Ваш регион

Москва

&nbps;
 
Страницы: 1 2 3 4
 

Муковисцидоз. Достижения и проблемы на современном этапе

Основной причиной большинства нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при муковисцидозе является первичный генетический дефект, однако следует помнить и о возможности сочетания муковисцидоза с любыми другими заболеваниями ЖКТ (воспалительные, инфекционные, онкологические и т.д.) (Табл. 4).

Зарубежными авторами в список возможных осложнений МВ со стороны ЖКТ вносятся еще фиброзирующая колонопатия (стриктуры толстой кишки) и онкологические заболевания ЖКТ [21, 35].

Первые сообщения о развитии фиброзирующей колонопатии у больных МВ появились в печати в 1994 году. В некоторых странах, например в Великобритании, не только ограничивается доза ферментов, но и не рекомендуется принимать препараты Pancrease HL, Nutrizym 22, Panzitrat 25000, из-за наличия в их оболочке кополимера метакриловой кислоты - Eudragit L30 D55, больным моложе 15 лет. Следует отметить, что в литературе не отмечено ни одного гистологически доказанного случая развития фиброзирующей колонопатии при применении препарата Креон. Ни у одного больного, наблюдаемого нами, а также, по имеющейся информации из региональных центров МВпо всей России, фиброзирующая непроходимость толстой кишки не встречалась, несмотря на то, что более 30% пациентов получают высокие дозы (> 10 тыс. ЕД. липазы/кг/сутки) панкреатических ферментов.

При исследовании частоты рака пищеварительного тракта в популяциях целого ряда стран Европы и США среди больных МВ выявлено 5-7 кратное увеличение его частоты у последних. Если говорить о раке поджелудочной железы, то его ожидаемая частота в 6,2 раза выше у больных МВ, чем частота в популяции [28, 35]. Среди больных МВ в России, как нам известно, ни у одного не было выявлено никаких злокачественных образований ЖКТ, поджелудочной железы или печени. Однако, учитывая данные зарубежных коллег, мы должны помнить о возможности их развития, особенно на фоне постоянно увеличивающейся продолжительности жизни больных МВ.

Диагностика

Диагностика МВ, как известно, базируется на наличии: хронического бронхолегочного процесса, кишечного синдрома, положительного потового теста, МВ у сибсов. При этом достаточно сочетания любых двух из этих четырех признаков для постановки диагноза муковисцидоз. Недавно разработаны новые критерии диагностики МВ, включающие два диагностических блока: 1) один из характерных клинических симптомов или случай муковисцидоза в семье или положительный результат неонатального скрининга по иммунореактивному трипсину 2) повышенная концентрация хлоридов пота (>60ммоль/л) или две идентифицированные мутации или положительный тест по измерению разности назальных потенциалов (в пределах от -40 до -90mV). Диагноз считается достоверным, если присутствует хотя бы по одному критерию из каждого блока [33].

Важность ранней диагностики МВ связана с тем, что ранняя адекватная терапия улучшает течение и прогноз заболевания, что позволяет избежать развития необратимых бронхолегочных поражений; своевременная коррекция нарушений ЖКТ предупреждает развитие гипотрофии; правильный ранний диагноз MB позволяет избежать ненужных, обременительных, дорогостоящих диагностических и терапевтических мероприятий; своевременное вовлечение родителей в лечебно-реабилитационный процесс существенно влияет на качество жизни данного контингента больных; своевременное решение проблемы пренатальной диагностики в перспективных и информативных семьях способствует, так называемой, первичной профилактике МВ, уменьшая количество новых больных с этим серьезным заболеванием. В настоящее время в РФ массовый скрининг на МВ не проводится по ряду причин, поэтому диагностика муковисцидоза проводится в так называемых группах поиска или "риска" [4, 5, 6].

Диагноз муковисцидоза, как правило, подтверждается высоким уровнем натрия и хлора в поте. У большинства здоровых детей концентрации натрия и хлора в поте не превышают 40 ммоль/л, а в некоторых случаях не достигают и 20 ммоль /л. Если этот показатель имеет значения между 40 ммоль /л и 60 ммоль /л, потовую пробу следует повторить. При получении аналогичных повторных результатов постановка окончательного диагноза требует тщательного анализа всех клинических признаков у данного пациента. Хотя у большинства детей, больных муковисцидозом, концентрация хлора оказывается выше 80 ммоль /л, диагностическими считаются значения, превышающие 60 ммоль /л. У больных зрелого возраста с относительно легкими клиническими проявлениями диагноз МВ устанавливается на основании повышенного содержания электролитов в поте потовых желез, подтвержденного серией повторных потовых проб, с учетом основных признаков заболевания, таких как: назальный полипоз, рецидивирующий панкреатит, азооспермия или бесплодие у мужчин, снижение фертильности у женщин, дефицит электролитов и цирроз печени. В последнее время становится все более доступным генетический анализ, позволяющий нередко решить проблему диагностики муковисцидоза [6].

