Ваш регион

Москва

Хирургия - Обезболивание в амбулаторной хирургии

Обезболивание в амбулаторной хирургии

URL

Снятие боли является одним из самых важных элементов в облегчении страдания человека/ поэтому профессиональный долг врача -распознагь происхождение болевого синдрома и принять эффективные меры по его устранению или облегчению
В зависимости от поражения тех или иных структур организма различают боли висцеральные, соматические и смешанные. Висцеральные или вегетативные боли обусловлены патологией внутренних органов. Соматические боли вызываются поражением кожи/ подкожной клетчатки/ мышц/ костей/ сухожилий, связок, сосудов и нервных стволов. Смешанные (соматические и висцеральные) боли возникают при сочетанных травмах/ заболеваниях позвоночника с корешковым синдромом/ распространенных опухолях
По данным кафедры амбулаторной хирургии академии 90% амбулаторных больных хирургического профиля страдают соматическими болями и вегетативными (висцеральными) -10%. По интенсивности боль можно условно разделить на 3 типа: сильная/ умеренная и слабая.
Сильная боль присуща большинству инфарктов миокарда/ тяжелым травмам/ массивным внутренним и наружным ущемлениям петель кишок/ прободением язв желудка и двенадцатипер-сшои кишки/ массивным сосудистым окклюзиям Боли такого характера должны быть купированы в неотложном порядке в течение получаса от момента обращения больного.
Умеренная боль сопровождает почечные и печеночные колики/ острый период травм средней тяжести/ такая же бопь свойственна невралгиям/ артралгиям/ ишемиям/ острому периоду воспалительных гнойных заболеваний. Сроки снятия умеренного болевого синдрома от 3 до 6 ч.
Слабая боль бывает при легких невралгиях/ артралгиях/ ограниченных ушибах/ ранах и воспалениях и купируется в обычном порядке.
Арсенал средств для экстренного и планового снятия болевых
синдромов состоит из медикаментозных и немедикаментозных методик/ нередко в сочетании с психотерапевтическим воздействием и физиотерапией
Психотерапия боли требует специальных знаний, приемов и навыков. Однако доброжелательное участливое обращение к больному, обещание избавления его от боли, подкрепленное конкретными действиями/ всегда положительно сказывается на уменьшении боли.
Физиотерапия боли включает местное применение тепла и холода, электрофореза медикаментозных средств (анальгети-ков.спазмолитиков, антигистаминных)/ воздействие магнитными полями/ токами различной амплитуды и конфигурации В настоящее время получили распространение мануальная терапия/точечный массаж/ акупунктура.
С целью немедленного и неотложного оказания помощи при болевых синдромах наиболее часто используют медикаментозные средства (аналгетики/спазмолитики/антигистаминные) и методы (блокады/отвлекающие) Однако для длительного и надежною снятия сильной висцеральной и/ особенно/ соматической боли целесообразно использовать инъекционный (местный) медикаментозный блок. Обычно с этой целью применяют растворы местных анестетиков (новокаина/ тримекаина/ лидокаина и др.). В зависимости от происхождения боли вместе с анестетиками могут быть введены антигистаминные/ спазмолитические средства/ антибиотики/кортикостероиды/гепарин.
С учетом локализации боли производят медикаментозный ана-льгетичоский блок нервных проводников/ рефлексогенных зон/ прямой блок патологической рецепции, а именно: очага воспаления, болевых точек зон перенапряжения/ очагов тромбоза и трофической деструкции (язв/ трещин прямой кишки)/ зоны травмы.
При болевых синдромах воспалительного происхождения в области кисти и стопы предпочтителен внутрисосудистьгй реги-онарный медикаментозный блок.
Наряду с меспнгым медикаментозным блоком возможно выполнение пролонгированного медикаментозного анальгетического блока катетеризационным способом (блок рефлексогенных зон и
22
клетчаточных пространств/ паравазальньш и периневральныи блок). Пролонгированный медикаментозный блок катетеризационным способом наиболее часто выполняют при стойких болевых синдромах онкологическим больным/ при воспалительных процессах и тромбозах магистральных сосудов.
При снятии боли/ в частности/ на конечностях/ в комплекс мероприятий обязательно необходимо включать иммобилизацию, особенно если боли вызваны воспалением или травмой.
Профилактика болевого синдрома предполагает безболезненное выполнение любых манипуляций и процедур, таких/ как инъекции, перевязки/ пассивная ЛФК и механотерапия/ инструментальные исследования/ ревизия и дренирование ран.
Медикаментозные средства местного обезболивания. Общие методические рекомендации при различных способах местной анестезии
Б мирное время в условиях МП части (корабля) и гарнизонной поликлиники 90-95% оперативных вмешательств выполняется под местным обезболиванием, когда выключение болевой чувствительности какого-либо участка тела под воздействием лекарственных средств происходит при полном сохранении сознания.
