Ваш регион

Москва

Терапия-Современные подходы к лечению артериальной гипертонии

Современные подходы к лечению артериальной гипертонии

И.Е.Чазова

Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава РФ

URL

В конце столетия принято подводить итоги развития человечества за прошедший век, оценивать достигнутые успехи и подсчитывать потери. В конце XX века самым грустным итогом можно считать эпидемию артериальной гипертонии (АГ), с которой мы встречаем новое тысячелетие. "Цивилизованный" образ жизни привел к тому, что 39,2% мужчин и 41,1% женщин в нашей стране имеют повышенный уровень артериального давления (АД). При этом знают о наличии у них заболевания 37,1 и 58,0% соответственно, лечатся лишь 21,6 и 45,7%, а лечатся эффективно только 5,7% и 17,5% (С.Н.Шальнова, 1999). Эта печальная тенденция характерна и для других стран. Эффективно лечатся лишь 27% больных гипертонией в США, 24 -% во Франции, 22% – в Канаде, 9% – в Италии, 8% – в Египте, 6% – в Великобритании, 3% – в Китае и 2% – в Польше.
   Очевидно, в этом есть вина как врачей, которые недостаточно настойчиво объясняют пациентам необходимость строгого контроля за АД и соблюдения профилактических рекомендаций для снижения риска таких серьезных последствий повышения АД, как инфаркт миокарда и мозговой инсульт, так и пациентов, привыкших зачастую халатно относиться к своему здоровью, не осознающих в полной мере опасность неконтролируемой АГ, которая зачастую субъективно никак не проявляется.
   В то же время доказано, что снижение уровня диастолического АД только на 2 мм рт.ст. приводит к снижению частоты инсульта на 15%, ишемической болезни сердца (ИБС) – на 6%. Имеется также прямая связь между уровнем АД и частотой возникновения сердечной недостаточности и поражения почек у больных гипертонией.
   Наиболее убедительно необходимость жесткого контроля АД у пациентов с АГ было продемонстрирована в исследовании HOT (Hypertension Optimal Treatment). Это проспективное, рандомизированное, многоцентровое исследование имело целью определить оптимальный уровень целевого АД для больных с АГ. Кроме того, в этом исследовании определялась возможная эффективность назначения небольших доз аспирина у данного контингента больных для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений. В среднем в течение 3,8 лет наблюдали 19193 пациента в возрасте от 50 до 80 лет с уровнем диастолического АД от 100 до 115 мм рт.ст.
   Все больные были разделены на 3 группы в зависимости от уровня целевого диастолического АД: < 90 мм рт.ст., < 85 мм рт.ст. или < 80 мм рт.ст. Все больные получали антагонист кальция фелодипин в дозе 5 мг в день в качестве препарата первого ряда, при необходимости добавляли другие гипотензивные лекарства – ингибиторы АПФ или
b-блокаторы, предусматривалась возможность увеличения дозы фелодипина вдвое, а также присоединение третьего гипотензивного средства – диуретика. Наименьший риск кардиоваскулярных осложнений был достигнут при уровне диастолического АД 82,6 мм рт.ст. и систолического – 138,5 мм рт.ст., а наименьший риск сердечно-сосудистой смерти отмечен при уровне диастолического АД 86,5 мм рт.ст. и систолического АД 138,8 мм рт.ст. Следует отметить, что дальнейшее снижение АД не вызывало увеличения или уменьшения числа сердечно-сосудистых осложнений или смертности. У больных сахарным диабетом II типа наименьший уровень общей, сердечно-сосудистой смертности, а также частота кардиоваскулярных осложнений были в группе с целевым уровнем снижения диастолического АД < 80 мм рт.ст.
   На основании данных исследования HOT, а также результатов других многочисленных крупномасштабных исследований ВОЗ совместно с МОАГ в 1999 г. были предложены новые целевые уровни АД: для больных АГ молодого и среднего возраста, а также страдающих сахарным диабетом в настоящее время целевым уровнем является АД, не превышающее 130/85 мм рт.ст., для лиц пожилого возраста АД не должно быть выше 140/90 мм рт.ст.
   Основная опасность повышенного АД заключается в том, что оно приводит к быстрому развитию или прогрессированию атеросклеротического процесса, возникновению ИБС, инсультов, как геморрагических, так и ишемических, развитию сердечной недостаточности, поражению почек. Все эти грозные осложнения гипертонии приводят к значительному повышению смертности, как общей, так и, особенно, сердечно-сосудистой. Поэтому согласно рекомендациям ВОЗ/МОАГ от 1999 г. "основной целью лечения больного с АГ является достижение максимального снижения степени риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности". Это означает, что сейчас для лечения пациентов с АГ недостаточно лишь снижать уровень АД до необходимых цифр, необходимо воздействовать и на другие факторы риска. Кроме того, их наличие определяет тактику, а точнее сказать, "агрессивность" лечения пациентов с гипертонией.
   Для оптимизации терапии предложено разделять всех больных АГ по уровню риска сердечно-сосудистых осложнений.
