Ваш регион

Москва

Хирургия - Антибактериальная терапия в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы.

Антибактериальная терапия в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы.

А.М. Светухин, А.Б. Земляной, Г.Н. Изотова, М.В. Павлова

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, РАМН, Москва

URL

Известно, что изменение стоп у больных сахарным диабетом более чем с 20-летним стажем возрастает до 80%. Эти больные в 22 раза чаще страдают гнойными поражениями или гангренами нижних конечностей. Гангренозное поражение стопы более чем в 30 - 50% случаев завершается высокой ампутацией конечности. По данным Минздрава России, в 1993 г. выполнено около 12 тыс. высоких ампутаций. После высокой ампутации конечности в последующие 5 лет выживает не более 25 % больных. Своевременно начатое адекватное консервативное и хирургическое лечение позволяет у 86,8% перевести влажную гангрену в сухую и избежать ампутаций нижних конечностей у 40 - 60% больных. Однако из наиболее сложных задач хирурга при лечении больных с хирургической инфекцией на фоне сахарного диабета является проведение адекватной антимикробной терапии. Основной проблемой антибиотикотерапии являются выбор препарата, его дозировка, режим и пути введения.
 
  В отделение ран и раневой инфекции Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН обследовано и проведено комплексное хирургическое лечение 93 больных с гнойно-некротическим поражением стопы на фоне сахарного диабета. Из них сахарным диабетом первого типа болели 20,4%, второго типа - 79,6%. Страдали сахарным диабетом более 10 лет 85,5% больных. У всех больных наблюдалась тяжелая форма сахарного диабета.
   Консервативное лечение должно быть направлено на: 1) компенсацию сахарного диабета; 2) антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры; 3) купирование явлений критической ишемии стопы; 4) симптоматическую терапию с учетом сопутствующих заболеваний; 5) местное лечение поражений диабетической стопы с использованием современных перевязочных средств.
   Хирургические вмешательства при гнойно-некротических процессах на стопе в настоящее время не являются всего лишь этапом подготовки к ампутации конечности на уровне бедра или голени. Они имеют самостоятельное значение и направлены на сохранение опорной функции нижней конечности.

Операции при гнойно-некротических процессах на стопе наиболее эффективны при отсутствии выраженного отека конечности, в условиях ликвидации ишемии стопы, стабилизации общего состояния пациента, коррекции углеводного обмена и проведения адекватной антибиотикотерапии.

