамилтрансферазы (у-ГТ).
Коэфицент де Ритиса – это АсТ/АлТ = в норме 1,3; если коэфицент менее 1, то говорит о панкреатите, а если более 1,5 , то говорит о холецистите, желтухе.
3. Гепатобилисцинтиграфия (ГБСГ) - важный радиоизотопный метод оценки состояния желчного пузыря и желчных протоков (проводится по показаниям). Она относится к числу радиоизотопного метода исследования с регистрацией с помощью гамма-камеры движения радиофармпрепарата через клетки печени и желчные пути. Нормальные показатели скорости выделения радиофармпрепарата из клеток печени и его движения и эвакуации из желчных протоков достоверно свидетельствуют об отсутствии нарушения желчеоттока в кишечник. При замедлении скорости движения радиофармпрепарата по внепеченочным желчным протокам и его задержке выделения в просвет двенадцатиперстной кишки следует заподозрить наличие в них конкрементов или стриктуры. Для разрешения этих сомнений требуется проведение рентгеноконтрастных исследований (ЭРХПГ или интраоперационной холангиографии). Метод ГБСГ позволяет также оценить функциональное состояние желчного пузыря и печеночных клеток, что особенно важно для выявления обтурационных форм острого холецистита, реактивного гепатита и хронического гепатита. Малая инвазивность, высокая технологичность и информативность ГБСГ являются основанием для ее широкого применения у больных с подозрением на механический характер желтухи, при недостаточности данных физикального, лабораторного и ультразвукового исследований. Нормальные показатели функционального состояния желчных протоков по данным ГБСГ позволяют отобрать больных на изолированную холецистэктомию и не прибегать при этом к рентгеноконтрастным исследованиям, как до операции, так и во время нее. Неконтрастированный во время исследования желчный пузырь у 95% больных указывает на обтурационный характер поражения желчного пузыря и бесперспективность продолжения консервативного лечения.
4. Лапароскопия показана больным с неясным клиническим диагнозом. При остром холецистите лапароскопия имеет высокую разрешающую способность в дифференциальной диагностике воспалительных заболеваний органов брюшной полости и опухолевых поражений. Диагностическая точность метода составляет 94-97%. В ходе лапароскопии можно провести пункцию желчного пузыря и выполнить прямую холецистохолангиографию, наложить холецистостому. Применение лапароскопии противопоказано при крайней тяжести состояния больного, выраженной сердечной и легочной недостаточности, а также при подозрении на массивный спаечный процесс брюшной полости.
5. ЭРХПГ - наиболее информативный метод диагностики изменений
желчных протоков, в том числе холедохолитиаза, стеноза большого дуоденального
соска и протяженных стриктур холедоха. Проведение ЭРХПГ возможно только у
больных острым холециститом без явлений распространенного перитонита.
Абсолютным показанием к ЭРХПГ является механическая желтуха в момент
исследования.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)
Показания:
Противопоказания:
Абсолютные
Относительные
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ). Механическая желтуха в
сочетании с холангитом или без него, обусловленная холедохолитиазом, является
абсолютным показанием к ЭПСТ, при необходимости дополняемой удалением
конкрементов с помощью петли или корзинки Дормиа, назобилиарным дренированием
общего желчного протока, ультразвуковой или лазерной литотрипсией. В ряде
наблюдений при невозможности канюляции большого дуоденального сосочка может быть
выполнена супрапапиллярная эндоскопическая холедоходуоденостомия с последующей
ЭРХПГ.
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ):
Показания:
- Холедохолитиаз
o аутохтонный;
o первичный при неудаленном желчном пузыре, особенно у соматически отягощенных пациентов: при склеротическом, нефункционирующем пузыре (ЭПСТ может быть единственным видом лечения); при функционирующем пузыре с камнями (ЭПСТ является первым этапом лечения и в дальнейшем дополняется холецистэктомией или холецистостомией);
o резидуальный (после холецистэктомии);
o рецидивный,в т.ч. вследствие хронической непроходимости папиллы.
Ваш комментарий