   Группа низкого риска включает мужчин моложе 55 лет и женщин моложе 65 лет, имеющих 1-ю степень АГ ("мягкую", с уровнем систолического АД 140–159 мм рт.ст. и диастолического АД 90–99 мм рт.ст.) без каких-либо других факторов риска. Среди лиц этой категории риск сердечно-сосудистой патологии в течение последующих 10 лет обычно составляет менее 15%. Данные пациенты крайне редко попадают в поле зрения кардиологов, как правило, первыми с ними сталкиваются участковые терапевты. Больным с низким риском сердечно-сосудистых осложнений следует рекомендовать изменение образа жизни в течение 6 мес прежде, чем ставить вопрос о назначении лекарств. Однако, если через 6–12 мес немедикаментозного лечения АД сохраняется на прежнем уровне, следует назначить лекарственную терапию. Исключением из этого правила являются больные с так называемой пограничной АГ – при систолическом АД от 140 до 149 мм рт.ст. и диастолическом АД от 90 до 94 мм рт.ст. В этом случае доктор, после беседы с пациентом, может остановиться на том, чтобы для снижения АД и уменьшения риска сердечно-сосудистых поражений продолжить мероприятия, касающиеся лишь изменения образа жизни.
   Группа среднего риска объединяет больных с 1-й и 2-й ("умеренной", при систолическом АД 160–179 мм рт.ст. и диастолическом АД 100-109 мм рт.ст.) степенями АГ при наличии 1–2 факторов риска, к которым относятся курение, повышение уровня общего холестерина более 6,5 ммоль/л, нарушение толерантности к глюкозе, ожирение, малоподвижный образ жизни, отягощенная наследственность и т.д. Риск сердечно-сосудистых осложнений у этой категории больных выше, чем у предыдущей и составляет 15–20% за 10 лет наблюдения. Эти пациенты также чаще попадают в поле зрения участковых терапевтов, а не кардиологов. Для пациентов группы со средним риском желательно продолжить мероприятия, касающиеся модификации стиля жизни, а если нужно, то форсировать их по крайней мере в течение 3 мес перед тем, как ставить вопрос о назначении лекарств. Однако, если снижение АД не достигнуто в течение 6 мес, следует преступить к лекарственной терапии.
   Следующая группа – с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. В нее входят пациенты с 1-й и 2-й степенью АГ при наличии 3 факторов риска и более, сахарного диабета или поражения органов-мишеней, к которым относятся гипертрофия левого желудочка и/или незначительное повышение уровня креатинина, атеросклеротическое поражение сосудов, изменение сосудов сетчатки; а также больные с 3-й степенью АГ ("тяжелой", при систолическом АД более 180 мм рт.ст. и диастолическом АД более 110 мм рт.ст.) при отсутствии факторов риска. Среди этих пациентов риск сердечно-сосудистой патологии за будущие 10 лет составляет 20–30%. Как правило, представители этой группы – больные гипертонией "со стажем", находящиеся под наблюдением кардиолога. Если же такой пациент попадает впервые на прием к кардиологу или терапевту, медикаментозное лечение следует начинать в пределах нескольких дней, как только повторные измерения подтвердят наличие повышенного АД.
   Группа больных с очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (более 30% в течение 10 лет) – это пациенты с 3-й степенью АГ и наличием хотя бы одного фактора риска, а также больные с 1-й и 2-й степенью АГ при наличии у них таких сердечно-сосудистых осложнений как нарушение мозгового кровообращения, ИБС, диабетическая нефропатия, расслаивающая аневризма аорты. Это относительно небольшая группа больных, обычно уже длительно наблюдающихся кардиологами, нередко госпитализировавшихся в специализированные стационары. Несомненно, эта категория больных нуждается в активном медикаментозном
лечении.
   Имеется еще одна группа пациентов, которая заслуживает особого внимания. Это больные с высоким нормальным уровнем АД (130–139/85–89 мм рт.ст.), у которых имеется сахарный диабет и/или почечная недостаточность. Им необходима ранняя и активная лекарственная терапия, поскольку было показано, что именно такая тактика лечения предотвращает прогрессирование почечной недостаточности у этого контингента больных.
   Следует отметить, что распределение больных по группам на основании суммарного риска сердечно-сосудистых осложнений полезно не только для определения порога, с которого следует начинать лечение гипотензивными препаратами; оно также имеет смысл для установки того уровня АД, которого следует достигать, и интенсивности методов по его достижению.
Очевидно, что чем выше риск сердечно-сосудистых осложнений, тем важнее достигнуть целевого уровня АД и корректировать другие факторы риска.
   Выше уже упоминалось о мероприятиях по изменению образа жизни или немедикаментозном лечении АГ. К сожалению, до сих пор как врачи, так и пациенты не относятся к этому виду лечения с тем вниманием, которого оно заслуживает. Безусловно, этому способствует как социальная нестабильность, так и особый менталитет нашего населения, не считающего ряд вредных привычек действительно опасными для здоровья. В то же время в развитых зарубежных странах был достигнут значительный прогресс в оздоровлении населения, приведший к росту средней продолжительности жизни именно за счет изменения образа жизни и отказа от вредных привычек.
 