Табельными медикаментозными средствами, используемыми в амбулаторной практике, являются новокаин, тримекаин, лидо-каин и дикаин. Однако арсенал местных анестетиков как отечественных, так и зарубежных более обширен (Приложение 2).
Обычные формы выпуска табельных местных анестетиков -ампулированные растворы 0,5-1/0-2,0 % концентрации по 2,0-5/0 -10 мл в ампуле.
На снабжение кораблей поступают медицинские комплекты с флаконами емкостью 250-500 мл 0/5 % раствора новокаина и тримекаина, а также анестетики в порошке в навесках для приготовления 1 л 0,25 % раствора При необходимости растворы анестетиков во флаконах разводятся до концентрации 0/25 % стерильным изотоническим раствором натрия хлорида. Фармакологической промышленностью освоен также 5 % масляный раствор но-
вокаина, ампулированный iio 5 мл.
В случае самостоятельного приготовления раствора местного анестетика из порошка в условиях МП корабля необходимо следующее:
1. Взять ранее заготовленные (ил^ приготовить) навески солей и местного анестетика: 2,5 г новокаина (тримекаина), 5,0 г хлористого натрия/ 0,075 г хлористого калия и 0/125 г хлористого кальция (пропись Вишневского).
2. Растворить навески солей в 1 л дистиллированной воды (в стеклянной колбе, банке).
3. Дважды профильтровать раствор.
4. Довести раствор до кипения.
5. В момент закипания всыпать навеску анестетика (2,5 ^-новокаина или тримекаина.
6. Кипятить 1 мин.
7. После кипячения в раствор анестетика сразу добавить 2мл раствора адреналина 1:1000 из ампулы.
8. Закрыть раствор стерильной пробкой.
Раствор анестетика готовят непосредственно перед операцией (анестезией).
В амбулаторной практике используют следующие виды местной медикаментозной анестезии: поверхностную или терминальную (смазывание, закапывание, орошение растворами дикаина/ смесью Гирша), инфильтрационную, проводниковую/ внутрико-стную/ внутривенную.
В МП частей применяют, как правило, три первых способа местной анестезии. На кораблях I ранга при наличии подготовленного нештатного врача-анестезиолога можно использовать внут-рикостную анестезию, регионарную внутривенную анестезию/ а также сакроспинальную.
В амбулаторных условиях местная анестезия реализуется в два этапа.
I. В подготовительный период врач обязан сделать следующее:
1. Тщательно проконтролировать свои знания техники местного обезболивания и принципов профилактики осложнений местного обезболивания (блокад).
2. Проверить готовность средств профилактики и лечения
24
аллергических реакций и анафилактического шока.
3. УТОЧНИТЬ объем и локализацию оперативного вмешательства.
4. Оценить общее состояние здоровья пациента и особенности его психики.
5. Изучить аллергологическии анамнез и выяснить переносимость анестетика (скарификационной, внутрикожной/ подъязычной пробами - по показаниям).
6. Обеспечить санацию кожных покровов в области анестезии.
7. Окончательно определить вид местного обезболивания/ тип анестетика и его концен грацию, а также необходимые средства премедикации.
8. Назначить день и час операции (анестезии) и прсмедика-
цию по показаниям.
II. В период проведения местной анестезии необходимо следующее:
1. убедиться в готовности средств лечения аллергических реакций и анафилактического шока.
2. Выполнить прсмедикацию не позже/ чем за 30 мин до операции (анестезии).
3. Обеспечить правильное положение больного на операционном столе с учетом вида местного обезболивания.
4. Подготовить руки, спецодежду хирурга к операции.
5. Накрыть стерильно анестезиологический столик:
- стеклянная банка (кружка) для раствора анестетика;
- набор шприцев 2,0; 5/0; 10/0 и 20/0 мл;
- набор инъекционных игл;
- марлевые салфетки, шарики;
- анатомический пинцет.
6. Обработать кожу в зоне анестезии как для выполнения операции.
7. Не допускать к подаче раствора анестетика случайных лиц.
8. Лично проверить сигнатуру: на флаконах, ампулах с растворами ансстетиков/ название, концентрацию/ срок изготовления раствора анестетика и его основные физические свойства.
9 Должны быть соблюдены деонтологические принципы (уверенные спокойные действия), исключающие психогенный стресс у больного.
10. Приступая к анестезии предупредить больного о первом уколе/ а затем внимательно/ но незаметно следить за реакцией и поведением больного (ощущение необычной боли, двигательное беспокойство, нарушение частоты пульса, дыхания, кожные вегетативные реакции) Анестезию кожи выполнять тонкой иглой/ предпочтительно шприцем емкостью 2 или 5 мл.
11 При возникновении осложнении, анестезию надо немедленно прекратить и принять меры к их устранению.
12. После завершения анестезии (операции) осуществлять наблюдение за больным до нормализации его состояния.
13 Зафиксировать в медицинской книжке или амбулаторной карте вид анестезии с указанием концентрации и количества использованного местного анестетика и возникшие осложнения.
