Терапия-Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность
URL
Хроническая почечная недостаточность (классификация С.И.Рябова, Б.Б.Бондаренко)
1А стадия: нарушение функций только при нагрузочных пробах;
1Б стадия: клубочковая фильтрация 50 - 70% должной (50-70 мл/ мин ),креатининдо0,18 ммоль/л:
11Д стадия: клубочковая фильтрация 20 - 50% должной (20 - 50 мл/ мин.); креатинин до 0,44 ммоль/л;
11Б стадия: клубочковая фильтрация 20- 10% должной (20- 10 мл/ мин);креатининдо0,71 ммоль/л:
111А стадия: клубочковая фильтрация 5 - 10% должной ( 5 - 10 мл/ мин), креатинин до 1,'24 ммоль/л:
111Б стадия: клубочковая фильтрация менее 5 мл/мин., уремическая
10. Лечение инфекционных заболеваний (пенициллины, левомице-тин,
макролиды, цефалоспорины).
11. Во 11-111 стадиях - активные методы лечения (постоянный пери-тонеальный
диализ, программный гемодиализ, пересадка почки).
Стадийность основных клинических синдромов при ХПН. 1 стадия
(А, В)-общие признаки: нарушения сна с дневной сонливостью, слабость,
утомляемость, изостенурия, гипостенурия, полиурия, никтурия.
НА стадия - присоединение стойкой артериальной гипертензии, анемический
синдром, возможен метаболический ацидоз, ретинопатия, застойная
сердечная недостаточность, "уремическая подагра", электролитные
нарушения (гиперкалиемия с уровнем калия свыше 5,5 ммоль/ л),
явления ирритативного гастроэнтероколита, вторичный иммунодефицит.
11Б стадия - развернутая клиническая картина ХПН: злокачественная
артериальная гипертензия, сердечная астма, аритмии вплоть до фибрилляции
желудочков, пневмонии, отек легких, нарастающие метаболический
ацидоз, гиперкалиемия до 7 ммоль/л с нарушениями возбудимости
миокарда, энцефалопатия.гастроинтестинальные эрозии и язвы, геморрагический
синдром.
Ill стадия (А, Б) - уремический перикардит, кровотечения, полиорганная
недостаточность.
Принципы лечения хронической почечной недостаточности
1. Лечение основного заболевания.
2. Режим - избегать переохлаждений, физических и эмоциональных
перегрузок.
3. Лечебное питание - ограничение белка, фосфатов, хлорида натрия,
воды и калия (диета 7).
4. Коррекция водно-электролитного баланса.
5. Борьба с азотемией (диета, сорбенты - энтеродез, карболен,
эн-теросорбенты; кишечный и желудочный диализ; антиазотемические
средства - леспенефрил, хофитол; анаболики; 5% глюкоза).
6. Коррекция ацидоза (натрия гидрокарбонат, натрия лактат).
7. Гипотензивное лечение (ограничение в диете солей; мочегонные
- фуросемид, урегит, гипотиазид; гипотензивные-допегит, клофелин;
бета-адреноблокаторы).
8. Лечение анемии (препараты железа, андрогены, эритропоэтин,
отмытые эритроциты, поливитамины).
9. Коррекция остеодистрофии (препараты кальция, витамин Д, та-хистин,
остеохин).
68
два возрасте 1 и-2U лет.
^в Формулировка развернутого клинического диагноза при ХПН анало-^Дгична
таковой при ХГН, амилоидозе: 1) заболевание, приведшее к возникно-^Двению
ХПН (название, клиническая форма, морфологический вариант); 2)
ха-^Драктер течения и фаза процесса (обострение, ремиссия); 3)
стадия ХПН; ^14) основные синдромы ХПН при их достаточной выраженности.
^1^ Лечение. Основная задача заключается в поддержании гомеостаза
и за-^Дмедлении прогрессирования поражения почек, улучшении субъективного
^Дсостояния больного. У больных с ХПН при клубочковой фильтрации,
состав-^Дляющей 36-40 мл/мин, улучшение состояния достигается
консервативными ^Дметодами, которые предусматривают: 1) адекватный
прием жидкости; 2) ре-^дгуляцию введения натрия и калия; 3) уменьшение
образования и задерж-^вки конечных продуктов белкового обмена;
4) коррекцию ацидоза; 5) гипо-^^тензивную терапию; 6) лечение
анемии; 7) борьбу с инфекционными ослож-^Д1'нениями.
1^ При клубочковой фильтрации меньших величин (терминальная стадия
^ДХПН) все указанные мероприятия также осуществляются, однако
имеется ^Дразличие в питьевом режиме и назначении белка. Кроме
того, возможно ^^Проведение более активного лечения (гемодиализ,
пересадка почки). ^в Адекватный прием жидкости определяется уровнем
креатининемии. ^1< 1. При уровне креатининемии более 0,4 ммоль/л,
но не выше 1,5 ммоль/л ^^(величина клубочковой фильтрации 40 мл/мин,
но не ниже 10 мл/мин) боль-^1ной принимает такое количество жидкости,
которое обеспечивает суточный ^Ддиурез 2-3 л. Такой диурез позволяет
уменьшить реабсорбцию шлаков ^1и способствует максимальному их
выведению. При наличии рвоты, поноса ^^жидкость следует вводить
внутривенно.
