Акушерство и гинекология - ТЕМА: ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК И БЕРЕМЕННОСТЬ.
ТЕМА: ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК И БЕРЕМЕННОСТЬ.
Часто встречается пиелонефрит (20%), гломерулонефрит (0.1 - 0.2%), мочекаменная болезнь (0.1 - 0.2%).
Пиелонефрит на втором месте после сердечно-сосудистых заболеваний. Среди
инфекционных на втором месте после ОРЗ.
Женщины в 5 раз чаще болеют , чем мужчины (анатомические особенности - уретра 4 см, широкая, расположена горизонтально).
История заболевания пиелонефритом начинается с раннего детства. Обострения пиелонефрита, начавшегося в детстве могут быть в связи с половой жизнь. (Цистит первой брачной ночи). Далее наступает беременность.
Сейчас пиелонефрит встречается чаще в латентной форме, со стертой клинической симптоматикой, с отсутствием болей в поясничной области. Только лабораторная диагностика позволяет поставить диагноз.
Во время беременности пиелонефрит бывает у 48% женщин, в послеродовом периоде 35%, в родах 17%.
УСЛОВИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ.
Гестационный пиелонефрит - возникающий впервые время беременности
( останется на всю жизнь).
Изменения со стороны мочевыводящей системы - гормональная перестройка
с преобладанием прогестерона ведет к расслаблению гладкой мускулатуры
матки, мочевого пузыря, мочеточников, кишечника.
· Гипотония мочеточника
· расширение чашечно-лоханочной системы, мочеточников
· нарушение кровообращения в почке и лоханках
Это приводит к стазу мочи и возникновению рефлексы (пузырно-мочеточниковый,
мочеточнико-лоханочный). Моча разрывает чашечки и попадает в кровяное
русло ( гематогенный путь) и попадает в паренхиму почек.
Застою мочи способствует также матка ( особенно страдает правый
мочеточник - чаще поэтому возникает правосторонний пиелонефрит).
Правая яичниковая вена находятся в одном соединительнотканной
футляре с мочеточников, и варикозно расширенная вена механически
препятствует оку мочи.
Усиленный выброс кортикостероидов. Кортикостероиды - провокаторы
хронических, латентных инфекций, увеличивается возможность распространения
инфекции. Беременность является провоцирующим моментом для обострения
имеющихся процессов.
Особенности микро и макроорганизма.
Микроорганизмы:
· возбудители - условно-патогенные микроорганизмы
· не чувствительны к антибактериальной терапии
Макроорганизм:
· снижение иммунитета ( частое применение химических веществ,
стрессы и т.д.)
· при снижение иммунитета формируются несколько хронической очагов
инфекции (извращение иммунологической реактивности).
Госпитальная инфекция. Это устойчивая флора, которая сидит на предметах, инструментарии.
ОПАСНОСТИ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.
В первые дни после родов не восстанавливается до конца измененная
мочевыделительная система и присоединяются те же изменения, которые
произошли в родах.
Роды: головка всегда травмирует - приводит к отеку слизистой,
мелкоточечным кровоизлияниям. Нарушенная функция слизистой оболочки
мочевого пузыря и уретры. Характерно отсутствие позывов на мочеиспускание
( на первые сутки).
Все это приводит к нарушению самоочищающих механизмов мочевого
пузыря (фагоцитоз).
Если изменения не глубокие, то через 3 дня бактериурия исчезает.
Если изменения глубокие, то при попадании микробов в мочевой пузырь
дается толчок обострению или возникновению нового заболевания.
ИСТОЧНИКИ ИНФЕКЦИИ ДЛЯ ПИЕЛОНЕФРИТА.
· Гинекологические заболевания (воспалительные заболевания матки,
цервикального канал, влагалища, уретры). Также возможен гемато-
и лимфогенный путь. Возбудитель тропен к мочевыводящей системе,
так как у гениталий и мочевой системы общие эмбриональные закладки
(эпителиальный покров одинаков).
· Гематогенный путь - из больных миндалин (хронический тонзиллит),
кариозных зубов, колит.
Возбудители пиелонефрита.
Группы энтеробактерий: Е. Соli до 90%, Proteus до 12%, Klebsiella
до 14%, синегнойная палочка и энтерококк до 15%, могут быть грибы,
микоплазмы.
Для пиелонефрита характерна монокультура. Но может быть и ассоциация
- сочетание палочек и кокковой флоры. Ассоциация микробов подозрительна:
· на хронический процесс
· на загрязнение (контаминация) мочи
Таим образом перед лабораторным анализом обязательно проводится
гигиена наружных гениталий, и берется средняя порция мочи. Катетеризация
не проводится.
КЛИНИКА.
Температура субфебрильная, боли не резкие, чувство не ловкости
в поясничной области, дизурические явления отсутствуют.
КЛИНИКА ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА:
· выраженная интоксикация
· высокая температура до 40 градусов
· недомогание
· головная боль, ознобы
· боли в поясничной области (одно или двухсторонние)
· дизурические явления
· вынужденное положение с прижатыми к животу ногами
· при мочекаменной болезни - боли до потери сознания.
СРОКИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА.
· При беременности на 23-28 неделе (максимальный подъем кортикостероидов).
· На 32-34 неделе , когда матка достигает максимума в размерах
· 39-40 недель - головка прижата ко входу в малый таз.
· После родов - 2-5 сутки, 10-12 сутки.
Пиелонефрит клинически проявляется по разному в разные сроки
беременности.
В первом триместре - для пиелонефрита характерная острая картина
( нет еще максимальной гормональной перестройки).
Во втором и третьем триместре - стертая картина. Если во втором
и третьем триместре есть острые боли, то можно думать о мочекаменной
болезни.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. С острым аппендицитом, острым холециститом,
почечной или печеночной коликой, общие инфекционные заболевания.
