Ваш регион

Москва

&nbps;
 
Страницы: 1 2 3 4 5
 

Педиатрическая регионарная анестезия:рациональные подходы и практические аспекты

С.В. Ражев, В.А. Михельсон, С.М. Степаненко, О.С. Геодакян 

Кафедра детской хирургии
Российского Государственного Медицинского Университета

www.rusanesth.com

Вступление. 

В последние 10-15 лет центральные и периферические регионарные блокады составляют неотъемлимый компонент современной педиатричеcкой анестезиологической практики. Возрастающий интерес детских анестезиологов к нейрональным блокадам можно объяснить с позиций глобальных концепций эндокринно-метаболических реакций на операционный стресс и возможностью эффективной модуляции регионарными блокадами ноцицептивной импульсации связанной с операцией и течением раннего послеоперационного периода. Существующая в настоящее время концепция "балансированной регионарной анестезии" рассматривает регионарные блокады не как альтернативу общей анестезии, а в качeстве дополнения к последней, позволяя значительно уменьшить концентрацию и дозировки ингаляционных и внутривенных анестетиков и наркотических аналгетиков. Регионарные блокады обеспечивают исключительную по эффективности послеоперационную аналгезию с сохранением сознания, нормальным контролем вентиляции и низким риском реcпираторной депрессии. Кроме этого, результаты экспериментальных и клинических исследований полученные в предшествующие годы во многом ответили на вопросы cвязанные с физиологией методов регионарной анестезии, фармакологией и фармакокинетикой местных анестетиков и техническим осуществлением регионарных блокад (1,4,23,24,26).

Противопоказания к регионарной анестезии у детей 

Абсолютные противопоказания включают
    1. отказ родителей или самого ребёнка от регионарной анестезии;
    2. инфекцию в месте пункции, т.е. кожную инфекцию, но также септицемию (при выполнении центральных или периферических блокад) и менингиты (центральные нейрональные блокады);
    3. коагулопатии (повышенная кровоточивость), состояния весьма редко встречающиеся у детей;
    4. истинную аллергию на местные анестетики (другое чрезвычайно редкое состояние у детей);
    5. некоррегированную гиповолемию (противопоказание для центральных блокад);
    6. активные прогрессирующие неврологические заболевания, протекающие, в частности, с дегенерацией аксонов спинного мозга, нервных сплетений или блокируемых нервов. 
  • Относительные противопоказания к проведению регионарных болкад у детей можно разделить на две категории.
    • Со стороны врача:
      1. недостаточный опыт для точного технического выполнения или проведения регионарной анестезии;
      2. отсутствие квалифицированного персонала (например, внутрибольничной службы лечения острой боли) способного лечить любые осложнения регионарных блокад (особенно при использовании опиоидных аналгетиков для центральных нейрональных блокад).
    • Со стороны пациента:
      1. невозможность уложить больного в нужное положение,
      2. судороги не поддающиеся полноценной фармакологической коррекции,
      3. больной с высоким риском нарушения проходимости дыхательных путей,
      4. анатомические аномалии (врождённые или приобретённые),  делающие невозможным выполнение блокад. Например, дефекты позвоночника, включая spina bifida и аномалии межпозвоночных сочленений;
      5. по-видимому, тяжёлые психоневротические нарушения также должны быть основанием для проведения альтернативных способов анестезии (23, 26). 

    Комментарии: Неврологические состояния часто рассматриваются как противопоказания к регионарной анестезии. Поддержание и распространение такой точки зрения на все типы неврологических нарушений считается не вполне корректным. Часто за этим скрыто всего лишь опасение не ухудшить течение основного заболевания. В действительности, современные местные анестетики в рекомендуемых концентрациях не являются нейротоксичными. Единственное истинное противопоказание связано либо с механическим повреждением нерва иглой или инфекцией окружающих тканей. Следовательно, например, такие заболевания центральной нервной системы как острая или хроническая хорея или спастический церебральный паралич после неонатальной гипоксии не относятся к противопоказаниям для выполнения регионарных блокад. При наличии у больного внутричерепных повреждений или гидроцефалии с симптомами внутричерепной гипертензии и риском её дальнейшего роста, предпочтительно отказаться от эпидуральной или спинальной анестезии и использовать только периферические блокады. Поражение спинного мозга на всех уровнях или любой тип инфекции центральной нервной системы (например, менингиты) принято рассматривать как абсолютные противопоказания к центральным нейрональным блокадам. Однако, у больных с периферическими нейропатиями можно без риска выполнять, как центральные, так и периферические блокады. В каждом случае неврологического заболевания требуется тщательная оценка состояния больного квалифицированным невропатологом; результаты этого обследования прежде всего должны учитываться анестезиологом при решении вопроса о возможности выполнения блокады у конкретного больного (2, 4).