В табл.5 перечислены состояния, в ряде случаев сопровождающиеся повышением содержания хлоридов пота. Следует помнить, что подобные ситуации встречаются крайне редко, а положительная потовая проба является высоко специфичным тестом для диагностики МВ [6].

Очень низкая или не определяемая концентрация иммунореактивного трипсина (ИРТ) указывает на экзокринную панкреатическую недостаточность, которая у большинства пациентов с МВ отмечается на первом году жизни.

Для диагностики МВ обычно не требуется исследования всех функций поджелудочной железы: все зависит от выраженности клинических признаков, позволяющих подозревать МВ, и результатов потовой пробы. Однако перед назначением замещающей терапии панкреатическими ферментами необходимо провести копрологическое исследование и подтвердить наличие стеатореи (нейтральный жир).

Наиболее информативным и доступным на сегодняшний день следует считать тест на определение эластазы-1 в кале, который объективно отражает степень недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы и не зависит от проводимой заместительной терапии панкреатическими ферментами [6, 8, 45].

Терапия

Лечение больных МВ предпочтительно проводить в специализированных центрах, где работают опытные медицинские работники. Терапия МВ не ограничивается рамками медикаментозного лечения: больным МВ требуется комплексная медицинская помощь при активном участии не только врачей, но и медицинских сестер, диетологов, физиотерапевтов, психологов и социальных работников.

Обязательными составляющими лечения больных МВ являются: лечебная физкультура (физиотерапия, кинезитерапия); муколитическая терапия; антимикробная терапия; ферментотерапия препаратами поджелудочной железы; витаминотерапия; диетотерапия; лечение осложнений МВ.

Основой терапии являются в настоящее время микросферические панкреатические ферменты с рН-чувствительной оболочкой, позволяющие скорректировать имеющийся у больных МВ синдром мальабсорбции и нормализовать физический статус [36].

Панкреатические ферменты применяются во время еды - либо вся доза непосредственно перед приемом пищи, либо в 2 приема - перед едой и между первым и вторым блюдом. Панкреатические ферменты не следует назначать после еды. Капсулы, содержащие мелкие покрытые оболочкой (мини)микросферы (КРЕОН 10000 и КРЕОН 25000, фирма Solvay pharma, Германия) или микротаблетки, можно вскрывать и принимать их содержимое одновременно с небольшим количеством пищи, или принимать целиком, не вскрывая, если ребенок уже достаточно большой и может проглотить капсулу [6, 8].

Подбор доз панкреатических ферментов больным МВ осуществляется индивидуально. О достаточности дозы можно судить по клиническим (нормализация частоты и характера стула) и лабораторным показателям (исчезновение стеатореи и креатореи в копрограмме, нормализация концентрации триглицеридов в липидограмме стула). При подборе дозы ферментов можно пользоваться следующими рекомендациями (таблица 6).

Больным МВ, принимающим большие дозы (больше 20 капсул в сутки) стандартного препарата, например, КРЕОН 10000 (1 капсула содержит 10.000 ЕД липазы), показан более активный КРЕОН 25000 (1 капсула содержит 25.000 ЕД липазы). Соотношение капсул при перерасчете составляет 2,5:1 [6, 8].

Диета больных МВ по составу должна быть максимально приближенной к нормальной, богатой белками, без ограничений в количестве жиров и предусматривать употребление доступных продуктов, имеющихся в каждом доме. Считается, что количество калорий в рационе больного МВ должно составлять 120-150% от калоража, рекомендуемого здоровым детям того же возраста, 35-45% всей энергетической потребности должно обеспечиваться жирами, 15% - белками и 45-50% - углеводами. Этот подход основан на возможности компенсации стеатореи и восстановлении адекватной ассимиляции жира, путем применения высокоэффективных современных панкреатических ферментов. При их применении в большинстве случаев удается компенсировать стеаторею и улучшить нутритивный статус больных без применения специализированных лечебных пищевых добавок [8, 36].