Со стороны акушерства: угроза преждевременных родов, преждевременная
отслойка нормальной расположенной плаценты, эмболия околоплодными
водами, хорионамнионит, эндометрит, миометроэндометрит, аднексит.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ПИЕЛОНЕФРИТЕ.
Пиелонефрит опасен для беременности в смысле:
· угроза прерывания беременности, которую провоцирует болевой
синдром, лихорадочное состояние, экзотоксины грамотрицательный
микроорганизмов кишечной группы ( так как они повышают возбудимость
матки).
· Опасность внутриутробной гипоксии, гипотрофия
· внутриутробное инфицирование плода
· гестоз беременных - чрезвычайно частое осложнение беременности
при пиелонефрите. До 80% случаев пиелонефрита сочетается с гестозом
беременных. Пиелонефрит может быть в чистой форме или в сочетании
с гестозом. А если пиелонефрит изолированно сопровождается беременность
, то отеки не возникают, АД в норме, за исключением тяжелых форм
пиелонефрита, диурез достаточный. Если есть сочетание с гестозом
- отеки в 90% случаев, повышение Ад, протеинурия, изменения со
стороны сосудов глазного дна.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА.
КРОВЬ.
При остром процессе высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение
СОЭ, снижение гемоглобина. В биохимическом анализе крови - гипоальбуминемия.
В тяжелых случаях повышены креатинин и мочевина.
При хроническом процесс - снижение гемоглобина, так как почки
участвуют в эритрпоэзе, так как вырабатыают гуморальный фактор
- эритропоэтин. На фоне невысокого лейкоцитоза и повышенной СОЭ.
МОЧА.
· Проба Зимницкого - гипопротенурия, никтурия.
· Общий анализ мочи - щелочная реакция, осадок мочи - лейкоцитоурия
( верхняя граница нормы - 6-8 в поле зрения), отсутствие цилиндров,
лейкоцитурия (пиурия). Редко при закупокре мочеточников с одной
стороны могут отсутствовать выделение гноя и моча не содержит
лейкоциты.
· Проба Нечипоренко, Аддиса-Каковского, Амбурже - количественное
определение форменных элементов. Проба Нечипоренко - норма для
беременных: лейкоциты 4000, цилиндры 100, эритроциты 2000.
· Исследование мочи на бактериурию проводится только в бактериологической
лаборатории. Бактериурия истинная - выделение возбудителя в монокультуре
( то есть одного) в количестве 0.1 млн и более клеток в нескольких
анализах мочи. Бактериологическое исследование позволяет выявить
выделение возбудителя, степень бактериурии, позволяет провести
антидиаграмму. Мето трудоемкий, поэтому существуют и другие боее
легкие ориентировочные методы: бактериоскопия - микроскопия мазка
осадка мочи. Если 10 бактерий в полез зрения - то соответствует
0.1 млн/мл. При фазово-контрастной микроскопии - 1 микроб соответствует
0.1 млн/мл.; химические экспресс-методы: точность 80-85%. Нужны
для отбора пациентов для более точного исследования: нитрит-тесты,
ТТХ-тест, каталазу-тест. Эти вещества маркируют биохимический
состав, изменяя свой цвет.
При лабораторном исследовании можно выявить значительную бактериурию
, которая не сопровождается клиническими проявлениями - это так
называемая бессимптомная бактериурия - значимая бактериурия при
отсутствии клинических проявлеинй пиелонефрита и при отсутствии
других лабораторных изменений ( не изменена проба Зимницкого и
др.). бессимптомная бактериурия может быть расценена как стадия
перехода острого пиелонефрита в хронический или завершение или
начало острого процесса.
Но может существовать долго - большинство считают ее в таком случае
проявлением хронического пиелонефрита. Бессимптомную бактериурию
следует счтать одной из фор пиелонефрита до тех пор пока это диагноз
не будет достоверно отвергнут (различные пробы вплоть до биопсии
почек).
· УЗИ. При рутинном исследовании беременной наравне с УЗИ матки , плаценты и т.п. всегда производят осмотр почек. Признаки поражения - изменение толщины чашено-лоханочной системы, расширение ЧЛС.
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕНЫХ С ДИАГНОЗОМ ПИЕЛОНЕФРИТ.
Женщины сначала делятся на 3 степени риска:
1 Степень - неосложненный пиелонефрит, возникший во время беременности
впервые.
2 степень - хронический пиелонефрит возникший до беременности.
3 ст. - хронический пиелонефрит до беременности с азотемией, гипертонией.
Пиелонефрит единственной почки.
При 1-2 ст. Можно разрешить беремнность, при этом женщина должна
находится на диспансерном учете у уролога-нефролога и акушера-гинеколога,
а также проходить регулярный контроль мочи: каждые 2 недели общий
анализ мочи, а в период с 22-28 недель ежедневно.
При 3 ст. Беременность противопоказана так как состояние почек
угрожает здоровью и жизни женщины и плода.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ЖЕНЩИН С ПИЕЛОНЕФРИТОМ СУЩЕСТВУЮЩЕГО ДО БЕРЕМЕННОСТИ.
При первом обращении женщин с пиелонефритом надо ее госпитализировать
в плановом порядке - во время которой должен быть уточнен диагнз
( поставить форму). Вторая госпитализация показана при обострении.
Третья госпитализация показана при появлении осложнений беременности
- поздний токсикоз, гипоксия плода, гипотрофия.
ЛЕЧЕНИЕ: проводится обязательно в условиях стационара.
В первом триместре из антибиотикактериальных средств назначают
только группу пенициллинового ряда, поскольку высока опасность
тератогенного действия. После 15 недель возможности значительно
возрастают.