^g. При клубочковой фильтрации менее 15 мл/мин прием жидкости
корри-Дрируют с учетом диуреза: суточный прием жидкости равен
количеству выде-Диенной мочи за предыдущий день плюс 300-500 мл.
11 Если развивается олигурия или анурия, то вводят большие дозы
фуросе-^^Мида (до 1-2г и даже 4г в сутки).
fi 2. Регуляция введения натрия и калия осуществляется в соответствии
^^с данными клинического обследования больного. Прием натрия больным
Цс ХПН без отеков и АГ не следует ограничивать. Ограничивают прием
хлори-^gfl.a натрия до 3-5 г/сут только больным ХГН с наличием
отеков и выра-Д^женной гипертензии. Ц' При умеренной гиперкалиемии
необходимо сократить в пище продукты,
средства (спиронолактон, или верошпирон, триампур). Внутривенно
вводят ^ 5% раствор глюкозы (500 мл) с 8 ЕД инсулина.
3. Для уменьшения образования и задержки конечных продуктов белкового
обмена на ранних стадиях ХПН при клубочковой фильтрации около
40 мл/мин рекомендуется умеренное ограничение белка (0,8-1,0 г
на 1кг массы тела, т. е. 50-60 г в сутки), при этом 40 г белка
должно быть животного происхождения. При величине клубочковой
фильтрации 20-30 мл/мин суточное количество белка составляет 40
г (0,5-0,6 г на 1кг массы тела); 30 г белка должно быть животного
происхождения. Если клубочковая фильтрация до 10 мл/мин и ниже,
то прием белка должен быть ограничен до . 20г/сут (0,25-0,3 г
на 1 кг массы тела), причем весь белок должен быть полноценным,
в сочетании с высокой энергетической ценностью пищи и дополнительным
приемом витаминов.
Перспективным является применение наряду с малобелковой диетой
так называемых сорбентов - веществ, связывающих и выводящих азотистые
' вещества. В качестве сорбентов применяют оксицеллюлозу, окисленный
крахмал, активированный уголь. Так, применение внутрь активированного
угля в дозе 90-120г/сут через 1 мес лечения снижает креатинин
крови на 0,3 ммоль/л и улучшает общее состояние. Однако сорбенты
противопоказаны больным с желудочно-кишечными кровотечениями;
при их приеме могут ' развиваться запоры, у некоторых больных
усиливаются тошнота и рвота.
4. Для коррекции ацидоза назначают гидрокарбонат натрия по 3-9
г в сутки или 300-500 мл 3-5% раствора внутривенно.
5. Гипотензивная терапия предотвращает прогрессирование ХПН. Следует
ограничивать натрий, назначать натрийуретики - фуросемид или дих-
; лотиазид (гипотиазид). Из собственно гипотензивных препаратов
рекоменду- j ются метилдофа (допегит) или апрессин - средства,
повышающие клубочко- ' вую фильтрацию и почечный кровоток. Другие
гипотензивные средства * (клофелин, или гемитон, препараты раувольфии,
октадин) не показаны. ',
6. Для лечения анемии назначают препараты железа (драже "Ферро-плекс"
и др.). Андрогенные препараты (тестостерона пропионат, раствор
"Тетрастерон", или "Сустанон-250") активируют
выработку эритропоэтина.
7. Борьба с инфекционными осложнениями является важной задачей..
У больных с ХПН в связи со значительным угнетением иммунитета
часты , инфекционные осложнения (пневмонии, инфекции мочевых путей),
приводящие к значительному снижению функции почек. Следует применять
антибиотики, не оказывающие нефротоксического действия: пенициллин,
оксациллин, метициллин, эритромицин в обычных дозах.
В терминальной стадии ХПН возможно проведение хронического гемоди-ализа
- метода, с помощью которого осуществляется внепочечное очищение
крови. Метод основан на диффузии через полупроницаемую мембрану
веществ, задерживающихся в крови при уремии. Сеансы гемодиализа
продолжительностью 5 ч проводят обычно 3 раза в неделю.
Показаниями к проведению гемодиализа служат: 1) величина клубочковой
фильтрации менее 5 мл/мин; 2) стабильное снижение суточного диуреза
ниже 700 мл; 3) повышение уровня креатинина крови более 1,2 ммоль/л;
4) симптомы начинающегося перикардита, энцефалопатии и нейропати'и.
К другим методам лечения ХПН относятся трансплантация почек и
пе-ритонеальный гемодиализ.
Прогноз. На ранних стадиях ХПН больные трудоспособны, однако рост
нарушений функции почек приводит к инвалидности. Введение программного
гемодиализа и трансплантации почки сделало прогноз более благоприятным.
Профилактика. С целью профилактики тщательно проводят лечение
заболеваний, потенциально ведущих к развитию ХПН.