  У больных с АГ немедикаментозное лечение применяется по целому ряду причин. В первую очередь для снижения уровня АД, а также для того, чтобы снизить потребность в антигипертензивных препаратах и максимально повысить их эффективность, повлиять на другие имеющиеся факторы риска и с целью первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений.
   К методам немедикаментозной терапии относится отказ от курения, снижение массы тела, уменьшение потребления алкогольных напитков, поваренной соли, изменение режима питания, увеличение физической нагрузки, борьба со стрессом и другие.   

Отказ от курения
   
Отказ от курения является, вероятно, единственной наиболее эффективной мерой изменения образа жизни, которая предохраняет лиц с АГ как от сердечно-сосудистых, так и от других заболеваний. Курение представляет серьезную угрозу здоровью нашего населения, так как распространенность этой вредной привычки весьма высока. По данным С.А.Шальновой (1999 г.), среди мужского населения курящие составляют – 57,1%, среди женщин –
7,4%. При этом, начиная с XX века, все больше людей втягиваются в курение и с более раннего возраста. Около 80% мужчин, родившихся в 40-е годы и позже когда-либо курили. У женщин продолжается постоянный рост вовлечения в курение до настоящего времени, достигая 20–25%. Даже среди женщин "военных лет" (1920–1929 гг. рождения) когда-либо куривших было не более 6%. Безусловно, такому повальному увлечению курением, особенно среди молодежи, способствует безудержная реклама табачных изделий, формирование образа "сильного героя" и "роковой женщины" с сигаретой в зубах. Тревожной является тенденция замены сигарет на сигары, которая особенно заметна в странах Америки и Западной Европы. Миф о большей безопасности последних может иметь самые печальные последствия.   

Снижение массы тела
   
Ожирение является еще одной социальной проблемой нашего общества. Около 16,8% женщин и 14,9% мужчин имеют избыточную массу тела. Впрочем, избыточная масса тела – это бич всех промышленноразвитых стран мира. Целый ряд исследований подтвердил связь между ожирением и развитием АГ. Одним из них было клиническое исследование по оценке заболевания среди населения, проведенное в США среди миллиона человек. Было выявлено, что вероятность гипертонии у лиц в возрасте 40–64 лет с избыточной массой тела на 50% выше, чем у лиц с нормальной массой тела, и вдвое выше, чем у лиц того же возраста, но с дефицитом массы тела.
   Во Фремингемском исследовании установлено, что с каждыми "лишними" 4,5 кг массы тела систолическое АД увеличивается на 4,4 мм рт.ст. у мужчин и на 4,2 мм рт.ст. у женщин.
   Благоприятное влияние снижения массы тела на уровень АД было продемонстрировано в ряде крупных многоцентровых исследований. Одним из них было TOHP-1 (Trial of Hypertension Prevention), в котором участвовало 21
82 пациента в возрасте от 30 до 54 лет с уровнем диастолического АД 80–89 мм рт.ст., наблюдавшиеся в течение 18 мес. Снижение массы тела в результате активных профилактических мер к концу периода наблюдения составило в среднем 3,9 кг (p < 0,01, в сравнении с исходным уровнем), это сопровождалось снижением диастолического АД на 2,3 мм рт.ст. (p < 0,01) и систолического АД на 2,9 мм рт.ст. (p < 0,01).
   Другое исследование, показавшее необходимость снижения массы тела у тучных больных гипертонией, – TAIM (Tr
ial of Antihypertensive Interventions and Management). В этом исследовании 787 пациентов в возрасте 21–65 лет с уровнем диастолического АД 90–100 мм рт.ст. и массой тела, составляющей 110–160% от идеальной, были разделены на 9 групп в зависимости от комбинации одного из трех лекарственных препаратов с одним из трех диетических режимов. Лекарствами были плацебо, хлорталидон в дозе 25 мг/сут и атенолол 50 мг в день.
   Диетические режимы были следующими: "обычный", направленный на снижение массы тела (уменьшение на 10% от исходного или потеря 4,54 кг) и снижение потребления поваренной соли (до 52–1000 ммоль/сут с одновременным повышением потребления калия (до 65–115 ммоль). Всех включенных в исследование наблюдали в течение 6 мес. Среднее снижение массы тела в
группе находившихся на гипокалорийной диете составило 4,7 кг. Снижение диастолического АД у пациентов, находившихся на "обычной" диете, составило 7,96, 10,78 и 12,43 мм рт.ст. соответственно на плацебо, хлорталидоне и атенололе. В группе, достигшей уменьшения массы тела это снижение было более выраженным, составив 8,78, 15,06 и 14,81 мм рт.ст. соответственно. Среди пациентов, находившихся на приеме плацебо и соблюдавших гипокалорийную диету, снижение диастолического АД было большим у тех, чья масса тела снизилась более чем на 4,5 кг, по сравнению с больными, "лишившимися" лишь 2,25 кг и менее (11,6 к 7,0 мм рт.ст.; p < 0,046). Эффективность потери 4,5 кг и более была сравнима с эффективностью назначения хлорталидона или атенолола.
   Эффективность немедикаментозных методов лечения и, в частности, снижения массы тела у больных с АГ была показана и в исследовании TOMHS.
   В том исследовании 902 пациента в возрасте 45–69 лет с уровнем диастолического АД 90–99 мм рт.ст. были рандомизированы на 6 групп: 1-я находилась на лечении ацебутололом (400 мг/день); 2-я – амлодипином (5 мг/день); 3-я – хлорталидоном (15 мг/день); 4-я – доксазозином (1–2 мг/день); 5-я – эналаприлом (5 мг/ день), а 6-я находилась на приеме плацебо. Всем пациентам были даны рекомендации по изменению образа жизни: снижению массы тела, уменьшению потребления алкогольных напитков, поваренной соли и повышению физической активности. После 4 лет наблюдения в группе, находившейся на приеме плацебо, отмечено снижение как систолического (на 9,1 мм рт.ст.), так и диастолического (на 8,6 мм рт.ст.) АД, что, очевидно, было достигнуто исключительно за счет изменения образа жизни, которое приводило к уменьшению массы тела в среднем на 4,5 кг, снижению экскреции ионов натрия на 23% и удвоению физической активности.
   На основании приведенных исследований, а также ряда других работ был сделан вывод о том, что для улучшения клинического статуса пациентов с АГ и ожирением необязательно снижать массу тела до "идеальных" показателей. Достаточно уменьшить ее на 5–1
0% от исходной. Быстрая же потеря массы тела, наоборот, может явиться определенным стрессом для организма и иметь печальные последствия.
   К сожалению, в ряде случаев одними диетическими мероприятиями невозможно добиться даже такого незначительного снижения массы тела, тем более удержать его длительно на достигнутом уровне. В таких случаях встает вопрос о присоединении лекарственных препаратов, способствующих снижению массы тела. История создания и внедрения в лечебную практику "аноректиков" – препаратов для уменьшения аппетита – драматична. Большинство из них было снято с производства из-за побочных эффектов, зачастую приводящих к гибели больных, наиболее грозным из которых являлось возникновение тяжелой легочной гипертонии. Эти эффекты возникали, как правило, вследствие системного действия препаратов, поэтому усилия фармацевтов были направлены на создание лекарства, действие которого носило бы локальный характер. Таким препаратом является орлистат, выпускаемый фирмой "Хоффман-Ля-Рош" под названием "Ксеникал". Он является мощным ингибитором желудочно-кишечных липаз – ключевых ферментов, участвующих в гидролизе триглицеридов пищи, высвобождении жирных кислот и моноглицеридов, которые затем всасываются через слизистую оболочку кишечника. Препарат, как правило,
хорошо переносится и не вызывает серьезных побочных эффектов. Согласно данным литературы, назначение ксеникала приводило к уменьшению массы тела более чем на 5% у 75% больных в течение года терапии, при этом было отмечено снижение АД по сравнению с группой плацебо (систолического на 10,9 к 5,1 мм рт.ст., диастолического на 7,9 к 5,5 мм рт.ст.).   