Местное обезболивание по Вишневскому
Принципы обезболивания отражены в его полном названии:
местная инфильтрационная послойная анестезия по методу тутою ползучего инфильтрата слабым раствором анестетика
В зависимости от. глубины оперативного вмешательства обезболиванию могут подвергаться следующие слои тканей, кожа, подкожная клетчатка между кожей и поверхностной фасцией, клетчатка между поверхностным и глубоким листками фасции/ фасциально-мышечные и межмышечные пространства, сухожильные влагалища/ сосудисто-нервные влагалища/ слои между надкостницей и мышечно-апоневротическими пластами/глубокие клетчаточные пространства, брюшинные и плевральные листки/ подкапсульные слои органов и опухолей.
Тугой ползучий инфильтрат между слоями обеспечивается довольно быстрым введением шприцем под давлением достаточного количества слабого раствора анестетика под неповрежденную фасцию, апоневроз или в мышечный слой.
Только в замкнутом пространстве возможны тугая инфильт-
26
рация и ползучесть раствора анестетика с одновременной гидравлической препаровкой тканей и быстрым наступлением обезболивания
Методика обезболивания по Вишневскому
1 Использовагь подогретый до 37 "С 0,25% раствор анестетика по прописи автора.
2. Выполнить внутрикожньш желвак и тугую инфиль грацию кожи по линии разреза (с образованием "лимонной корки") с помощью кожной иглы и 2/0 мл шприца (рис.1, а, б).
3. Сменить иглу на длинную и большего диаметра, а шприц

Рис.1. Местное инфиитьтрационное обезболивание
по Вишневскому и Маслову (1988). Этапы анестезии: я - внутрикожное введение раствора новокаина, 6 - инфильтрация кожи раствором новокаина ("лимонная корка"),
в - инфильтрация подкожной жировой клетчатки
на 1О/О мл и выполнить послойную тугую инфильтрацию тканей на глубину, достаточную для оперативного воздействия на нервом этапе операции {рис.1, в).
4. Каждый последующий этап операции в более глубоких слоях 1канеи упреждается их тугой инфильтрацией через неповрежденный фасциально-апоневротический или мышечный пласты, отграничивающие глубжележащий слои.
5 Для предупреждения интоксикации можно пользоваться правилом: разовая инфильтрация тканей 0/25 % раствором новокаина допустима в дозе 500 мл (1,25 г сухого вещества). В ходе операции допустимо вводить 1,0 л 0,25 % раствора новокаина на каждый час работы. При появлении признаков интоксикации введение раствора анестетика необходимо тотчас прекратить.
В настоящее время большинство плановых операций в условиях МП части (удаление кожных фибром/ атером, липом) выполняют под местной анестезией 0/25-0/5 % раствором новокаина
Учитывая поверхностное расположение опухолей или абцессов/ расход раствора анестетика на операцию не превышает 30-50 мл. От сдует помнить/что разовая доза инфиль грации тканей 0,5% рас-1 вором новокаина составляет 150 мл.
Методика выполнения проводниковой анестезии
1 Определить концентрацию и максимальную общую дозу ансстетика (новокаина)-1 % раствор до 30-40 мл; 2 % раствор до 5 мл.
2 Точно обозначить проекционные линии и точки нервов/ подлежащих анестезии.
3. Обезболить кожу/ создавая участок ее инфильтрации по типу "лимонной корки".
4. Самой тонкой иглой с помощью 2- или 5 миллилитрового шприца вводят необходимое количество раствора анестетика пе-риневрально При эндонсвральном введении иглы больной ощущает глубокий укол/ жжение/ отдающее по ходу нерва
5. В зависимости от мощности нервного ствола необходимо выждать до наступления анестезии 10-15 мин. Выключение болевой чувствительности проверяют пробой с иглой.
Эпиневральная проводниковая анестезия возможна только при 28
обнажении нервного ствола операционным доступом, либо на нерве в ране/ возникшей после травмы. В этих случаях под оболочку нерва тонкой иглой вводят 10-15 мл 1 % раствора анестетика
Эпиневральная методика рекомендуется для профилактики возможного повреждения части нервных волокон иглой и обязательна при необходимости сохранения нерва.
Разновидностью проводникового обезболивания является анестезия верхних конечностей путем медикаментозного блока на уровне шейного/ плечевого нервных сплетении и корешков. Концентрации и дозы растворов анестетиков аналогичны таковым при стволовой проводниковой анестезии.
Футлярные блокады/ сочетающие в себе элементы инфильт-рационной и проводниковой анестезии/ применяют с целью обезболивания и профилактики шока при ранениях и повреждениях конечностей/ которые имеют выраженное футлярное анатомическое строение. Обычно их выполняют 0,25 % или 0/5 % растворами анестетиков.
Методика внутрикостнои анестезии
Для внутрикостнои анестезии необходимо выполнить следующие условия:
1 Выбрать участок кости/ оптимальный для введения иглы и раствора анестетика/ отвечающий следующим требованиям:
- локализующийся поверхностно/ легко опознаваемый;
- с тонким, легко прокалываемым кортикальным слоем;
- расположенный вдали от сосудов и нервов.