    Развитие гематомы в относительно ограниченных анатомических пространствах ведёт к компрессии нерва и постоянному нарушению его функции. Гематома эпидурального пространства относиться к очень опасным осложнениям, поэтому не зависимо от формы коагулопатии (приобретённая или врождённая) необходимо отказаться от проведения центральных блокад. Периферические блокады не следует выполнять при дефиците факторов свёртывания более 50%. При гемофилии и дефиците фактора VIII противопоказан любой регионарный блок. В редких случаях регионарная блокада может быть выполнена, если дефицит фактора свёртывания крови восполнен на 100% перед выполнением операции. Приобретённые коагулопатии связанные с использованием антикоагулянтов, болезнями печени или почек и септицемией у детей встречаются реже, чем у взрослых. С другой стороны, проблемы нарушенной агрегации тромбоцитов связанные с использованием аспирина хорошо известны у детей, и аспирин должен быть отменён (или заменён на другой антипиретик или противовоспалительный препарат) минимум за одну неделю до операции. 

    Наличие у больного аллергии к производным парааминобензойной кислоты, таким как прокаин, хлорпрокаин и тетракаин не является противопоказанием к регионарной анестезии поскольку, последние могут быть заменены на препараты относящиеся к амино-амидным местным анестетикам. Аллергия на амино-амидные анестетики считается исключительно редким событием. Чаще всего некоторые побочные или токсические эффекты местных анестетиков могут ошибочно интерпретироваться как аллергичесие реакции. Для лучшего понимания проблемы можно вспомнить о том, что за всю историю использования лидокаина было описано только два случая истинной аллергии (3). 

    Фармакокинетические факторы и риск системной токсичности местных анестетиков у детей. 

    Существенные отличия в фармакокинетики местных анестетиков доказаны в отношении новорождённых и детей первого года жизни (17). Дети, включая новорождённых, способны метаболизировать все клинически используемые местные анестетики. Риск системной токсичности нельзя прямо связывать с возрастными особенностями фармакокинетики: низкая связываемость с белками у новорождённых и младенцев ведёт к увеличению свободной фракции препарата, но объём распределения у них значительно выше и, обычно, пиковые плазменные концентрации ниже, чем у взрослых. С другой стороны, поскольку среднее время полувыведения местных анестетиков увеличено,

    существует риск аккумуляции (при повторных введениях) или, по крайней мере, пролонгирования эффекта у новорождённого и грудного младенца.

    1. Системная абсорбция. 

    Скорость системной абсорбции местных анестетиков положительно коррелирует с плотностью и размером капилляров в месте введения; регионарным кровотоком; коэффициетом диффузии кровь/ткань. Сердечный выброс и регионарный кровоток по отношению к весу тела больного выше у детей раннего возраста по сравнению с взрослыми. Таким образом, независимо от места введения, системная абсорбция будет выше у детей младшей возрастной группы (10,17,25). К другим важным факторам влияющим на системную абсорбцию местных анестетиков относят связываемость с тканевыми белками, растворимость в липидах, наличие адреналина в растворе местного анестетика, концентрацию раствора местного анестетика, общую дозу, скорость введения, и повторные инъекции (или постоянную инфузию). Несмотря на возможность локального прямого эффекта на диаметр кровеносных сосудов (бупивакаин, лидокаин и этидокаин вызывают незначительную вазодилятацию, а мепивакаин, ропивакаин и прилокаин скорее небольшую вазоконстрикцию), скорость системной абсорбции принципиально зависит от места инъекции (регионарного кровотока).

    В общем, независимо от используемого местного анестетика скорость абсорбции увеличивается в следующем порядке:

    1. проксимальные блокады нервов нижней конечности (седалищного и бедренного),
    2. блокады плечевого сплетения (супраклавикулярный и аксиллярный доступы),
    3. каудальная блокада,
    4. эпидуральная блокада,
    5. межрёберные блокады,
    6. ларингеальная аппликация.

