Ваш регион

Москва

&nbps;
 
Страницы: 1 2 3 4 5
 

Педиатрическая регионарная анестезия:рациональные подходы и практические аспекты

Факторы связанные с состоянием больного  

Низкий сердечный выброс, гипоксия и ацидоз изменяют фармакокинетику и фармакодинамику местных анестетиков и могут увеличивать риск системной токсичности. В таких случаях применять регионарную анестезию не принято. 

Заболевания печени могут нарушать биотрасформацию; гипопротеинемия снижает фракцию связанную с белком и снижение активности псевтохолинестеразы может вести к токсическим эффектам амино-эфирных анестетиков. Наконец, механические факторы, например, ИВЛ могут способствовать нарушениям регионарного кровотока и изменять фармакокинетику местных анестетиков (24). 

Адреналин 

У взрослых пациентов добавление адреналина к длительно действующему анестетику (бупивакаину) или прилокаину пролонгирует эффекты инфильтрационной анестезии и периферических блокад, но очень незначительно пролонгирует эффект эпидуральной анестезии. У детей в отличие от взрослых добавление адреналина к бупивакаину при выполнении каудальной и люмбальной эпидуральной блокады значительно пролонгирует длительность эффекта анестетика; и, чем моложе ребёнок, тем более выражен эффект адреналина. 

Оптимальная концентрация адреналина у детей окончательно не определена. В общем, рекомендуется использовать у детей концентрацию адреналина 1:200 000, а у грудных младенцев и новорожденных адреналин 1:400 000. Адреналин является полезным дополнением к педиатрическим регионарным блокадам, но абсолютно противопоказан при выполнении блокад в областях кровоснабжаемых терминальными артериями, например, при выполнении блокады пальца или блокады дорсального нерва пениса (26). 

Системные токсические эффекты являются следствием абсорбции или внутривенных инъекций местного анестетика в системное кровообращение. 

Кардиотоксичность и нейротоксичность местных анестетиков прямо связана с концентрацией этих препаратов в плазме. Токсическая пороговая концентрация может быть превышена в результате случайной внутрисосудистой инъекции, передозировки или в результате продлённой инфузии препарата. Метгемоглобинемия и аллергические реакции относят к редким системным эффектам местных анестетиков. 

Токсические эффекты в отношении центральной нервной системы 

У новорождённого симптомы нейротоксичности включают судороги, гипотензию, остановку дыхания и циркуляторный коллапс, хотя ранние симптомы отсутствуют (сонливость, мышечные фасцикуляции и др.). При быстром начале токсической реакции, судороги могут развиваться мгновенно, с быстрым последующим развитием циркуляторной депрессии. Все используемые в клинической практике местные анестетики для выполнения регионарной анестезии у рожениц имеют весьма умеренный эффект на новорождённого, который в основном ограничивается мышечной гипотонией. Неонатальная депрессия чаще отмечалась при использовании более кумулятивных препаратов лидокаина и мепивакаина, а не после назначения длительно действующего бупивакаина. 

Поверхностная общая анестезия повышает порог токсичности местных анестетиков. При общей анестезии начальные и основные симптомы токсического действия местных анестетиков маскируются или не развиваются совсем, поэтому судороги следует диагностировать по косвенным признакам таким, как мышечная ригидность, необъяснимая гипоксемия, аритмия и сердечно-сосудистый коллапс. Нейротоксичность лидокаина увеличивается в присутствии право-левых внутрисердечных шунтов (10,24). 

Токсические эффекты в отношении сердечно- сосудистой системы 

Местные анестетики снижают максимальную скорость увеличения потенциала действия сердечной мышцы, замедляют проводимость по сердечной мышце, что может вести к развитию желудочковых аритмий и фибрилляции за счёт механизма “re-entry” (повторной циркуляции возбуждения). Кардиальные эффекты принято объяснять характером связываемости местных анестетиков с натриевыми каналами клеточных мембран проводящей системы сердца (17,18,19,25). Лидокаин связывается как с открытыми, так и с инактивированными натриевыми каналами и быстро выводится из канала после образования потенциала действия (быстрый вход и быстрый выход), тогда как бупивакаин связывается только с инактивированными натриевыми каналами и покидает их более медленно (быстрый вход и медленный выход). Бупивакаин также блокирует кальциевые и калиевые каналы. Такая модификация ионного транспорта через клеточную мембрану может вести к нарушению образования потенциала действия. Кроме своего эффекта на проводимость, бупивакаин и в меньшей степени лидокаин оказывают прямой негативный инотропный эффект за счёт торможения максимальной скорости потенциала действия, но главным образом, за счёт действия на кальциевые каналы. 