В зависимости от характера операции такими участками могут быть. надмыщслки плечевой кости/ локтевой отросток/ дис-тальныи эпифиз лучевой кости, дистальный эпифиз локтевой кости/ мыщелки бедра/ мыщелки берцовой кости/ пяточная кость/ головка I плюсневой кости.
2. Выбрать дозу раствора анестетика 0/5 % концентрации (новокаина/ тримекаина).
3. Определить уровень наложения жгута.
4 При реализации пунктов 2 и 3 руководствоваться "Инструкцией по лечению переломов костей в лечебных учреждениях МО СССР", М., 1980/ в которой рекомендованы следующие уровни на-
ложения жгута и количество раствора анестетика (Приложение 3).
5. Дополнительно оснастить анестезиологический столик:
- укороченной иглой с мандреном (для спинно-мозговых пункции) или специальной иглой ЦИТО для внутрикостной анестезии;
- ленточным или специальным пневматическим жгутом.
6. Наложить артериальный жгут на соответствующий сегмент конечности
7. Обезболить кожу, надкостницу тонкой иглой в месте пункции кости.
8. Пунктировать губчатое вещество кости иглой ЦИТО или укороченной иглой с мандреном (однократно!).
9. Вводить первые порции 0,5 % раствора новокаина (тримека-ина) вводить медленно и под небольшим давлением малым шприцем.
10. Ввести необходимое количество раствора анестетика.
11. Проверить через 5-7 мин качество анестезии (болевую чувствительность) пробой с иглой и приступить к операции.
12. Ввести перед окончанием операции и снятием жгута внутримышечно 1 мл 10 % раствора кофеина и 1 мл 2 % раствора димедрола.
13. Медленно снять жгут, имея наготове все средства лечения анафилактического шока.
Методика внутривенной рсгионарной анестезии
Внутривенную регионарную анестезию выполняют исключительно на дистальных отделах конечностей/ преимущественно для анестезии кисти 0,5 % раствором новокаина или тримекаина.
Последовательность основных этапов обезболивания следующая.
1. Обрабатывают кисть и предплечье до верхней трети как для операции.
2. Заполняют 20/0 миллилитровый шприц 0/5 % раствором новокаина, накладывают венозный жгут на среднюю треть предплечья и провизорно в нижней трети.
3. Вводят иглу в вену между жгутами и, убедившись в правильное ги ее нахождения/ переводят проксимальный жгут в режим ар-30
териального.
4. Вводят в вену 80-100 мл 0/5 % раствора aнecтe^ ика.
5. С последней порцией вводимого анестетика проводятдис-тальный жгут в режим артериального, а проксимальный одновременно снимают.
6. Удаляют иглу из вены, накладывают давящую асептическую повязку.
7. Проверяют болевую чувствительность на кисти и/ убедившись в насту гшении анестезии, приступают к операции.
Меры профилактики осложнений такие же, как и при внутрикостной анестезии.
Осложнения местного обезболивания
Местная анестезия является простым и безопасным методов обезболивания при пунктуальном соблюдении всех правил се проведения. Однако игнорирование их может привести к тяжелым последствиям.
Наиболее опасны следующие осложнения: анафилактический шок/ интоксикация вследствие передозировки препарата и ошибочное введение другого раствора/ сходного по внешнему виду с анестетиком. Такие осложнения/ как воспалительные инфильтраты, флегмоны, повреждения кровеносного сосуда или нерва/ рефлекторные реакции и инфицирование (вирусный гепатит/ СПИД) встречаются крайне редко.
Аллергические реакции (от легких проявлений до анафилактического шока) возникают сравнительно часто на введение растворов новокаина. Это связано с тем/ что новокаин гидролизуется в тканях с образованием парааминобензойной кислоты и диэти-ламиноэтанола. Он может образовывать белково-химические комплексы (гаптены) с некоторыми генетически обусловленными видами белков/ встречающимися у человека довольно редко/ что сопровождается тканевыми реакциями с выбросом в кровь большого количества вазоактивных веществ (гистамина, серотонина и др.), обусловливающих клиническую картину анафилактического шока. Наличие или отсутствие у больного предрасположен-
ности к аллергической реакции на анестетик можно определить путем тщательного сбора анамнеза (реакция больного на введение в прошлом раствора новокаина), а также проведением пробы на чувствительность к новокаину.
Тяжелая интоксикация при использовании анестстика развивается при его передозировке вследствие незнания разовых высших доз анестетика при различных способах его введения/ или при ошибочном использовании анестетика более высокой концентрации. Она возможна и при попадании большого количества раствора анестетика непосредственно в кровяное русло при проколе иглой сосуда (артерии/ вены).
Ошибочное введение вместо анестетика любого другого раствора (в том числе и другого анестетика)/ имеющего внешнее сходство/ вызвано грубыми нарушениями организации и порядка проведения местной анестезии. Чаще всего вводят следующие растворы: физиологический раствор натрия хлорида/10 % растворы натрия хлорида или кальция хлорида/ перекись водорода.