Антибиотики пенициллинового ряда: ампициллин - менее токсичен,
карбенициллин, пенициллин, ампиокс, используются на протяжении
всей беременности.
Со второго триместра: группа цефалоспоринов, группа аминогликозидов
(только гентамицин, стрептомицин противопоказан так как вызывает
глухоту).
Группа макролидов - эритромицин, олеандомицин.
Сульфаниламидные препараты - уросульфан, этазол.
Химиотерапевтические средства:
· нитрофураны (фурадонин, фурагин, фурозолидон) лучше всего фурагин
так как меньше всего раздражает слизистую желудка, другие препараты
этого ряда чаще приводят к тошноте и рвоте.
· Производные 8-оксихинолинов - 5-НОК, нитроксилин, неграм (налидиксовая
кислота)- сочетание препаратов налидиксовой кислоты неблагоприятно
с нитрофуранами так как ведет к снижению бактериостатического
эффекта.
Противопоканы : стрептомичин, левомицетин (приводит к функциональной
незрелости печени плода, лейкопении и гипопластической анемии),
тетрациклин (оказывает вредное влияние на костную систему и закладку
зубов, дети имеют зубы желтого цвета), сульфаниламидне препараты
пролонгированого дейвтвия (бисептол 480, бактрин - действуют на
красный кровяной росток).
Все эти средства применяют до тех пор пока не будут получены положительные
результаты по клиническим данным и лабораторные критерии при этом
будут - 2-3 нормальных анализа мочи.
СРЕДСТВА, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА МАКРООРГАНИЗМ.
· Для улучшения оттока мочи - спазмолитики
· десенсибилизирующие средства
· инфузионная терапия при тяжелых состояниях (альбумин, гемодез,
реополиглюкин, полиионные растворы, глюкоза, гидрокарбонат натрия.
Общий объем вводимой жидкости 2.5 - 3 л). Если есть сочетание
с гестозом то объем жидкости до 1 л.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ.
· Растительные средства - улучшают отток мочи и дезинфицируют
мочу: толокнянка, брусничный лист, листья березы, плоды шиповника,
кукурузные рыльца, плоды черемухи, ягоды земляники, рябины, семена
тыквы, клюквенный морс (содержит бензоат натрия, котораый в печени
преобразуется в гиппуровую кислоту которая обладает дезинфицирующим
действием).
· Диета: без ограничения соли и жидкости, ограничение только если
есть гестоз.
· С лечебно-профилактической целью женщина должна принимать коленно-локтевое
положение по 5 минут несколько раз в течение дня.
· В некоторых случаях приходится катетеризировать мочеточники
( в специальных стационарах), если не помогает то необходимо прерывание
беременности.
Прерывание беременности показано при:
1. сочетании пиелонефрита с тяжелыми формами гестоза
2. отсутствие эффекта от проводимого лечения
3. острая почечная недостаточность
4. гипоксия плода
Прерывание можно произвести путем родовозбуждения. Кесарево сечение
противопоказнао так как инфекция в почках способствует развитию
осложнений в послеоперационном периоде. Кесарево сечение производят
только по акушерским показаниям ( ПОНРП и др. )
Обострение во время родов происходит в результате окклюзии мочеточников
, поэтому во время родов назначают спазмолитики обязательно.
Лечение после родов - лечение должно проводится в течение 2-3
недель. Рекомендовано обязательное раннее вставание с постели,
что способствует лучшему оттоку мочи. Лечение проводится теми
же препаратами, но надо отказаться от эритромицина (имеет очень
высокую концентрацию в молоке), но появляется возможность использовать
сульфаниламиды пролонгированного действия. Критерии выздоровления
- 2-3 нормальных анализа мочи. После выписки поставить на учет
к урологу, наблюдать в течение 3-5 лет.
Женщинам с пиелонефритом противопоказаны гормональные контрацептивы
так как они создают условия для обострения.
ТЕМА: ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК И БЕРЕМЕННОСТЬ.
Часто встречается пиелонефрит (20%), гломерулонефрит (0.1 - 0.2%),
мочекаменная болезнь (0.1 - 0.2%).
Пиелонефрит на втором месте после сердечно-сосудистых заболеваний.
Среди
инфекционных на втором месте после ОРЗ.
Женщины в 5 раз чаще болеют , чем мужчины (анатомические особенности
- уретра 4 см, широкая, расположена горизонтально).
История заболевания пиелонефритом начинается с раннего детства.
Обострения пиелонефрита, начавшегося в детстве могут быть в связи
с половой жизнь. (Цистит первой брачной ночи). Далее наступает
беременность.
Сейчас пиелонефрит встречается чаще в латентной форме, со стертой
клинической симптоматикой, с отсутствием болей в поясничной области.
Только лабораторная диагностика позволяет поставить диагноз.
Во время беременности пиелонефрит бывает у 48% женщин, в послеродовом
периоде 35%, в родах 17%.
УСЛОВИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ.
Гестационный пиелонефрит - возникающий впервые время беременности
( останется на всю жизнь).
Изменения со стороны мочевыводящей системы - гормональная перестройка
с преобладанием прогестерона ведет к расслаблению гладкой мускулатуры
матки, мочевого пузыря, мочеточников, кишечника.
· Гипотония мочеточника
· расширение чашечно-лоханочной системы, мочеточников
· нарушение кровообращения в почке и лоханках
Это приводит к стазу мочи и возникновению рефлексы (пузырно-мочеточниковый,
мочеточнико-лоханочный). Моча разрывает чашечки и попадает в кровяное
русло ( гематогенный путь) и попадает в паренхиму почек.
Застою мочи способствует также матка ( особенно страдает правый
мочеточник - чаще поэтому возникает правосторонний пиелонефрит).