    У ребёнка до 3 лет имеет место почти мгновенная сосудистая абсорбция местного анестетика после местной ларингеальной аппликации. Сообщалось, что скорость абсорбции для лидокаина (время пиковой концентрации) и плазменные концентрации были сравнимы с данными после внутривенного введения . Это объясняется значительно большей плотностью кровеносных сосудов этой области у детей раннего возраста . Кроме этого, очень высокая скорость абсорбции показана при внутриплевральном введении, после торакотомий или коррекции коарктации аорты. В случаях передозировки токсические реакции быстрее развиваются у детей, чем у взрослых, в связи с более ранним развитием пиковых токсических концентраций препарата в плазме, не только после нанесения на слизистые мембраны, но также после межрёберных и каудальных эпидуральных инъекций (5, 6, 8, 9).    

    Местная аппликация на кожу 5% лидокаин-прилокаинового крема (EMLA крема) отмечены очень низкие плазменные концентрации лидокаина и прилокаина (200 нгр/мл и 131 нгр/мл соответственно), даже у младенцев до 6 месяцев. Максимальные плазменные концентрации достигались через 4 часа после нанесения крема на кожу (7).

    К фармакокинетическим параметрам абсорбции относят максимальную концентрацию (C max)  и время достижения максимальной концентрации(T max). Максимальная концентрация препарата повышается при постоянной концентрации и увеличении объёма раствора местного анестетика, или, когда вводимый объём остаётся постоянным, но увеличивается его концентрация. C max зависит также от объёма распределения местного анестетика.

    2. Распределение и элиминация

    Лёгкие играют важную роль в снижении остроты токсических реакций, секвестрируя до 80% внутривенно вводимого препарата при первом прохождении через лёгкие, и снижая,

    таким образом, артериальную концентрацию. Очевидно, что врождённые пороки сердца с право-левыми внутрисердечными шунтами требуют уменьшения общей дозы местного анестетика (16). Несмотря на это, в отдельных случаях не наблюдалось симптомов токсичности у больных которым проводили межрёберную блокаду лидокаином после наложения шунтов по Blalock-Taussig (9, 17).  

    Для новорождённых характерны сниженные уровни альбумина и альфа-1-кислого гликопротеина, сохраняющиеся до 6 - 12 месяцев жизни. Это ведёт к увеличению свободной фракции препарата, как было показано для лидокаина и бупивакаина, и создаёт повышенный риск токсичности и частично объясняет повышенный объём распределения местных анестетиков у новорождённых и грудных младенцев (11, 13).  

    При значении pH равным 7,4 приблизительно 75% местного анестетика представлено в ионизированной, то есть гидрофильной форме. Объём распределения (Vdss) препаратов зависит от возрастных изменений содержания воды в организме. Общее содержание воды составляет 70-80% у новорождённого и 60-65% у взрослого. У новорождённого ребёнка внеклеточная жидкость составляет 45% от веса тела и 35% внутриклеточная жидкость; к двухлетнему возрасту эти показатели постепенно меняются и соответственно составляют 20-25% и 40% от веса (уровень взрослого). Следовательно, объём распределения местных анестетиков выше при рождении и прогрессивно уменьшается с возрастом. 

    Чрезвычайно низкая токсичность амино-эфирных анестетиков прокаина и хлорпрокаина, даже после в/в инъекции, связана с быстрым гидролизом этих препаратов псевдохолинэстеразой с системном кровообращении. Активность псевдохолинэстеразы плазмы у новорождённого составляет 50% от уровня взрослого и достигает последнего к концу 1 года жизни. В связи с низкой концентрацией  этого фермента у новорождённого, чрезмерные дозы местных анестетиков эфирного типа не могут метаболизироваться, особенно, если эритроциты содержат низкую концентрацию псевдохолинэстеразы, как это бывает при физиологической желтухе развивающейся в возрасте от 2 до 3 месяцев жизни.  Очень реальна угроза токсических реакций у пациентов с врождённым дефицитом псевдохолинэстеразы. Для таких случаев характерны выраженная избыточная сонливость и судуроги grand mal, а тяжесть токсических реакций связана с дозой и степенью ферментативной активности (Дибукаиновым числом).  

    Прилокаин метаболизируются в печени и промежуточные метаболиты (О-толуидин и др) отвечает за развитие метгемоглобинемии. Прилокаин противопоказан у  новорождённых в связи с низкой активностью метгемоглобин редуктазы. (24)  

    Амино-амидные анестетики метаболизируются главным образом в печени при участии микросомальных ферментов с помощью двух последовательных реакций: реакции 1 фазы заключаются в реакциях окисления и ведут к образованию растворимых в воде метаболитов, реакции 2 фазы заключаются в конъюгировании гидроксилированных и полярных метаболитов с глюкуроновой кислотой или определённой аминокислотой (глицин или цистеин). Конъюгированные метаболиты выводятся с желчью или мочой. 