Клиника анафилактического шока общеизвестна: быстрое развитие коллапса, нередко с переходом в остановку кровобращения, нарушение сердечного ритма вплоть до фибрилляции или асистолии/ одновременно может возникнуть отек гортани/ легких мозга.
Признаки интоксикации при псредозировке новокаина и его аналогов следующие: общая слабость/ холодный пот/ тошнота рвота/ учащенный и слабый пульс/ снижение артериального давления. В тяжелых случаях - двигательное возбуждение/ судороги/ делирий/ апноэ. При повышенной чувствительности к новокаину эти явления могут возникать и при обычных дозах препарата. Редко встречающаяся идиосинкразия к новокаину при попадании препарата на кожу обусловливает появление дерматоза/ сопровождающегося шелушением кожи, крапивницей.
Возможны осложнения типа аллергических реакций из-за индивидуальной повышенной чувствительности к тому или иному анестетику. Они проявляются в виде уртикарной сыпи/ отека слизистых/ бронхо- и ларингоспазма. В тяжелых случаях возможен типичный анафилактический шок.
Передозировка адреналина/ входящего в состав растворов анестстика/ может вызвать явления интоксикации в виде беспокойст
ва, страха/ тремора/ бледности и похолодания кожи, одышки, головной боли; в тяжелых случаях бывают нарушения сердечного ритма/ фибрилляция желудочков.
Первыми признаками введения вместо анестетика других растворов в ткани является сильная боль (гипертонические растворы) или отсутствие анестезии (изотонические растворы).
Профилактика и лечение осложнений
Основой профилактики любых осложнений местной анестезии является тщательное соблюдение всех правил ее проведения.
С целью предупреждения развития анафилактического шока необходимо изучить аллергологический анамнез/ выявить/ вводился ли новокаин ранее/ а также реакцию больного на его введение. Неблагоприятный аллергологический анамнез/ отсутствие или недостоверность анамнестических сведений о введении новокаина (другого анестетика), а также указания на какие-либо реакции при его введении обязывают врача к проведению пробы на чувствительность к новокаину (другому анестетику).
При экстренной операции проводят внутрикожную пробу:
вводят внутрикожно в волярную поверхность предплечья 0/1 мл 0,25% раствора новокаина. Результат пробы оценивают через 30 мин. Отсутствие отека/ гиперемии и петехиальных кровоизлияний позволяют констатировать отрицательную пробу на введение новокаина.
При плановой операции можно выполнить накожную пробу:
марлевый или ватный тампон смачивают 0/5% раствором новокаина, покрывают его компрессной бумагой и накладывают повязку. Пробу оценивают через сутки. Отрицательная проба - отсутствие дерматита в месте контакта новокаина с кожей.
Организационные принципы проведения местной анестезии предусматривают готовность к оказанию экстренной помощи при развитии осложнений. Следуя этим принципам необходимо обеспечить:
- укомплектованность шкафа неотложной помощи (стерильные растворы/ разовые системы дня инфузионной терапии/ жгут/ медикаменты);
- наличие укладки "Анафилактический шок" с набором соот-
5".Hi 33
ветствующих медикаментов;
- аппаратуру для оксигенотерапии и искусственной вентиляции легких;
- стерильные укладки для трахеостомии и венесекции. При развитиии анафилактического шока:
- прекратить дальнейшее введение анестетика/ местно - на область инъекции - применить холод; при операции на конечности наложить жгут нроксимальнее места введения раствора-
- вьшолнить экстренно венепункцию (венесекцию);
- струйно ввести 400-800 мл любого инфузионного раствора (0/5% раствор глюкозы/ 0/9 % раствора натрия хлорида)/ одновременно ввести фракционно/ одномоментно 0,2 мл 0/1 % раствора адреналина/ 120-180 мг преднизолона; в дальнейшем перейти к инфузии коллоидных кровезаменителей (полиглюкин/ реополиг-люкин) и капельному введению адреномиметиков (0,1% раствор адреналина/ 0,2% раствора норадреналина) в дозе, необходимой для нормализации артериального давления;
- ввести через систему внутривснно один из следующих анти-гистаминных препаратов: 1/0-2/0 мл 1% раствора димедрола или 2% раствора супрастина или 2/5% раствора пипольфена;
- во всех случаях лечение дополнить внутривенным введением 10 мл 10 % раствора кальция хлорида (кальция глюконата)-
- ингаляцию увлажненного кислорода проводить до выхода больного из критического состояния;
- при нарастающей асфиксии (ларингоспазм/ развитие отека гортани) выполнить интубацию трахеи или трахеостомию;
- перед снятием с конечности жгута повторно ввести 1 мл 2% раствора супрастина и 2 мл 20% раствора кофеина.