Правая яичниковая вена находятся в одном соединительнотканной
футляре с мочеточников, и варикозно расширенная вена механически
препятствует оку мочи.
Усиленный выброс кортикостероидов. Кортикостероиды - провокаторы
хронических, латентных инфекций, увеличивается возможность распространения
инфекции. Беременность является провоцирующим моментом для обострения
имеющихся процессов.
Особенности микро и макроорганизма.
Микроорганизмы:
· возбудители - условно-патогенные микроорганизмы
· не чувствительны к антибактериальной терапии
Макроорганизм:
· снижение иммунитета ( частое применение химических веществ,
стрессы и т.д.)
· при снижение иммунитета формируются несколько хронической очагов
инфекции (извращение иммунологической реактивности).
Госпитальная инфекция. Это устойчивая флора, которая сидит на предметах, инструментарии.
ОПАСНОСТИ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.
В первые дни после родов не восстанавливается до конца измененная
мочевыделительная система и присоединяются те же изменения, которые
произошли в родах.
Роды: головка всегда травмирует - приводит к отеку слизистой,
мелкоточечным кровоизлияниям. Нарушенная функция слизистой оболочки
мочевого пузыря и уретры. Характерно отсутствие позывов на мочеиспускание
( на первые сутки).
Все это приводит к нарушению самоочищающих механизмов мочевого
пузыря (фагоцитоз).
Если изменения не глубокие, то через 3 дня бактериурия исчезает.
Если изменения глубокие, то при попадании микробов в мочевой пузырь
дается толчок обострению или возникновению нового заболевания.
ИСТОЧНИКИ ИНФЕКЦИИ ДЛЯ ПИЕЛОНЕФРИТА.
· Гинекологические заболевания (воспалительные заболевания матки,
цервикального канал, влагалища, уретры). Также возможен гемато-
и лимфогенный путь. Возбудитель тропен к мочевыводящей системе,
так как у гениталий и мочевой системы общие эмбриональные закладки
(эпителиальный покров одинаков).
· Гематогенный путь - из больных миндалин (хронический тонзиллит),
кариозных зубов, колит.
Возбудители пиелонефрита.
Группы энтеробактерий: Е. Соli до 90%, Proteus до 12%, Klebsiella
до 14%, синегнойная палочка и энтерококк до 15%, могут быть грибы,
микоплазмы.
Для пиелонефрита характерна монокультура. Но может быть и ассоциация
- сочетание палочек и кокковой флоры. Ассоциация микробов подозрительна:
· на хронический процесс
· на загрязнение (контаминация) мочи
Таим образом перед лабораторным анализом обязательно проводится
гигиена наружных гениталий, и берется средняя порция мочи. Катетеризация
не проводится.
КЛИНИКА.
Температура субфебрильная, боли не резкие, чувство не ловкости
в поясничной области, дизурические явления отсутствуют.
КЛИНИКА ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА:
· выраженная интоксикация
· высокая температура до 40 градусов
· недомогание
· головная боль, ознобы
· боли в поясничной области (одно или двухсторонние)
· дизурические явления
· вынужденное положение с прижатыми к животу ногами
· при мочекаменной болезни - боли до потери сознания.
СРОКИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА.
· При беременности на 23-28 неделе (максимальный подъем кортикостероидов).
· На 32-34 неделе , когда матка достигает максимума в размерах
· 39-40 недель - головка прижата ко входу в малый таз.
· После родов - 2-5 сутки, 10-12 сутки.
Пиелонефрит клинически проявляется по разному в разные сроки
беременности.
В первом триместре - для пиелонефрита характерная острая картина
( нет еще максимальной гормональной перестройки).
Во втором и третьем триместре - стертая картина. Если во втором
и третьем триместре есть острые боли, то можно думать о мочекаменной
болезни.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. С острым аппендицитом, острым холециститом,
почечной или печеночной коликой, общие инфекционные заболевания.
Со стороны акушерства: угроза преждевременных родов, преждевременная
отслойка нормальной расположенной плаценты, эмболия околоплодными
водами, хорионамнионит, эндометрит, миометроэндометрит, аднексит.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ПИЕЛОНЕФРИТЕ.
Пиелонефрит опасен для беременности в смысле:
· угроза прерывания беременности, которую провоцирует болевой
синдром, лихорадочное состояние, экзотоксины грамотрицательный
микроорганизмов кишечной группы ( так как они повышают возбудимость
матки).
· Опасность внутриутробной гипоксии, гипотрофия
· внутриутробное инфицирование плода
· гестоз беременных - чрезвычайно частое осложнение беременности
при пиелонефрите. До 80% случаев пиелонефрита сочетается с гестозом
беременных. Пиелонефрит может быть в чистой форме или в сочетании
с гестозом. А если пиелонефрит изолированно сопровождается беременность
, то отеки не возникают, АД в норме, за исключением тяжелых форм
пиелонефрита, диурез достаточный. Если есть сочетание с гестозом
- отеки в 90% случаев, повышение Ад, протеинурия, изменения со
стороны сосудов глазного дна.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА.
КРОВЬ.
При остром процессе высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение
СОЭ, снижение гемоглобина. В биохимическом анализе крови - гипоальбуминемия.
В тяжелых случаях повышены креатинин и мочевина.
При хроническом процесс - снижение гемоглобина, так как почки
участвуют в эритрпоэзе, так как вырабатыают гуморальный фактор
- эритропоэтин. На фоне невысокого лейкоцитоза и повышенной СОЭ.
МОЧА.
· Проба Зимницкого - гипопротенурия, никтурия.