Судороги (ацидоз, гипоксия), гиперкалиемия и гипонатремия усиливают кардиотоксичность бупивакаина. Общая анестезии голотаном или изофлюраном маскирует неврологические симптомы токсичности (судороги) и остановка сердца без гемодинамических нарушений может быть первым симптомом токсичности. При использовании изофлюрана также снижается частота развития аритмий, которые в прочих условиях предшествуют остановке сердца. 

При каудальной анестезии премедикация диазепамом увеличивает плазменную концентрацию бупивакаина, даже, если при этом не происходит увеличения свободной фракции препарата. Однако, эффект мидазолама характеризуется тенденцией к снижению плазменных концентраций лидокаина и бупивакаина после каудального назначения у детей (17).

Максимальные рекомендуемые дозы местных анестетиков.  

Токсические плазменные концентрации лидокаина у взрослых составляют от 3 до 7 мкгр/мл и от 1,6 до 2 мкгр/мл для бупивакаина (139). Аналогичных данных для детей не существует, поэтому эти данные приняты как универсальные для всех возрастных групп (Таблица 1).

Таблица 1. Токсические плазменные концентрации ( мкгр/мл) и рекомендуемые дозы лидокаина и бупивакаина с и без адреналина при различных способах назначения этих местных анестетиков.  
 

Максимально рекомендуемые дозы (мг/кг) 

Препарат 

Способ введения 

Без адреналина 

С адреналином 

ЛИДОКАИН 

(токсическая концентрация 3 - 7 мкгр/мл) 

Внутривенный 

На слизистые 

Эпидуральный 

Каудальный 

Блокада сплетений 

1,0 

2,0-3,0 

5,0-7,0 

5,0-7,0 

4,0 

7,0-10,0 

7,0-10,0 

6,0 

БУПИВАКАИН 

(токсическая концентрация в плазме 1.6 - 2.0 мкгр/мл) 

  

Эпидуральный 

Каудальный 

Блокада сплетений 

Межрёберный блок 

  

2,0-2,5 

2,0-2,5 

2,0-2,5 

2,0 

  

3,0 

3,0 

3,0 

3,0 

* по данным исследования токсичности у взрослых 

Ряд авторов, однако, сообщали о значительно более высоких плазменных концентрациях без клинических симптомов токсичности, особенно, для новорождённых (130) и после внутриплевральных введений (26). У детей максимально рекомендуемая доза лидокаина без адреналина составляет 5-7 мг/кг и 7-10 мг/кг с адреналином. Соответствующие значения для бупивакаина 2,5-3,0 мг/кг. Необходимо помнить, что пиковая плазменная концентрация зависит также от места введения, возраста больного, от скорости введения препарата. Каждый анестезиолог перед выполнением регионарного блока должен обязательно взвесить ребёнка, рассчитать максимальную безопасную дозу и перевести её в объём местного анестетика выбранной концентрации, помня, что 1% раствор содержит 10 мг/мл. 

Предупреждение токсических реакций  

Проблема токсических реакций обычно не возникает, если: 

  • правильно выбрана доза с перерасчётом на максимально допустимую дозу, 
  • правильно введён местный анестетик, 
  • соблюдены технические детали такие, как неподвижное положение иглы при введении и частые аспирационные пробы, 
  • анестетик вводится достаточно медленно, и постоянно проводится мониторинг состояния больного, 
  • использование поверхностной анестезии требует повышенного внимания, так как ранние симптомы токсических эффектов маскируются. 

Практические принципы выполнения центральных нейроаксиальных блокад у детей.  

Анатомические и физиологические соображения.  

 
 
Страницы: 1 2 3 4 5
 
 
 

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2021 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]