При быстрой и стойкой стабилизации состояния больного лечение может быть закончено в МП части. Больных с неустойчивой деятельностью сердечно-сосудистой системы/ перенесших интубацию трахеи (трахеостомию)/ имеющих признаки изменений со стороны психики необходимо эвакуировать специально оснащенным санитарным транспортом в ближайшее лечебное учреждение (гарнизонный госпиталь/ больницу). При этом больного обязательно должен сопровождать врач/ чтобы обеспечить функционирование системы для внутривенных инфузии и введение
34
по показаниям соответствующих медикаментов/ проведение искусственной вентиляции легких.
Профилактика передозировки анестетика 1[ри проведении местной анестезии предусматривает:
- четкое знание разовых высших доз анестетика при различных видах анестезии (инфильтрационная, внутривенная/ внутри-костная/ лечебная блокада и др. (Приложение 2);
- обязательный контроль сигнатуры на флаконе (ампуле) с ане-стетиком лично оперирующим хирургом (концентрация и доза анестетика);
- постоянный речевой и визуальный контакт с больным на протяжении всей анестезии и операции.
При выполнении операций в амбулаторных условиях с применением больших доз местных анестетиков (более 300 мл 0/25% раствора новокаина) целесообразно одновременно внутривенно вводить 5% раствора глюкозы (или другие табельные инфузион-ные средства) в дозе 400 мл с добавлением 5 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты. Функционирующая внутривенная инфузи-онная система в необходимых случаях позволит немедленно эффективно приступить к лечению возникших осложнений.
При появлении признаков интоксикации необходимо:
- прекратить дальнейшее введение анестетика;
- ввести внутривенно капельно или струйно 20 мл 40% раствора глюкозы/ 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты и 2 мл 10% раствора кофеина;
- при наличии судорог с целью их купирования внутривенно вводят 50-100 мл 1% раствора тиопентала натрия или гексснала.
Профилактика ошибочного введения вместо анестетика другого раствора сводится к следующему:
- растворы анестетика хранят в шкафу для медикаментов отдельно от других растворов;
- этикетку с сигнатурой на емкости с новокаином маркируют синей полосой;
- к подаче раствора анестетика не допускают случайных лиц (только обученный персонал);
- перед переливанием раствора анестетика из флакона в емкость (перед набором его из ампулы) хирург проверяет сигнату-
35
ру, а именно: название/ концентрацию/ срок изготовления, а также определяет основные физические свойства содержимого (цвет прозрачность и др.); " /
- при введении первой порции анестетика хирург выясняет ощущения больного.
JTIpH ошибочном введении вместо анестетика растворов/ способных вызвать некроз тканей в месте инъекции (10% растворы хлорида натрия и хлорида кальция), место введения раствора необходимо немедленно обильно инфильтрировать 0,25% раствором новокаина (150-200 мл).
В необходимых случаях проводится лечение/ связанное с ре-зорбтивным действием случайно введенного вещества.
Профилактика других осложнений в ходе проведения местной анестезии состоит из строгого соблюдения правил асептики и антисептики, знания топографии сосудов и нервов в зоне операции/ предупреждения неожиданных болевых раздражении/ следования перечисленным принципам проведения местной анестезии.
Особенности местной анестезии некоторых анатомических областей
При проведении обезболивания в различных областях тела необходимо учитывать анатомическое строение зоны анестезии с целью достижения наибольшего эффекта и уменьшения количества вводимого анестетика.
Первичная обработка поверхностных ран, вскрытие гнойников кожи и подкожной клетчатки
При местной анестезии поверхностных ран раствор анестетика вводят по периметру раны из нескольких точек в зависимости от размера и конфигурации раны/ несколько отступя от ее краев
У больных с ограниченными воспалительными инфильтратами местная анестезия зоны инфильтрата осуществляется из 4 точек/ отступя от края инфильтрата на расстояние 2-3 см. Первая точка избирается проксимальнсе инфильтрата. Подапоневроти-
ческое введение раствора обеспечивает хорошее обезболивание глубоких отделов (дна раны, инфильтрата).
Голова и шея
Используют как инфильтрационную, так и проводниковую анестезию (блок ветвей тройничного нерва затылочных нервов, шейного сплетения).
С целью блокады чувствительных ветвей тройничного нерва раствор анестетика вводят в подвисочную ямку: через предварительно образованный кожный желвак под нижним краем средней части скуловой дуги вводят 40-50 мл 0,25% раствора новокаина.
Для блока шейного сплетения и обезболивания кожи шеи по заднему краю кивательной мышцы в месте ее пересечения с наружной яремной веной вводят в подкожную клетчатку и под фасцию 50-60 мл 0,5% раствора новокаина.
Грудь и живот
Методом выбора является местная инфильтрационная анестезия по Вишневскому. Для повышения эффективности обезболивания в зависимости от объема операции и ее уровня инфильтрационную анестезию дополняют предварительно выполненной ва-госимпатической блокадой, блокадой межреберных нервов или корешков соответствующих сегментов, околопочечной блокадой с двух или с одной стороны. При этом учитывается разовая максимальная доза аиестетика.