· Общий анализ мочи - щелочная реакция, осадок мочи - лейкоцитоурия
( верхняя граница нормы - 6-8 в поле зрения), отсутствие цилиндров,
лейкоцитурия (пиурия). Редко при закупокре мочеточников с одной
стороны могут отсутствовать выделение гноя и моча не содержит
лейкоциты.
· Проба Нечипоренко, Аддиса-Каковского, Амбурже - количественное
определение форменных элементов. Проба Нечипоренко - норма для
беременных: лейкоциты 4000, цилиндры 100, эритроциты 2000.
· Исследование мочи на бактериурию проводится только в бактериологической
лаборатории. Бактериурия истинная - выделение возбудителя в монокультуре
( то есть одного) в количестве 0.1 млн и более клеток в нескольких
анализах мочи. Бактериологическое исследование позволяет выявить
выделение возбудителя, степень бактериурии, позволяет провести
антидиаграмму. Мето трудоемкий, поэтому существуют и другие боее
легкие ориентировочные методы: бактериоскопия - микроскопия мазка
осадка мочи. Если 10 бактерий в полез зрения - то соответствует
0.1 млн/мл. При фазово-контрастной микроскопии - 1 микроб соответствует
0.1 млн/мл.; химические экспресс-методы: точность 80-85%. Нужны
для отбора пациентов для более точного исследования: нитрит-тесты,
ТТХ-тест, каталазу-тест. Эти вещества маркируют биохимический
состав, изменяя свой цвет.
При лабораторном исследовании можно выявить значительную бактериурию
, которая не сопровождается клиническими проявлениями - это так
называемая бессимптомная бактериурия - значимая бактериурия при
отсутствии клинических проявлеинй пиелонефрита и при отсутствии
других лабораторных изменений ( не изменена проба Зимницкого и
др.). бессимптомная бактериурия может быть расценена как стадия
перехода острого пиелонефрита в хронический или завершение или
начало острого процесса.
Но может существовать долго - большинство считают ее в таком случае
проявлением хронического пиелонефрита. Бессимптомную бактериурию
следует счтать одной из фор пиелонефрита до тех пор пока это диагноз
не будет достоверно отвергнут (различные пробы вплоть до биопсии
почек).
· УЗИ. При рутинном исследовании беременной наравне с УЗИ матки , плаценты и т.п. всегда производят осмотр почек. Признаки поражения - изменение толщины чашено-лоханочной системы, расширение ЧЛС.
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕНЫХ С ДИАГНОЗОМ ПИЕЛОНЕФРИТ.
Женщины сначала делятся на 3 степени риска:
1 Степень - неосложненный пиелонефрит, возникший во время беременности
впервые.
2 степень - хронический пиелонефрит возникший до беременности.
3 ст. - хронический пиелонефрит до беременности с азотемией, гипертонией.
Пиелонефрит единственной почки.
При 1-2 ст. Можно разрешить беремнность, при этом женщина должна
находится на диспансерном учете у уролога-нефролога и акушера-гинеколога,
а также проходить регулярный контроль мочи: каждые 2 недели общий
анализ мочи, а в период с 22-28 недель ежедневно.
При 3 ст. Беременность противопоказана так как состояние почек
угрожает здоровью и жизни женщины и плода.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ЖЕНЩИН С ПИЕЛОНЕФРИТОМ СУЩЕСТВУЮЩЕГО ДО БЕРЕМЕННОСТИ.
При первом обращении женщин с пиелонефритом надо ее госпитализировать
в плановом порядке - во время которой должен быть уточнен диагнз
( поставить форму). Вторая госпитализация показана при обострении.
Третья госпитализация показана при появлении осложнений беременности
- поздний токсикоз, гипоксия плода, гипотрофия.
ЛЕЧЕНИЕ: проводится обязательно в условиях стационара.
В первом триместре из антибиотикактериальных средств назначают
только группу пенициллинового ряда, поскольку высока опасность
тератогенного действия. После 15 недель возможности значительно
возрастают.
Антибиотики пенициллинового ряда: ампициллин - менее токсичен,
карбенициллин, пенициллин, ампиокс, используются на протяжении
всей беременности.
Со второго триместра: группа цефалоспоринов, группа аминогликозидов
(только гентамицин, стрептомицин противопоказан так как вызывает
глухоту).
Группа макролидов - эритромицин, олеандомицин.
Сульфаниламидные препараты - уросульфан, этазол.
Химиотерапевтические средства:
· нитрофураны (фурадонин, фурагин, фурозолидон) лучше всего фурагин
так как меньше всего раздражает слизистую желудка, другие препараты
этого ряда чаще приводят к тошноте и рвоте.
· Производные 8-оксихинолинов - 5-НОК, нитроксилин, неграм (налидиксовая
кислота)- сочетание препаратов налидиксовой кислоты неблагоприятно
с нитрофуранами так как ведет к снижению бактериостатического
эффекта.
Противопоканы : стрептомичин, левомицетин (приводит к функциональной
незрелости печени плода, лейкопении и гипопластической анемии),
тетрациклин (оказывает вредное влияние на костную систему и закладку
зубов, дети имеют зубы желтого цвета), сульфаниламидне препараты
пролонгированого дейвтвия (бисептол 480, бактрин - действуют на
красный кровяной росток).
Все эти средства применяют до тех пор пока не будут получены положительные
результаты по клиническим данным и лабораторные критерии при этом
будут - 2-3 нормальных анализа мочи.
СРЕДСТВА, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА МАКРООРГАНИЗМ.
· Для улучшения оттока мочи - спазмолитики
· десенсибилизирующие средства
· инфузионная терапия при тяжелых состояниях (альбумин, гемодез,
реополиглюкин, полиионные растворы, глюкоза, гидрокарбонат натрия.
Общий объем вводимой жидкости 2.5 - 3 л). Если есть сочетание
с гестозом то объем жидкости до 1 л.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ.