Детям старшего возраста и взрослым при неадекватном нутритивном статусе рекомендуется введение дополнительных высококалорийных продуктов в виде молочных коктейлей или напитков с высоким содержанием глюкозы. Готовые к употреблению пищевые добавки, выпускаемые с коммерческими целями, не следует назначать без особой необходимости, так как, помимо высокой стоимости, такие добавки могут иметь неприятный привкус и подавлять аппетит пациента при возвращении к обычному рациону семьи. Следует помнить, что дополнительное питание не должно становится замещающим [6, 8, 36].

Дополнительное питание рекомендуется детям с массо-ростовым соотношением (МРС - отношение фактической массы тела к идеальной по полу и возрасту) <90% и взрослым с массо-ростовым индексом (МРИ - отношение массы к квадрату роста) <18,5кг\м2 [36] .

Существуют довольно сложные формулы для расчета необходимых дополнительных калорий, однако в повседневной практике можно пользоваться следующими ориентирами: 1-2 года - 200 ккал, 3-5 лет - 400 ккал, 6-11 лет - 600 ккал, старше 12 лет - 800 ккал в сутки.

Если же увеличение частоты и энергетической ценности пищи, оптимизация заместительной ферментной терапии, удаление всех возможных психологических стрессов окажутся неэффективными в течение 3-х месяцев у детей и 6 месяцев у взрослых или весо-ростовой индекс упадет ниже 85% и 80% соответственно, необходимо более серьезное вмешательство, включающее энтеральное зондовое питание (назо-гастральное зондирование, еюно- и гастростома).

Только в тяжелых случаях приходится прибегать к частичному или полному парентеральному питанию.

Жирорастворимые витамины (А, Д, Е и К) и бета-каротин должны добавляться к пище ежедневно. Суточная доза жирорастворимых витаминов для больных МВ должна превышать стандартную рекомендуемую дозу для здоровых детей в 2 и более раз, особенно это касается витамина Е.

Желательно назначать водорастворимые формы жирорастворимых витаминов, а при отсутствии такой возможности пациенты должны принимать витамины во время еды с панкреатическими ферментами.

Водорастворимые витамины, при наличии микросферических панкреатических ферментов, назначаются в возрастной дозировке. Исключение составляет лишь витамин B12, который следует дополнительно вводить пациентам перенесшим хирургичесие операции на кишечнике (при резекции подвздошной кишки). Минералы и микроэлементы должны назначаться индивидуально, после дополнительного обследования [36].

До настоящего времени не существует методов лечения, способных предотвратить развитие цирроза печени у больных МВ. В последние годы внимание ученых привлекает урсодезоксихолевая кислота (УДХК), которая с успехом используется гепатологами для лечения холестерин-позитивных желчных камней. Длительное (более 3 месяцев) применение УДХК в высоких дозах (20-30 мг/кг/сут) у больных МВ оказывает холеретическое, холекинетическое, цитопротективное, антиоксидантное и иммуномодулирующее действие [7, 21, 24]. УДХК в Российском центре муковисцидоза с 1994 г. назначается всем больным МВ с гепатомегалией, синдромом холестаза, циррозом печени с и без синдрома портальной гипертензии (с цитолизом и без). Около 30 % больных МВ из различных регионов России и 80% детей из г. Москвы получают УДХК (УРСОСАН, фирма ПРО.МЕД.ЦС Прага а.о., Чехия, УРСОФАЛЬК, фирма Dr.Falk, Германия) в дозе 15-30 мг/кг/сут постоянно в комплексе базисной терапии МВ (длительность непрерывной терапии у некоторых детей превышает 6 лет) [7, 8].

Для предотвращения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода при синдроме портальной гипертензии на фоне цирроза печени целесообразны такие методы лечения как эндоскопическое склерозирование или лигирование, трансюгулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование, с последующей трансплантацией печени. В настоящее время в России возможно проведение частичной трансплантации печени от живых доноров. Операции портосистемного шунтирования, несмотря на их эффективность в предотвращении гастроэзофагеальных кровотечений, не показаны из-за высокого риска развития печеночной недостаточности [11, 21, 24]. При развитии синдрома гиперспленизма альтернативой может быть проведение частичной спленэктомии [11, 27, 38].