Снижение потребления алкогольных напитков
   
С прискорбием следует признать, что Россия является одной из самых "пьющих" стран мира. Злоупотребляют алкоголем в нашей стране в среднем 12% мужчин и 3% женщин. Пьющих больше среди населения с низким уровнем образования, среди жителей села и лиц с высоким уровнем дохода. Мужчины, употребляющие алкоголь в дозе 168 г этанола и более в неделю (много пьющие), имеют продолжительность жизни на 5,6 лет, а женщины, употребляющие 84 г этанола и более в неделю, на 23,8 лет меньше, чем пьющие мало и умеренно (С.А.Шальнова, 1999).
   Результаты многочисленных эпидемиологических исследований показали, что употребление более 2 порций спиртного в день (28 г этанола) приводит к повышению уровня давления пропорционально количеству принятого алкоголя. Употребление 3 порций спиртного в день и более ассоциируется с удвоением частоты АГ.
   Влияние уменьшения употребления алкоголя на динамику АД было изучено в целом ряде рандомизированных исследований. Наиболее крупным и длительным было исследование PATHS (The Prevention and Treatment of Hypertension Study). В нем участвовал 641 пациент умеренно или сильно пьющий с уровнем диастолического АД от 80 до 99 мм рт.ст. Часть пациентов оставалась на прежнем "питьевом" режиме, другой были даны рекомендации по изменению потребления алкогольных напитков. К сожалению, целевого снижения употребления алкоголя в группе вмешательства не было достигнуто и разница в приеме спиртного составила лишь 1,3 порции, что приводило к снижению АД на 0,9/0,6 мм рт.ст. В других исследованиях была достигнута более значительная разница в приеме алкоголя (2,6–5,7 порций), что сопровождалось более выраженным падением АД (в среднем на 5,4/3,2 мм рт.ст.). Следует иметь в виду, что алкоголь ослабляет терапевтическое действие антигипертензивных препаратов, но его гипертензивный эффект является, по крайней мере отчасти, обратимым в течение 1–2 нед при снижении потребления приблизительно на 80%. У лиц, выпивающих 5 порций в день или более, может наблюдаться подъем АД после резкого воздержания и, скорее всего, им будет поставлен диагноз АГ в начале недели при склонности к употреблению алкоголя в конце предшествовавшей рабочей недели.
В соответствии с этим, выпивающим мужчинам с АГ следует рекомендовать ограничить ежедневное употребление спиртного до 20–30 г, а женщинам до 10–20 г в пересчете на этанол. Их следует предостерегать относительно повышенного риска инсульта в результате застолий.   