· Растительные средства - улучшают отток мочи и дезинфицируют
мочу: толокнянка, брусничный лист, листья березы, плоды шиповника,
кукурузные рыльца, плоды черемухи, ягоды земляники, рябины, семена
тыквы, клюквенный морс (содержит бензоат натрия, котораый в печени
преобразуется в гиппуровую кислоту которая обладает дезинфицирующим
действием).
· Диета: без ограничения соли и жидкости, ограничение только если
есть гестоз.
· С лечебно-профилактической целью женщина должна принимать коленно-локтевое
положение по 5 минут несколько раз в течение дня.
· В некоторых случаях приходится катетеризировать мочеточники
( в специальных стационарах), если не помогает то необходимо прерывание
беременности.
Прерывание беременности показано при:
5. сочетании пиелонефрита с тяжелыми формами гестоза
6. отсутствие эффекта от проводимого лечения
7. острая почечная недостаточность
8. гипоксия плода
Прерывание можно произвести путем родовозбуждения. Кесарево сечение
противопоказнао так как инфекция в почках способствует развитию
осложнений в послеоперационном периоде. Кесарево сечение производят
только по акушерским показаниям ( ПОНРП и др. )
Обострение во время родов происходит в результате окклюзии мочеточников
, поэтому во время родов назначают спазмолитики обязательно.
Лечение после родов - лечение должно проводится в течение 2-3
недель. Рекомендовано обязательное раннее вставание с постели,
что способствует лучшему оттоку мочи. Лечение проводится теми
же препаратами, но надо отказаться от эритромицина (имеет очень
высокую концентрацию в молоке), но появляется возможность использовать
сульфаниламиды пролонгированного действия. Критерии выздоровления
- 2-3 нормальных анализа мочи. После выписки поставить на учет
к урологу, наблюдать в течение 3-5 лет.
Женщинам с пиелонефритом противопоказаны гормональные контрацептивы
так как они создают условия для обострения.
ТЕМА: ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК И БЕРЕМЕННОСТЬ.
Часто встречается пиелонефрит (20%), гломерулонефрит (0.1 - 0.2%),
мочекаменная болезнь (0.1 - 0.2%).
Пиелонефрит на втором месте после сердечно-сосудистых заболеваний.
Среди
инфекционных на втором месте после ОРЗ.
Женщины в 5 раз чаще болеют , чем мужчины (анатомические особенности
- уретра 4 см, широкая, расположена горизонтально).
История заболевания пиелонефритом начинается с раннего детства.
Обострения пиелонефрита, начавшегося в детстве могут быть в связи
с половой жизнь. (Цистит первой брачной ночи). Далее наступает
беременность.
Сейчас пиелонефрит встречается чаще в латентной форме, со стертой
клинической симптоматикой, с отсутствием болей в поясничной области.
Только лабораторная диагностика позволяет поставить диагноз.
Во время беременности пиелонефрит бывает у 48% женщин, в послеродовом
периоде 35%, в родах 17%.
УСЛОВИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ.
Гестационный пиелонефрит - возникающий впервые время беременности
( останется на всю жизнь).
Изменения со стороны мочевыводящей системы - гормональная перестройка
с преобладанием прогестерона ведет к расслаблению гладкой мускулатуры
матки, мочевого пузыря, мочеточников, кишечника.
· Гипотония мочеточника
· расширение чашечно-лоханочной системы, мочеточников
· нарушение кровообращения в почке и лоханках
Это приводит к стазу мочи и возникновению рефлексы (пузырно-мочеточниковый,
мочеточнико-лоханочный). Моча разрывает чашечки и попадает в кровяное
русло ( гематогенный путь) и попадает в паренхиму почек.
Застою мочи способствует также матка ( особенно страдает правый
мочеточник - чаще поэтому возникает правосторонний пиелонефрит).
Правая яичниковая вена находятся в одном соединительнотканной
футляре с мочеточников, и варикозно расширенная вена механически
препятствует оку мочи.
Усиленный выброс кортикостероидов. Кортикостероиды - провокаторы
хронических, латентных инфекций, увеличивается возможность распространения
инфекции. Беременность является провоцирующим моментом для обострения
имеющихся процессов.
Особенности микро и макроорганизма.
Микроорганизмы:
· возбудители - условно-патогенные микроорганизмы
· не чувствительны к антибактериальной терапии
Макроорганизм:
· снижение иммунитета ( частое применение химических веществ,
стрессы и т.д.)
· при снижение иммунитета формируются несколько хронической очагов
инфекции (извращение иммунологической реактивности).
Госпитальная инфекция. Это устойчивая флора, которая сидит на предметах, инструментарии.
ОПАСНОСТИ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.
В первые дни после родов не восстанавливается до конца измененная
мочевыделительная система и присоединяются те же изменения, которые
произошли в родах.
Роды: головка всегда травмирует - приводит к отеку слизистой,
мелкоточечным кровоизлияниям. Нарушенная функция слизистой оболочки
мочевого пузыря и уретры. Характерно отсутствие позывов на мочеиспускание
( на первые сутки).
Все это приводит к нарушению самоочищающих механизмов мочевого
пузыря (фагоцитоз).
Если изменения не глубокие, то через 3 дня бактериурия исчезает.
Если изменения глубокие, то при попадании микробов в мочевой пузырь
дается толчок обострению или возникновению нового заболевания.
ИСТОЧНИКИ ИНФЕКЦИИ ДЛЯ ПИЕЛОНЕФРИТА.
· Гинекологические заболевания (воспалительные заболевания матки,
цервикального канал, влагалища, уретры). Также возможен гемато-
и лимфогенный путь. Возбудитель тропен к мочевыводящей системе,
так как у гениталий и мочевой системы общие эмбриональные закладки
(эпителиальный покров одинаков).