Известно, что причиной неблагоприятного исхода у 95% больных МВ является бронхолегочная патология, в борьбе с которой очень важна антибиотикотерапия.

В последние годы в тактике антибактериальной терапии МВ наметилась отчетливая тенденция к более раннему (при появлении первых признаков обострения бронхолегочного процесса) назначению антибиотиков и более длительному их применению, а также их применению с профилактической целью.

Выбор антибиотика определяется видом микроорганизмов, выделяемых из бронхиального секрета больного МВ, и их чувствительностью к антибиотикам. Микробиологический анализ мокроты у больных МВ следует проводить не реже, чем 1 раз в 3 месяца.

Микробный пейзаж бронхиального секрета при МВ на ранних этапах заболевания представлен: стафилококком (61%), гемофильной палочкой (46%). Обычно в возрасте старше 3-х лет начинает доминировать синегнойная палочка (77%), при этом антибиотикочувствительность варьирует [4, 5, 6].

Особенности фармакокинетики антибиотиков при МВ (увеличение системного клиренса, ускорение метаболизма в печени и увеличение почечного клиренса, максимальная концентрация антибиотиков в сыворотке крови у больных МВ ниже, чем при введении той же дозы препарата больным с другой патологией), внутрибронхиальное расположение микроорганизмов, плохое проникновение в мокроту большинства антибиотиков, часто встречающаяся у больных МВ антибиотикоустойчивость микроорганизмов, обусловливает необходимость введения высоких разовых и суточных доз антибиотиков [6, 16, 21, 22].

Учитывая снижение в последние годы чувствительности P.aeruginosa к цефтазидиму из-за его длительного непрерывного применения, мы стали использовать новые антибактериальные препараты цефалоспоринового ряда и других групп (карбапенемы, пенициллины, активные по отношению к P.aeruginosa) в сочетании с аминогликозидами.

Определенные надежды на более успешную борьбу с P.aeruginosa появились при длительном назначении субтерапевтических доз макролидов, подавляющих продукцию альгината, а также разрушающих биофильм, защищающий микроколонии P.aeruginosa [5, 9, 14, 19].

Наши 3-летние клинико-функциональные наблюдения за 70 больными, получающими Пульмозим (Дорназа-альфа, Хоффманн ля Рош, Швейцария), доказали его высокую эффективность. У них снизилась частота респираторных эпизодов (на 29%), уменьшилась тяжесть течения бронхолегочных обострений, частота и длительность госпитализаций и курсов антибактериальной терапии. Отмечено клинически значимое увеличение весо-ростового индекса на 7%, улучшение показателей ФВД форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) на 4 и 3% соответственно, при их ежегодном естественном снижении на 4-6% в контрольной группе. На фоне терапии ПУЛЬМОЗИМОМ снизилась степень обсеменения мокроты St.aureus и P.aeruginosa [5, 6, 21].

Одним из важных и малозатратных компонентов терапии при МВ является кинезитерапия, основной целью которой является очищение бронхиального дерева от вязкой мокроты. Чаще других используются перкуссия и вибрация грудной клетки (клопфмассаж), активный цикл дыхания и аутогенный дренаж. Также разработаны дыхательные упражнения с помощью "флаттера", "корнета" и "ПЕП-маски" [10].

В 1998г. в Москве приказом № 636 от 03.12.1998г "Об обеспечении лекарственными средствами детей, больных муковисцидозом и их реабилитации в условиях детских городских поликлиник" была введена в действие программа по реабилитации и лекарственному обеспечению больных муковисцидозом. На основании этого приказа 110 больных г. Москвы получают по бесплатным рецептам жизненно необходимые лекарственные препараты: антибиотики, муколитики, микросферические ферменты поджелудочной железы, гепатопротекторы, витамины.

Дети находятся на активном диспансерном наблюдении - 4 раза в год проводятся плановые осмотры больных по протоколу.

В задачи врача при амбулаторном приеме входит: коррекция проводимой терапии, решение вопроса о необходимости госпитализации и проведения внутривенной антибиотикотерапии на дому. Один раз в год все больные проходят углубленный осмотр по протоколу. К преимуществам активного систематического наблюдения в амбулаторных условиях следует отнести психологические (удобство для больного и семьи), клинические (во многих случаях удается избежать тяжелых обострений, связанных с перекрестной и суперинфекцией) и экономические факторы.

 
 
Страницы: 1 2 3 4
 
 
 

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2021 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]