    Окислительные пути метаболизма (энзиматическая активность печени) в значительной степени снижены у новорождённых; реакции 2 фазы начинают соответствовать взрослому уровню только к концу 3 года жизни. Биотрансформация лидокаина зависит в основном от печёночного кровотока, и в меньшей степени определяется ферментативными процессами. Поэтому плазменный клиренс лидокаина у новорождённого и взрослого практически не отличаются. Однако, плазменный клиренс бупивакаина  и мепивакаина принципиально зависят от печёночного метаболизма и эти два препарата имеют сниженные показатели печёночной экстракции и плазменного клиренса у детей младше 1 года.

    У детей старше 1 года (но младше 3 лет) плазменный клиренс местных анестетиков выше по сравнению с взрослыми из-за более высоких сердечного выброса и регионарного кровотока (большие размеры печени). Время полувыведения (T1/2) местных анестетиков у детей старше 1 года и взрослых мало отличаются друг от друга, так как больший объём распределения компенсируется увеличенным плазменным клиренсом (результат повышенного печёночного кровотока – печень составляет 4% от веса тела у детей и только 2% у взрослых). У новорождённого сниженный плазменный клиренс является результатом увеличения времени полувыведения местных анестетиков и может теоретически создавать риск кумулятивной токсичности при повторных введениях (14, 17, 10). 

    В отдельных случаях была описана аккумуляция бупивакаина после продлённой инфузии через каудальный доступ у новорождённых и грудных детей. Главным симптомом токсичности являлись судороги при плазменной концентрации бупивакаина от 5.4 до 10,2 мкгр/мл. У детей более старшего возраста аккумуляции препарата не отмечалось после 48 часов постоянной эпидуральной инфузии 0,25% бупивакаина со средней скоростью 0,2 – 0,3 мл/кг/час с начальной болюсной нагрузочной дозой 0,5 мл/кг (12,13,14,15)  

    3. Метаболические факторы  

    Гипоксия и ацидоз способны повышать токсичность лидокаина в отношении ЦНС и сердечно-сосудистой системы и токсичность бупивакаина в отношении сердечно-сосудистой системы. Депрессорное действие бупивакаина и лидокаина на активность синусового узла морских свинок повышается гипоксией и ацидозом в большей степени у новорождённых, чем у взрослых особей этого вида. У новорождённых слабо развита способность компенсировать метаболический ацидоз. Функциональная незрелость гематоэнцефалического барьера усиливается гипоксией, гиперкапнией и ацидозом, которые вызывают увеличение сосудистой проницаемости церебральных сосудов и церебрального кровотока. Метаболический ацидоз развивающийся при судорогах вызывает увеличение церебрального захвата лидокаина. Ацидоз также увеличивает свободную фракцию препарата за счёт вытеснения препарата с мест связывания с белками. Таким образом, очевидно значение быстрой реанимации, так как, чем длительнее ацидоз, тем большее количество препарата перемещается в клетки мозга и ткань миокарда (10,17,24) . 

    Взаимодействие препаратов

    Циметидин и пропранолол изменяют печёночный клиренс местных анестетиков за счёт снижения печёночного кровотока; хотя эффект ранитидина очень незначителен. Верапамил и нифидипин увеличивают кардиотоксичность лидокаина и бупивакаина. Бупивакаин вызывал сердечно-сосудистый коллапс после у взрослых больных получавших верапамил. Помимо,  вытеснения верапамила с мест связывания с белками, можно предположить синергический миокардиальный эффект (взаимодействие бупивакаина с кальциевыми каналами). Сердечно-сосудистый коллапс наблюдался также после взаимодействия бупивакаина (после межрёберного блока) с блокатором бета-адренорецепторов тимололом (24, 25). 

    Использование для седации смеси опиоидного аналгетика меперидина и противорвотных препаратов многими американскими стоматологами может снижать судорожный порог для местных анестетиков, а также увеличивать депрессию центральной нервной системы. Goodson и Moore сообщили о 10 случаях смертельных исходов у детей получивших такие комбинации препаратов вместе с более чем трёхкратной дозой местного анестетика, обычно лидокаина. Меперидин вызывал увеличение числа случаев судорог вызываемых лидокаином (14). Возможно это связано с тем, что его основной метаболит - нормеперидин, сам по себе является конвульсантом. 

     
     
    Страницы: 1 2 3 4 5
     
     
     

    Ваш комментарий

     
     
    Задать вопрос
    Самое популярное

    Когда и как потерять девственность

    Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

    Всё о температуре тела

    Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

    10 способов сбросить 5 кг

    Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

    О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
    Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
    © 2000-2021 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]