Мошонка, область промежности и заднего прохода
Предпочтительнее сочетание инфильтрационной анестезии по Вишневскому и возможностей проводникового блока.
При вмешательстве на мошонке прибегают к блоку подвздош-нопахового нерва на уровне верхней передней ости подвздошной кости, блокаде семенного канатика, срамного нерва.
Для обезболивания промежности и заднего прохода используют блокаду ишиоректальной ямки, пресакральную или параса-кральную блокаду по Брауну.
37
Верхние и нижние конечности
Основой местного обезболивания при операциях на верхних и нижних конечностях являются проводниковая анестезия и футлярные блокады/ сочетающие возможности инфильтрацион-ной и проводниковой анестезий. Обезболивание достигается без наложения жгута. Можно применять также внутрикостную анес-
Плечо. Для анестезии вводят раствор анестетика в передний и задний фасциальные футляры плеча. Через предварительно образованный кожный инфильтрат иглу проводят до кости/ не травмируя ее, в стороне от сосудисто-нервного пучка. Спереди игла проникает через двуглавую мышцу/ а сзади анестетик инфильт-

Рис.2. Футлярная новокаиновая блокада плеча по Вишневскому и Масло ву (1988) :
а - введение раствора новокаина в передний мышечный футляр;
б - введение раствора новокаина в задний мышечный футляр;
в - схема распространения раствора новокаина на плече.
38
рирует трехглавую мышцу. Введение по 100-120 мл 0/25 % раствора анестетика в оба мышечных футляра производят медленно, раствор постоянно предпосылают движению иглы. После выполнения футлярной анестезии дополнительно обезболивают кожные покровы в месте предполагаемого разреза (рис.2).
Предплечье. Через образованные тонкой иглой участки "лимонной корки" вводят с ладонной и тыльной сторон предплечья в подапоневротические пространства по 60-80 мл 0,25 % раствора анестетика.
Кисть. Через два подапоневротических укола (ладонный и тыльный) наполняют передний и задний фасциальные футляры предплечья в 5-6 см проксимальнее кисти 0,25 % раствором анестетика по 40-60 мл. Дальше следует анестезия линии разреза. В тяжелых случаях к футлярной анестезии предплечья присоединяется глубокая инфильтрация кисти через два укола по ее локтевой и лучевой сторонам, проникающих до пястных костей. Однако в этом случае анестезия кожи по линии разреза должна быть произведена дополнительно.
Надежная анестезия кисти достигается проводниковой анестезией на уровне нижней трети предплечья: на 3-4 см выше проекции лучезапястного сустава, по волярной поверхности. Тонкой кожной иглой вводят 10-15 мл 1% раствора новокаина в зону локализации срединного нерва. Место вкола соответствует проекции общего сухожилия сгибателей пальцев, глубина введения иглы 12-15 мм. На этом же уровне в локтевой борозде блокируется конечная ветвь локтевого нерва введением 10 мл 1% раствора анестетика. Ветвь лучевого нерва блокируется проксимальнее анатомической табакерки инфильтрацией подапоневротическо-го пространства 10 мл 1% раствора новокаина.
Пальцы кисти. Общепринято обезболивание по Обороту - Лукашевичу. Относят его к проводниковой анестезии, хотя по существу это вариант футлярной анестезии/ учитывая размеры пальца и объем вводимого анестетика.
В зависимости от локализации патологического процесса 1% раствор анестетика вводят на уровне основной или средней фаланги в дозе 5-8 мл. Вкол иглы делают по нейтральной линии, инфильтрируя ткани до кости.
39
Для достижения надлежащей анестезии жгут на палец не накладывают
При поражении основной фаланги анестезию соответствующего пальца осуществляют по Брауну - Усольцевои: на уровне I пястно-фалангового сустава в межпястные промежутки тыла кисти вводят по 10 мл 1% раствора новокаина (30 мл 0/5% раствора новокаина).
Бедро. Футлярную блокаду бедра осуществляют из одной точки. Через кожный желвак/ образованный на наружной поверхности бедра, вводят длинную иглу до кости. Движению иглы предпосылается введение анестстика. Дойдя до кости и несколько 01 тянув иглу назад, вводят 180-200 мл 0,25 % раствора анестетика Количество анестетика зависит от конституции больного (рис. 3).
Коленный сустав. Анестезию сустава производят на основе предварительной футлярной блокады бедра в дистальпом его отделе. В дальнейшем инфильтрируют кожу и глубжележащие

_^--^Г-Г-^Я^- ^^o-W^ ;

Рис 3. Футлярная новокаиновая блокада бецра по Вишневскому и Маслову (1988).
а - введение раствора новокаина в передний мышечный футляр-б - введение раствора новокаина в задний мышечный футляр.
40
ткани по линии необходимого разреза. Всего для выполнения анестезии требуется от 200 до 300 мл 0/25% раствора анестетика.