Уменьшение потребления поваренной соли
   
С древних времен считалось, что повышенное потребление поваренной соли может приводить к повышению АД. Но убедительные доказательства этого были получены лишь в XX веке, когда два французских врача - Ambard и Beaujard, обследовавшие пациентов с АГ и сердечной недостаточностью, определили прямую линейную зависимость между уровнем ионов хлора в крови пациентов (уровень ионов натрия тогда еще не определяли) и величиной АД. Эти исследователи снизили потребление соли у пациентов практически до нуля и рекомендовали им выпивать около 2 л молока ежедневно. Подобная "диета" привела к отрицательному балансу хлора и снижению АД. Эти изменения носили обратимый характер и исчезали при замене молока на соленый бульон.
  
 Связь уровня АД с потреблением соли была в дальнейшем изучена в целом ряде крупномасштабных исследований, но результаты их оказались по тем или иным причинам неоднозначными.
   Одним из наиболее значительных исследований, изучавших связь между уровнем АД и потреблением поваренной соли, определяемым по величине суточной экскреции ионов натрия с мочой, было исследование INTERSALT. В него было включено около 11 000 человек в возрасте от 20 до 59 лет, наблюдавшихся в 52 центрах 39 стран по всему миру. На основании полученных результатов было рассчитано, что снижение потребления соли на 100 ммоль/сут в течение всей жизни привело бы к уменьшению смертности от ИБС на 16%, снижению мозговых инсультов на 23% и всех причин смерти на 13%.
   В упоминавшемся исследовании TOHP-1 снижение потребления соли, приведшее к снижению экскреции натрия на 44 ммоль/сут (p < 0,01), привело к снижению диастолического АД на 0,9 мм рт.ст. (p < 0,05), а систолического – на 1,7 мм рт.ст. (p < 0,01).
   Положительное влияние ограничения потребления соли на уровень АД у больных гипертонией было подтверждено также в исследовании TOMHS. В то же время исследование TAIM не выявило достоверного влияния на уровень АД снижения потребления соли.
   Следует стремиться к снижению потребления натрия с
пищей до 100 ммоль (5,8 г поваренной соли) в день. Пациентам рекомендуется воздерживаться от досаливания готовых блюд, избегать засоленных и, особенно, консервированных продуктов, прошедших термическую обработку; употреблять больше блюд, приготовленных из "естественных" продуктов. В большинстве случаев нужны консультации со стороны специально обученных диетологов, а также систематическое мониторирование экскреции натрия с мочой.    

Комплексные изменения режима питания
   
В целом ряде исследований было установлено, что у вегетарианцев уровень АД ниже, чем у лиц, не придерживающихся такого режима питания. Вегетарианская диета содержит большее количество кальция, магния, клетчатки и меньшее количество насыщенных жиров, чем обычная диета, которой придерживается большинство населения развитых стран мира. Попытки определить, какие компоненты вегетарианской диеты, "ответственны" за снижение АД, оказались безуспешными, что позволило сделать вывод о значении сочетания отдельных ее компонентов.
   В 1995 г. было проведено исследование 500 пациентов с избыточной массой тела. В течение 12 дней им была назначена вегетарианская диета, содержащая 5% жиров, 12% белков, 83% углеводов, 60 г клетчатки, без холестерина и с ограничением потребления поваренной соли. Несмотря на то что такая диета содержала обычное количество калорий и в первые 12 дней ее применения снижения массы тела не было достигнуто, отмечалось достоверное снижение АД в среднем на 9/6 мм рт.ст., наиболее заметное у пациентов с исходным уровнем АД, превышающим
140/90 мм рт.ст.
   Исследование DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) также подтвердило положительное влияние диеты с низким содержанием жира, богатую фруктами и овощами на уровень АД.
   Поэтому, безусловно, больным АГ следует рекомендовать диету, содержащую больше фруктов и овощей и меньше жира, особенно животного происхождения.   

Увеличение физической нагрузки
   
Эпидемиологическими исследованиями подтверждена связь между уровнем физической активности и величиной АД.
   Регулярные аэробные упражнения снижают уровень АД на 6/7 мм рт.ст. у больных с "пограничной" АГ и на 10/8 мм рт.ст. у пациентов с "мягкой" и "умеренной" степенями болезни. Регулярные физические упражнения также снижают риск сердечно-сосудистых заболеваний и общей смертности. Поэтому всем пациентам с АГ рекомендуется выполнять аэробные физические упражнения (энергичная ходьба, плавание и т.д.) как минимум 30–45 мин не менее 4–5 раз в неделю. Для снижения АД мягкая физическая нагрузка может оказаться более эффективной по сравнению с более напряженными занятиями, например, бегом трусцой. Изометрические нагрузки (например, поднятие тяжестей) обладают прессорным эффектом и должны быть исключены.   