· Гематогенный путь - из больных миндалин (хронический тонзиллит),
кариозных зубов, колит.
Возбудители пиелонефрита.
Группы энтеробактерий: Е. Соli до 90%, Proteus до 12%, Klebsiella
до 14%, синегнойная палочка и энтерококк до 15%, могут быть грибы,
микоплазмы.
Для пиелонефрита характерна монокультура. Но может быть и ассоциация
- сочетание палочек и кокковой флоры. Ассоциация микробов подозрительна:
· на хронический процесс
· на загрязнение (контаминация) мочи
Таим образом перед лабораторным анализом обязательно проводится
гигиена наружных гениталий, и берется средняя порция мочи. Катетеризация
не проводится.
КЛИНИКА.
Температура субфебрильная, боли не резкие, чувство не ловкости
в поясничной области, дизурические явления отсутствуют.
КЛИНИКА ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА:
· выраженная интоксикация
· высокая температура до 40 градусов
· недомогание
· головная боль, ознобы
· боли в поясничной области (одно или двухсторонние)
· дизурические явления
· вынужденное положение с прижатыми к животу ногами
· при мочекаменной болезни - боли до потери сознания.
СРОКИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА.
· При беременности на 23-28 неделе (максимальный подъем кортикостероидов).
· На 32-34 неделе , когда матка достигает максимума в размерах
· 39-40 недель - головка прижата ко входу в малый таз.
· После родов - 2-5 сутки, 10-12 сутки.
Пиелонефрит клинически проявляется по разному в разные сроки
беременности.
В первом триместре - для пиелонефрита характерная острая картина
( нет еще максимальной гормональной перестройки).
Во втором и третьем триместре - стертая картина. Если во втором
и третьем триместре есть острые боли, то можно думать о мочекаменной
болезни.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. С острым аппендицитом, острым холециститом,
почечной или печеночной коликой, общие инфекционные заболевания.
Со стороны акушерства: угроза преждевременных родов, преждевременная
отслойка нормальной расположенной плаценты, эмболия околоплодными
водами, хорионамнионит, эндометрит, миометроэндометрит, аднексит.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ПИЕЛОНЕФРИТЕ.
Пиелонефрит опасен для беременности в смысле:
· угроза прерывания беременности, которую провоцирует болевой
синдром, лихорадочное состояние, экзотоксины грамотрицательный
микроорганизмов кишечной группы ( так как они повышают возбудимость
матки).
· Опасность внутриутробной гипоксии, гипотрофия
· внутриутробное инфицирование плода
· гестоз беременных - чрезвычайно частое осложнение беременности
при пиелонефрите. До 80% случаев пиелонефрита сочетается с гестозом
беременных. Пиелонефрит может быть в чистой форме или в сочетании
с гестозом. А если пиелонефрит изолированно сопровождается беременность
, то отеки не возникают, АД в норме, за исключением тяжелых форм
пиелонефрита, диурез достаточный. Если есть сочетание с гестозом
- отеки в 90% случаев, повышение Ад, протеинурия, изменения со
стороны сосудов глазного дна.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА.
КРОВЬ.
При остром процессе высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение
СОЭ, снижение гемоглобина. В биохимическом анализе крови - гипоальбуминемия.
В тяжелых случаях повышены креатинин и мочевина.
При хроническом процесс - снижение гемоглобина, так как почки
участвуют в эритрпоэзе, так как вырабатыают гуморальный фактор
- эритропоэтин. На фоне невысокого лейкоцитоза и повышенной СОЭ.
МОЧА.
· Проба Зимницкого - гипопротенурия, никтурия.
· Общий анализ мочи - щелочная реакция, осадок мочи - лейкоцитоурия
( верхняя граница нормы - 6-8 в поле зрения), отсутствие цилиндров,
лейкоцитурия (пиурия). Редко при закупокре мочеточников с одной
стороны могут отсутствовать выделение гноя и моча не содержит
лейкоциты.
· Проба Нечипоренко, Аддиса-Каковского, Амбурже - количественное
определение форменных элементов. Проба Нечипоренко - норма для
беременных: лейкоциты 4000, цилиндры 100, эритроциты 2000.
· Исследование мочи на бактериурию проводится только в бактериологической
лаборатории. Бактериурия истинная - выделение возбудителя в монокультуре
( то есть одного) в количестве 0.1 млн и более клеток в нескольких
анализах мочи. Бактериологическое исследование позволяет выявить
выделение возбудителя, степень бактериурии, позволяет провести
антидиаграмму. Мето трудоемкий, поэтому существуют и другие боее
легкие ориентировочные методы: бактериоскопия - микроскопия мазка
осадка мочи. Если 10 бактерий в полез зрения - то соответствует
0.1 млн/мл. При фазово-контрастной микроскопии - 1 микроб соответствует
0.1 млн/мл.; химические экспресс-методы: точность 80-85%. Нужны
для отбора пациентов для более точного исследования: нитрит-тесты,
ТТХ-тест, каталазу-тест. Эти вещества маркируют биохимический
состав, изменяя свой цвет.
При лабораторном исследовании можно выявить значительную бактериурию
, которая не сопровождается клиническими проявлениями - это так
называемая бессимптомная бактериурия - значимая бактериурия при
отсутствии клинических проявлеинй пиелонефрита и при отсутствии
других лабораторных изменений ( не изменена проба Зимницкого и
др.). бессимптомная бактериурия может быть расценена как стадия
перехода острого пиелонефрита в хронический или завершение или
начало острого процесса.
Но может существовать долго - большинство считают ее в таком случае
проявлением хронического пиелонефрита. Бессимптомную бактериурию
следует счтать одной из фор пиелонефрита до тех пор пока это диагноз
не будет достоверно отвергнут (различные пробы вплоть до биопсии
почек).