До недавнего времени основными возбудителями гнойно-некротических поражений стопы у больных сахарным диабетом считали Staphylococcus aureus, Streptococcus spр. и др., что во многом определялось применением при лабораторных исследованиях методик, направленных на выделение аэробных микроорганизмов. С внедрением в микробиологические исследования анаэробной технологии были получены данные о присутствии в ассоциациях облигатных анаэробных микроорганизмов. По мере совершенствования техники забора материала для микробиологических исследований, методов выделения и идентификации возбудителей, применения новых сред и режимов культивации к настоящему времени общепринятым стало положение о полимикробной природе гнойного очага, локализующегося на стопе у больных сахарным диабетом, с участием аэробов и анаэробов.
   При проведении микробиологических исследований мы использовали биоптаты глубоких тканей гнойно-некротических очагов, которые являются более информативным материалом по сравнению с мазками и соскобами.
   Анализ результатов бактериологических исследований показал, что в гнойно-некротических очагах на стопе у больных сахарным диабетом смешанная аэробно-анаэробная инфекция обнаружена в 83,3% случаев, только аэробная - в 11,7%. У 5% больных роста микрофлоры не обнаружено, что может быть связано с длительным проведением антибактериальной терапии в предыдущих лечебных учреждениях.
   Ассоциации микроорганизмов в гнойном очаге включали от 2 до 14 видов аэробных, факультативно-анаэробных и облигатно-анаэробных неспорообразующих бактерий.
   Наиболее часто из аэробных микроорганизмов в ассоциациях встречалась Pseudomonas aeruginosa, из факультативно-анаэробных - Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Strеptococcus І-haemolyticus, Enterococcus spр., из облигатных анаэробов - Bacteroides melaninogenicus, Bacteroides fragilis, Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp. Кроме того в ассоциациях встречались: Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Acinetobacter spр., Citrobacter spр., Klebsiella spр.
   Следует отметить высокую микробную обсемененность тканей гнойного очага (выше 105 бактерий в 1 г ткани), что коррелировало с выраженностью явлений воспаления окружающих мягких тканей и общей реакцией организма на источник интоксикации.
   Многократное динамическое микробиологическое исследование гнойного очага показало, что облигатные анаэробные неспорообразующие микроорганизмы перестают определяться в нативном материале в среднем на 10 - 14-е сутки после начала целенаправленной антибактериальной терапии при условии адекватного оперативного лечения. Клинически это сопровождалось улучшением самочувствия больного, стабилизацией уровня гликемии, нормализацией клинических и лабораторных показателей. На 2 - 3-й неделе отмечено присоединение к ассоциациям Pseudomonas aeruginosa у 47% больных.
   Установить вид микроорганизмов, характерных для ишемически-гангренозного, нейропатически-инфицированного и смешанного типа диабетической стопы, не представилось возможным. При этом независимо от типа поражения наиболее часто встречаются неклостридиальные анаэробные микроорганизмы, что и определяет клиническую картину и прогноз заболевания. Для успешного лечения в спектр действия применяемого антибактериального препарата должны входить возбудители, наиболее часто выделяемые при микробиологических исследованиях из гнойно-некротических очагов стопы больных сахарным диабетом.
   Наличие неклостридиальных анаэробов в гнойном очаге требует немедленного, с момента установления клинического диагноза, начала антибактериальной терапии. До получения результатов микробиологических исследований, направленных на выделение возбудителей из очага воспаления и определения их чувствительности к антибактериальным препаратам, эмпирически назначали препараты широкого спектра действия. В качестве препаратов выбора применяли фторхинолоны или І-лактамы и клиндамицин. Препараты указанных групп отличаются низкой токсичностью, хорошей переносимостью больными (включая группы больных с отягощенным общесоматическим статусом, к которым относятся и больные сахарным диабетом с гнойно-некротическими поражениями стопы, особенно в запущенных случаях заболевания), длительным сохранением высоких концентраций в крови и тканях гнойного очага, что позволяет предотвратить развитие резистентности возбудителей к ним.
   Исследования чувствительности выделенных из гнойных очагов возбудителей показало, что к эмпирически назначенным антибактериальным препаратам оказались чувствительны большинство микроорганизмов. После получения данных микробиологических анализов, в случае необходимости, производили коррекцию антибиотикотерапии с учетом выделенной микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам. Замена антибиотиков потребовалась 14 (15,05%) больным. В качестве препарата второго ряда использовали цефотетан - цефалоспорин II поколения с антианаэробной активностью, к которому были чувствительны микроорганизмы, выделенные из гнойного очага.
   При лечении 94% больных использовали комбинированную антибактериальную терапию, включающую (наряду с ципрофлоксацином или цефотетаном) препарат, активный в отношении анаэробных микроорганизмов - клиндамицин. Учитывая высокую чувствительность облигатно-анаэробных микроорганизмов к клиндамицину, использование его при проведении комбинированной антибактериальной терапии становится еще более оправданным.