Психологические факторы и стресс
   
Психологические факторы, особенности личности и стресс сопровождаются переходом ко многим неблагоприятным для здоровья изменениям образа жизни, которые связаны с гипертонией и повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому помощь пациенту в преодолении стресса может оказать важное влияние на
АД и эффективность лечения антигипертензивными средствами.
   Влияние длительного стресса на показатели АД является вопросом, требующим дальнейшего изучения. До настоящего времени данные исследования различных способов воздействия на стресс с целью контроля уровня АД были неубедительными.   

Медикаментозное лечение
   
При неэффективности немедикаментозных методов лечения терапию больных АГ следует продолжить с применением лекарственных препаратов.
   Существует несколько основных принципов, которыми следует руководствоваться при использовании лекарственных средств для снижения АД.

  • Рекомендуется применять низкие дозы лекарственных препаратов на стартовом этапе лечения, начиная с наименьшей из применяющихся дозировок данного препарата с целью уменьшить неблагоприятные побочные эффекты, которые могут возникнуть при его применении. Считается доказанным факт, что частота побочных эффектов увеличивается пропорционально дозе принимаемого лекарственного средства, кроме того, выбранный препарат, назначенный сразу в достаточно большой дозе, может вызвать у особо чувствительного больного чрезмерное снижение АД, что может иметь самые печальные последствия, особенно у больных гипертонией со "стажем", имеющих выраженные атеросклеротические изменения периферических артерий. Если имеется хорошая реакция на низкую дозу данного препарата, но контроль АД все еще недостаточен, рационально увеличить дозировку этого препарата при условии его хорошей переносимости.
  • Следует отдавать предпочтение рациональным комбинациям лекарственных препаратов с целью довести до максимума гипотензивный эффект при минимальных побочных явлениях. Часто бывает более оправданным добавление малой дозы второго препарата, чем повышение дозировки исходного. Это дает возможность использовать как первый, так и второй препараты в диапазоне низких дозировок и позволяет добиться хорошего гипотензивного эффекта практически без возникновения побочных эффектов. Известно, что монотерапия может быть эффективна не более чем у 50-60% больных, поэтому в последние годы рациональной комбинированной терапии гипотензивными средствами придается очень большое значение. Целый ряд исследований доказал, что комбинированная антигипертензивная терапия имеет ряд преимуществ. Кроме высокой эффективности и безопасности было установлено, что именно комбинированное назначение гипотензивных средств наиболее активно уменьшает сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у этой категории больных. Так, в исследовании HOT наибольшее уменьшение сердечно-сосудистых осложнений было отмечено в группе пациентов, принимавших 2 лекарственных средства и более. В исследовании FACET назначение фозоноприла с амлодипином приводило к значительному снижению сердечно-сосудистых осложнений (до 3,7%), в то время как при монотерапии фозиноприлом их частота составила 7,6%, при лечении амлодипином – 19,1%. Наиболее рациональными считаются следующие комбинации гипотензивных препаратов : диуретик и b-блокатор, диуретик и ингибитор АПФ (или антагонист рецепторов ангиотензина II), антагонист кальция (из группы дигидропиридинов) и b-блокатор, антагонист кальция и ингибитор АПФ, a- и b-блокатор. В последние годы создано много препаратов с фиксированными низкими дозами двух гипотензивных средств. Это уже хорошо известные капозид (капотен + гипотиазид), энап Н (эналаприл + гипотиазид), а также появившиеся в последние годы гизаар (лозартан + гипотиазид), логимакс (фелодипин + беталок) и многие другие.
  • При низкой эффективности или плохой переносимости следует сразу заменить препарат на лекарство из другого класса антигипертензивных средств, а не пытаться увеличить его дозу или добавить другой препарат. Арсенал антигипертензивных средств сейчас огромен и, как правило, замена одного препарата на другой не представляет больших трудностей.
  • Рекомендуется использовать препараты длительного действия, обеспечивающие эффективное снижение АД в течение 24 ч при однократном ежедневном приеме. Достоинством таких препаратов является обеспечение большей восприимчивости пациентов к лечению, так как известно, что так называемый комплаенс больного связан с числом таблеток, которые он принимает, причем связь эта имеет обратнопропорциональный характер. Кроме того, применение пролонгированных форм гипотензивных препаратов позволяет свести к минимуму колебания АД вследствие его более сглаженного и устойчивого контроля. Это обеспечивает большую степень защиты от риска сердечно-сосудистых осложнений и поражения органов-мишеней.

Выбор антигипертензивного препарата
   
Практически все исследования, как скромные по объему, так и масштабные многоцентровые, показали, что гипотензивная эффективность основных классов лекарственных средств, применяющихся для лечения АГ, очень близка, поэтому, выбирая препарат, необходимо учитывать в первую очередь следующие обстоятельства:

  • Социальные и экономические факторы, определяющие доступность того или иного лекарственного средства для больного.
  • Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, имеющиеся у пациента.
  • Наличие поражений органов-мишеней, а также клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний, болезней почек и диабета.
  • Наличие сопутствующих заболеваний, которые могут способствовать или ограничивать использование антигипертензивного препарата данного класса.
  • Вариабельность в реакции отдельных больных на препараты различных классов.
  • Вероятность взаимодействия с препаратами, которые пациент использует по другим поводам.
  • Обоснованность доводов в пользу снижения риска сердечно-сосудистых поражений при использовании препарата данного класса.