· УЗИ. При рутинном исследовании беременной наравне с УЗИ матки , плаценты и т.п. всегда производят осмотр почек. Признаки поражения - изменение толщины чашено-лоханочной системы, расширение ЧЛС.
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕНЫХ С ДИАГНОЗОМ ПИЕЛОНЕФРИТ.
Женщины сначала делятся на 3 степени риска:
1 Степень - неосложненный пиелонефрит, возникший во время беременности
впервые.
2 степень - хронический пиелонефрит возникший до беременности.
3 ст. - хронический пиелонефрит до беременности с азотемией, гипертонией.
Пиелонефрит единственной почки.
При 1-2 ст. Можно разрешить беремнность, при этом женщина должна
находится на диспансерном учете у уролога-нефролога и акушера-гинеколога,
а также проходить регулярный контроль мочи: каждые 2 недели общий
анализ мочи, а в период с 22-28 недель ежедневно.
При 3 ст. Беременность противопоказана так как состояние почек
угрожает здоровью и жизни женщины и плода.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ЖЕНЩИН С ПИЕЛОНЕФРИТОМ СУЩЕСТВУЮЩЕГО ДО БЕРЕМЕННОСТИ.
При первом обращении женщин с пиелонефритом надо ее госпитализировать
в плановом порядке - во время которой должен быть уточнен диагнз
( поставить форму). Вторая госпитализация показана при обострении.
Третья госпитализация показана при появлении осложнений беременности
- поздний токсикоз, гипоксия плода, гипотрофия.
ЛЕЧЕНИЕ: проводится обязательно в условиях стационара.
В первом триместре из антибиотикактериальных средств назначают
только группу пенициллинового ряда, поскольку высока опасность
тератогенного действия. После 15 недель возможности значительно
возрастают.
Антибиотики пенициллинового ряда: ампициллин - менее токсичен,
карбенициллин, пенициллин, ампиокс, используются на протяжении
всей беременности.
Со второго триместра: группа цефалоспоринов, группа аминогликозидов
(только гентамицин, стрептомицин противопоказан так как вызывает
глухоту).
Группа макролидов - эритромицин, олеандомицин.
Сульфаниламидные препараты - уросульфан, этазол.
Химиотерапевтические средства:
· нитрофураны (фурадонин, фурагин, фурозолидон) лучше всего фурагин
так как меньше всего раздражает слизистую желудка, другие препараты
этого ряда чаще приводят к тошноте и рвоте.
· Производные 8-оксихинолинов - 5-НОК, нитроксилин, неграм (налидиксовая
кислота)- сочетание препаратов налидиксовой кислоты неблагоприятно
с нитрофуранами так как ведет к снижению бактериостатического
эффекта.
Противопоканы : стрептомичин, левомицетин (приводит к функциональной
незрелости печени плода, лейкопении и гипопластической анемии),
тетрациклин (оказывает вредное влияние на костную систему и закладку
зубов, дети имеют зубы желтого цвета), сульфаниламидне препараты
пролонгированого дейвтвия (бисептол 480, бактрин - действуют на
красный кровяной росток).
Все эти средства применяют до тех пор пока не будут получены положительные
результаты по клиническим данным и лабораторные критерии при этом
будут - 2-3 нормальных анализа мочи.
СРЕДСТВА, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА МАКРООРГАНИЗМ.
· Для улучшения оттока мочи - спазмолитики
· десенсибилизирующие средства
· инфузионная терапия при тяжелых состояниях (альбумин, гемодез,
реополиглюкин, полиионные растворы, глюкоза, гидрокарбонат натрия.
Общий объем вводимой жидкости 2.5 - 3 л). Если есть сочетание
с гестозом то объем жидкости до 1 л.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ.
· Растительные средства - улучшают отток мочи и дезинфицируют
мочу: толокнянка, брусничный лист, листья березы, плоды шиповника,
кукурузные рыльца, плоды черемухи, ягоды земляники, рябины, семена
тыквы, клюквенный морс (содержит бензоат натрия, котораый в печени
преобразуется в гиппуровую кислоту которая обладает дезинфицирующим
действием).
· Диета: без ограничения соли и жидкости, ограничение только если
есть гестоз.
· С лечебно-профилактической целью женщина должна принимать коленно-локтевое
положение по 5 минут несколько раз в течение дня.
· В некоторых случаях приходится катетеризировать мочеточники
( в специальных стационарах), если не помогает то необходимо прерывание
беременности.
Прерывание беременности показано при:
9. сочетании пиелонефрита с тяжелыми формами гестоза
10. отсутствие эффекта от проводимого лечения
11. острая почечная недостаточность
12. гипоксия плода
Прерывание можно произвести путем родовозбуждения. Кесарево сечение
противопоказнао так как инфекция в почках способствует развитию
осложнений в послеоперационном периоде. Кесарево сечение производят
только по акушерским показаниям ( ПОНРП и др. )
Обострение во время родов происходит в результате окклюзии мочеточников
, поэтому во время родов назначают спазмолитики обязательно.
Лечение после родов - лечение должно проводится в течение 2-3
недель. Рекомендовано обязательное раннее вставание с постели,
что способствует лучшему оттоку мочи. Лечение проводится теми
же препаратами, но надо отказаться от эритромицина (имеет очень
высокую концентрацию в молоке), но появляется возможность использовать
сульфаниламиды пролонгированного действия. Критерии выздоровления
- 2-3 нормальных анализа мочи. После выписки поставить на учет
к урологу, наблюдать в течение 3-5 лет.
Женщинам с пиелонефритом противопоказаны гормональные контрацептивы
так как они создают условия для обострения.