   Отдельного обсуждения требует вопрос рационального пути введения антибактериального препарата в организм больного, что позволяет создать необходимые его концентрации в тканях гнойного очага.
   Исследование фармакокинетики антибактериальных препаратов при курсовом введении (ципрофлоксацина по 200 мг 2 раза в день, цефотетана по 2 г 2 раза в день, клиндамицина по 600 мг 3 раза в день) показало, что тканевые концентрации препаратов не зависят от пути их введения.
   Проведенные микробиологические и фармакокинетические исследования показали, что концентрации изученных антибактериальных препаратов, достигающиеся в тканях раны, превышают значения минимальных подавляющих концентраций (МПК) для выделенных из гнойного очага факультативно анаэробных микроорганизмов.
   Из практики известно, что внутримышечное введение лекарственных препаратов нередко осложняется формированием постинъекционных абсцессов. Учитывая предрасположенность больных сахарным диабетом к развитию гнойной инфекции, особенно при длительном введении препаратов, мы избегали внутримышечного введения лекарственных препаратов, в том числе и антибактериальных.
   Что касается внутриартериального введения, то необходимость катетеризации надчревной артерии требует дополнительного оперативного вмешательства, что также может вызвать у больных сахарным диабетом нагноение в области послеоперационной раны. Даже небольшая операция у таких пациентов на фоне их общего тяжелого состояния сопряжена с чрезвычайно высоким риском для жизни.
   В связи с этим, учитывая отсутствие различий в концентрации препаратов при различных путях введения, мы применяли внутривенный путь введения.
   Для оценки эффективности проводимой антибактериальной терапии были использованы результаты исследований цитологических отпечатков из ран и микробной обсемененности тканей гнойного очага.
   Так, при поступлении у 27% больных цитология раневых отпечатков соответствовала дегенеративно-воспалительному типу, у 34% - гнойно-некротическому, у 37% - гнойно-воспалительному. На 13 - 14-е сутки проведения антибактериальной терапии (при адекватно выполненной хирургической обработке и отсутствии вторичных некрозов в ране) цитология раневых отпечатков менялась: у 37% больных на воспалительный тип и у 39% на воспалительно-регенераторный. Продолжение введения антибактериальных препаратов к 23 - 24-м суткам изменяло тип цитограммы на регенераторный у 73% больных.
   К этому же времени удавалось достигнуть снижения микробной обсемененности тканей гнойного очага до lg4 - lg5 микробных тел в 1 г ткани у 84% пациентов. Комплекс цитологических, микробиологических показателей и клиническая картина гранулирующей раны позволяли производить ее закрытие.
   В отношении необходимой продолжительности проведения антибактериальной терапии у больных сахарным диабетом в современной литературе не найдено однозначных рекомендаций. В ряде публикаций предложено длительное введение антибактериальных препаратов на протяжении 3 - 4 мес до полного клинического выздоровления с целью предотвращения развития рецидивов гнойно-некротических поражений стопы (L.Gentry, 1990; J.Kaufman, L.Breeding, N. Rosenberg, 1987; L.Peterson, L.Lissack, K.Canteretal, 1989).
   На основании нашего опыта отмена антибактериальной терапии (при нормализации температуры тела, разрешении явлений воспаления окружающих гнойный очаг тканей, положительной динамике в лабораторных анализах и отрицательных результатах посевов) у больных сахарным диабетом до полного заживления раны приводила к рецидиву инфекции в ранние сроки после прекращения лечения. Это определило необходимость применения антибактериальных препаратов в лечении указанной группы больных вплоть до полного заживления раны. В этих случаях практически исключались рецидивы заболевания.
   Переносимость длительной антибактериальной терапии была удовлетворительной. Умеренная тошнота на фоне лечения отмечена у 3 (3,2%) больных, причем у всех наблюдалась выраженная гипоальбуминемия (23 г/л). Известно, что повышение токсичности препаратов может быть связано с увеличением доли не связанных с белками (свободных) антибиотиков в крови, что наблюдается при гипоальбуминемии.
   При введении антибиотиков в больших дозах повышается вероятность проявления токсического действия препарата на организм. Нормализация биохимических показателей проводимой инфузионной терапией (плазма, растворы альбумина и протеина) снижает вероятность проявления токсических свойств антибактериальных препаратов.
   Антибиотикотерапию показано проводить при любом типе поражения стопы. Лечение гнойно-некротических ран антибиотиками без хирургической обработки, равно как и проведение оперативных вмешательств без параллельного назначения антибактериальных препаратов, не обоснованно. Наилучших результатов лечения можно достичь только при параллельном проведении оперативного лечения и антибактериальной терапии.
   Наряду с определяющей ролью хирургического вмешательства в лечении больных с гнойно-некротическими поражениями стопы на фоне сахарного диабета своевременно начатая антибактериальная терапия позволяет снизить частоту ампутаций до 6,1 %, летальность - до 8,7 %. Однако следует подчеркнуть, что даже своевременное целенаправленное проведение антибактериальной терапии с использованием наиболее современных препаратов в отношении неклостридиальных анаэробов не приведет к успеху в случае неадекватно выполненного хирургического вмешательства.

 
 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2016 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на mail@nedug.ru