   В настоящее время общепризнанными гипотензивными средствами, рекомендуемыми для первоочередного назначения у больных с АГ, являются следующие 6 классов лекарственных препаратов: диуретики, b-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина и a-блокаторы.
   Диуретики являются наиболее распространенными гипотензивными средствами. Их относительная дешевизна и отсутствие серьезных побочных реакций при их назначении определи популярность данной группы лекарств при лечении АГ.
   Основной механизм действия диуретиков – ингибирование реабсорбции натрия и воды в нефроне почек. Но гипотензивный эффект этих препаратов не связан напрямую с их мочегонным действием и до сих пор неясно, как он реализуется. В многоцентровых проспективных рандомизированных исследованиях было показано, что применение диуретиков предотвращает сердечно-сосудистые осложнения у больных с АГ. Кроме того, диуретики достоверно уменьшают гипертрофию миокарда, не уступая в этом ингибиторам АПФ. Основными побочными эффектами при назначении диуретиков являются нарушение толерантности к глюкозе, гипокалиемия и связанная с ней экстрасистолия, в некоторых случаях – импотенция. Этих неприятных побочных реакций практически лишены пролонгированные формы данных лекарств (индапамид в дозе 1,5 мг).
   Для достижения гипотензивного эффекта препаратов достаточно назначить небольшие дозы, эквивалентные 25 мг гидрохлортиазида.
   Пожалуй, единственным противопоказанием к назначению диуретиков является подагра.
   Данный класс антигипертензивных средств имеет определенные преимущества у пациентов пожилого возраста, при систолической АГ, если гипертония сочетается с застойной сердечной недостаточностью.
   