Голень. Футлярную блокаду голени проводят в средней ее трети: с наружной и внутренней сторон большеберцовой кости вводят по 80-100 мл 0,25% раствора анестетика в мышечные футляры сгибателей и разгибателей стопы. Футлярная блокада является основой для последующего обезболивания конечности, проводимого послойно по ходу разреза.
Стопа и пальцы. Все более или менее крупные операции на стопе производят при предварительном футлярном блоке нижнего отдела голени с последующей инфильтрацией анестетиком области операции. Пальцы стопы анестезируют так же, как и пальцы кисти. Для достижения надежного обезболивания всей нижней конечности может быть использована блокада седалищного нерва по Войно - Ясенецкому в сочетании с блокадой бедренного нерва.
Сочетанная анестезия
При оказании неотложной хирургической помощи в ПМП корабля, находящегося в автономном плавании, при наличии необходимых средств и нештатного анестезиолога/ местная анестезия может сочетаться с общей.
На подводных лодках (в закрытых, недостаточно вентилируемых помещениях) можно провести только неингаляционный наркоз. Методом выбора для условии подводных лодок является внутривенный наркоз.
Для внутривенного наркоза применяют 5% раствор кетамина или 2% раствор тиопентал-натрия и 1% раствор гексенала.
При внутривенном наркозе кетамином проводят следующую премедикацию: внутривенно, через систему, медленно вводят последовательно 0,5 мл 0,1% раствора атропина/ 5 мл 10% раствора кальция хлорида и 10 мл 40% раствора глюкозы, затем одномо-ментно вводят 2 мл 0,5% раствора седуксена. Спустя 4-5 мин ка-пельно (в течение 5-7 мин) вводят 5% раствор кетамина из расчета 2 мг/кг массы тела (больному с массой тела 70 кг вводят 2/8 мл 5%
& 3.W 41
раствора кетамина). Одновременно с введением кетамина осуществляют местную анестезию, позволяющую уменьшить дозу общего анестетика. В конце введения кетамина наступает наркотический сон/ что позволяет приступить к оперативному вмешательству. При нарушении дыхания вследствие западения языка в ротовую полость вводят воздуховод. Повторно кетамин вводят, как правило/ через 7-10 мин из расчета половинной дозы от начальной. При внутривенном наркозе кетамином продолжительность оперативного вмешательства должна быть в пределах 40-50 мин.
Внутривенный наркоз барбитуратами как самостоятельный вид анестезии при операциях используют сравнительно редко из-за их слабых анестетических свойств и побочных явлений; предпочтительней является его сочетание с местной анестезией.
Премедикацию при внутривенном наркозе барбитуратами проводят по той же схеме, что и при наркозе кетамином. Через 4-5 мин после выполнения премедикации приступают к введению 1% раствора гексснала (2% раствора тиопентал-натрия) в дозе 600-800 мг. После медленного введения (1 мл раствора за 5-7 первых 2-3 мл раствора барбитурата рекомендуется сделать перерыв на 1-2 мин для биологической пробы/ позволяющей выявить возможную аллергическую реакцию.
При появлении аллергической реакции (гиперемия кожных покровов/ появление высыпаний/ резкое повышение артериального давления/ тахикардия/ частота пульса больше 120 уд/мин) - следует от внутривенного наркоза барбитуратами отказаться.
По завершении пробы на чувствительность вводят остальную дозу барбитурата до наступления наркотического сна. Одновременно при необходимости выполняют местную анестезию.
Повторные дозы 40-50 мг барбитуратов (4-5 мл 1 % раствора гек-сенала или 2% раствора тиопентал-натрия) обычно вводят через 5-10 мин после первого введения. Общая суммарная доза введенного гексенала или тиопентал-натрия не должна превышать 1 г сухого вещества. Продолжительность оперативного вмешательства под внутривенным наркозом тиопентал-натрисм или гексеналом составляет 15-20 мин. Наркоз барбитуратами не рекомендуется проводить при кровопотере. Операции небольшого объема можно выполнять под внутривенной анестезией сомбревином/ альте-
42
зином или этомидатом. Дозы сомбревина не должны превышать 500-750 мг/ альтезина 0/07 мл/кг/ этомидата - 0/3 мг/кг массы тела. Однако при обезболивании этими препаратами следует помнить/ что альтезин и сомбревин способны провоцировать аллергические реакции/ а этомидат может вызвать кратковременные миокло-нии. На случай возможных осложнений необходимо иметь аппаратуру и оснащение для интубации трахеи и искусственной вентиляции легких. Во всех случаях после наркоза анестезиолог обязан продолжать наблюдение за больным/ при возникновении осложнений проводить корригирующую терапию/ обеспечивать наблюдение специалистов или их консультацию. При необходимости проводят эвакуацию больного в хирургический стационар (госпитальное судно). Транспортировку осуществляют в сопровождении врача-анестезиолога/ который при необходимости мог бы продолжить интенсивную терапию или начать реанимационные мероприятия. Копия амбулаторной наркозной карты должна быть передана в стационар для обеспечения преемственности лечения.
 
 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2016 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на mail@nedug.ru