b-блокаторы также являются относительно недорогими и эффективными гипотензивными лекарствами. Их можно применять в качестве монотерапии, а также хорошо сочетать с диуретиками, антагонистами кальция дигидропиридинового ряда и a-блокаторами. Гипотензивное действие b-блокаторов обусловлено их ингибирующим действием на b-рецепторы, через которые опосредуется действие адреналина и норадреналина. Основными побочными реакциями на назначение b-блокаторов являются бронхообструкция, спазм периферических артерий, брадикардия, атрио-вентрикулярная блокада, нарушение углеводного и липидного обмена. Большинство из них обусловлено блокадой b2-адренорецепторов, поэтому применение селективных b1-блокаторов позволяет избежать развития неблагоприятных побочных эффектов.
   "Ответ" на назначение
b-блокаторов в качестве монотерапии у пациентов с мягкой и умеренной АГ наблюдается в 40–60% случаев с максимальным гипотензивным эффектом в сроки от 2 до 4 нед от начала их назначения. В последние годы в клинической практике успешно применяются b-блокаторы с дополнительными свойствами, например, карведилол, обладающий также a-блокирующей активностью, и небиволол, являющийся модулятором высвобождения оксида азота – мощного эндогенного вазодилататора .
   К относительно жестким противопоказаниям к назначению
b-блокаторов можно отнести ХОБЛ, брадикардию и атриовентрикулярные блокады. К показаниям для назначения именно этих препаратов у больных с АГ можно отнести наличие тахикардии и других нарушений ритма, а также ИБС. Наличие сердечной недостаточности из противопоказаний "переместилось" в показания к назначению этих лекарственных средств.
   Ингибиторы АПФ в связи с удешевлением в последнее время также стали одними из наиболее популярных лекарственных средств в лечении АГ. Механизм антигипертензивного действия данной группы препаратов заключается в подавлении образования ангиотензина II и предотвращении разрушения брадикинина.
   Ингибиторы АПФ эффективны в качестве монотерапии, а также хорошо сочетаются с диуретиками и антагонистами кальция. Основными побочными эффектами при назначении ингибиторов АПФ являются сухой кашель, гиперкалиемия, иногда – аллергические реакции, в исключительных случаях – ангионевротический отек. Препараты противопоказаны у больных с двусторонним стенозом почечных артерий, при беременности, кормлении грудью. С осторожностью эти лекарственные средства следует применять у больных с почечной недостаточностью, при этом отдают предпочтение препаратам с двойным путем выведения – через почки и через печень (например, фозиноприлу).
   Ингибиторы АПФ могут быть средством выбора у пациентов с диабетической нефропатией, так как они предотвращают прогрессирование
поражения почек у этой категории больных, они также могут быть без опасения назначены пациентам с нарушением углеводного, липидного и пуринового обменов, так как практически не влияют на них. Кроме того, ингибиторы АПФ не оказывают отрицательного влияния на легочное кровообращение и функцию бронхов, поэтому их также можно применять у больных с ХОБЛ.
   Антагонисты рецепторов ангиотензина (АРА) являются самой новой группой препаратов для лечения АГ. Механизм антигипертензивного действия этих лекарств заключается в блокировании рецепторов к ангиотензину II 1-го типа. Так как антагонисты рецепторов ангиотензина не влияют на кининовую систему и на фоне их применения концентрация брадикинина не меняется, они лишены такого неприятного побочного эффекта, как сухой
кашель, в отличие от ингибиторов АПФ. В то же время отсутствие влияния на кининовую систему не сказывается отрицательным образом на антигипертензивной эффективности этого класса препаратов. Вообще, эта группа лекарственных средств отличается хорошей переносимостью и минимальным числом побочных эффектов.
   Противопоказания и показания к назначению антагонистов ангиотензиновых рецепторов те же, что и для ингибиторов АПФ. К сожалению, еще нет достаточно большого опыта в применении этих препаратов и их место в гипотензивной терапии не до конца определено.
   Антагонисты кальция являются одной из самых популярных групп гипотензивных средств. Механизм их антигипертензивного действия заключается в блокаде входа ионов кальция внутрь клетки, что приводит к расслаблению гладкомышечных клеток и снижению сосудистого тонуса. Существует 3 группы антагонистов кальция – фенилалкиламины (типа верапамила). Дигидропиридины (типа нифедипина) и бензотиазепины (типа дилтиазема). Все антагонисты кальция обладают гипотензивными свойствами, но наиболее выражены они у дигидропиридинов. Широкое распространение этих препаратов объясняется их высокой гипотензивной активностью и отсутствием серьезных побочных эффектов при их назначении. Для дигидропиридинов это покраснение лица, конечностей, периферические отеки, тахикардия; для фенилалкиламинов и бензатиазепинов – брадикардия, атриовентрикулярная блокада.
   Противопоказаниями к назначению этих препаратов могут быть выраженная тахикардия (для назначения нифедипина) и брадикардия, а также
нарушение атриовентрикулярной проводимости (для назначения верапамила). К положительным особенностям антагонистов кальция можно отнести их ренопротективное действие, "метаболическую нейтральность" – они не влияют на углеводный и липидный обмены, а также антиишемическое действие и способность улучшать бронхиальную проходимость. Поэтому, безусловно, данная группа лекарств имеет заметное преимущество у больных с ХОБЛ, ИБС, при нарушении липидного и углеводного обменов. При неэффективности монотерапии антагонисты кальция хорошо сочетаются с ингибиторами АПФ и b-блокаторами (препараты нифедипинового ряда), верапамил и дилтиазем сочетать с b-блокаторами не рекомендуется.
   И, наконец, последняя группа гипотензивных препаратов, относящихся к основным классам гипотензивных средств -
a-блокаторы. Механизм гипотензивного действия этих лекарственных средств основан на блокировании a-адренорецепторов, что вызывает расширение периферических сосудов.
   Наиболее частым и опасным побочным эффектом при назначении этой группы препаратов является ортостатическая гипотензия, нередко наблюдается тахикардия, сухость во рту. Пациентам пожилого возраста лучше воздержаться от приема
a-блокаторов из-за высокой вероятности постуральной гипотензии при их назначении со всеми вытекающими из этого печальными последствиями. А больным с аденомой простаты из гипотензивных препаратов следует рекомендовать в первую очередь a-блокаторы. Кроме того, учитывая благоприятное влияние данных лекарственных средств на липидный и углеводный обмен, их можно применять у пациентов с дислипидемией и нарушением толерантности к глюкозе. Возможно, место a-блокаторов в лечении АГ будет пересмотрено, так как в исследовании ALLHAT на фоне их применения частота сердечно-сосудистых осложнений была достоверно выше, чем у пациентов, принимающих мочегонные средства.   

Другие антигипертензивные лекарственные средства
   
Имеется также ряд препаратов центрального действия, которые применяются для лечения АГ. На смену таким лекарствам, как резерпин, метилдопа, клонидин, приходят более безопасные лекарственные средства – рилменидин и моксонидин, относящиеся к группе агонистов имидазолиновых рецепторов. Для этого класса препаратов характерна высокая антигипертензивная эффективность, сочетающаяся с достаточно хорошей переносимостью.
   В основе гипотензивного действия агонистов имидазолиновых рецепторов лежит их стимулирующее влияние на центральные I
1 – имидазолиновые рецепторы. Наиболее частыми побочными эффектами при назначении препаратов являются сухость во рту, головная боль и слабость, которые встречаются в 2–3% случаев. В отличие от “старых” гипотензивных препаратов центрального действия, таких как клонидин, для представителей этого класса гипотензивных лекарств нехарактерен феномен "рикошета" – резкого повышения АД после их отмены. Препараты практически не оказывают влияния на психические функции и не нарушают внимания, поэтому могут применяться у водителей и операторов.
   Кроме того, агонисты имидазолиновых рецепторов положительно влияют на углеводный обмен, что делает их особенно привлекательными антигипертензивными средствами у больных сахарным диабетом и метаболическим синдромом. Противопоказаниями к их назначению являются выраженная депрессия, синусовая брадикардия, атриовентрикулярная блокада III–IV степени, синдром
слабости синусового узла, тяжелая почечная и печеночная недостаточность.

 
 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2016 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на mail@nedug.ru