Ваш регион

Москва

&nbps;

Ключевой компонент лечения и профилактики интраабдоминальной инфекции

В структуре внутрибольничных инфекций на долю хирургической приходится от 16,3 до 22% [1]. Особое место по частоте встречаемости и медико-социальной значимости занимает интраабдоминальная инфекция, объединяющая широкий спектр инфекционных процессов, вызванных колонизирующими пищеварительный тракт и проникающими в другие, обычно стерильные области брюшной полости, микроорганизмами.
В развитии интраабдоминальной инфекции участвует широкий спектр микроорганизмов, среди которых ведущую роль играют грамотрицательные энтеробактерии (E.coli,, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp.), псевдомонады (P.aeruginosa) и многочисленные анаэробы (B.fragilis, Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Clostridium spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.) [2]. Грамположительные микроорганизмы (Enterococcus spp., Staphylococcus spp., Streptococcus spp.) участвуют не более чем в 30% всех случаев интраабдоминальной инфекции.
Риск возникновения интраабдоминальной инфекции во многом зависит от вероятности контаминации брюшной полости микроорганизмами, что, в свою очередь, определяется типом хирургического вмешательства. При проведении условно чистых операций, во время которых вскрывается пищеварительный тракт, риск инфицирования достигает 10%. При контаминированных хирургических вмешательствах (на желчных и мочеполовых путях при наличии инфекции, на желудочно-кишечном тракте при высокой степени его контаминации) неминуема массивная обсемененность операционных ран и, соответственно, увеличение риска развития интраабдоминальной инфекции до 12-20%. В случае "грязных" операций по поводу гнойных процессов в брюшной полости риск интраабдоминальной инфекции приближается к 40% [3].

Интраабдоминальная инфекция может быть неосложненной и осложненной. Неосложненная чаще всего может развиваться при оперативных вмешательствах в первые 6 часов после перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, а также в первые 12 часов после проникающего ранения брюшной полости, при остром холецистите или холангите, абсцессе печени бактериальной природы, деструктивном аппендиците, не требующем оперативного вмешательства дивертикулите. Она характеризуются отсутствием признаков перитонита и выраженной системной воспалительной реакции. Осложненная интраабдоминальная инфекция чаще всего является следствием деструкции органов брюшной полости и малого таза, а также панкреонекроза с распространением инфекционного процесса за пределы зоны его возникновения и развитием вторичного разлитого, реже - ограниченного перитонита или формированием абсцесса в брюшной полости/забрюшинном пространстве. Именно на вторичный перитонит приходится 80% случаев септических состояний хирургических больных. Возникновение интраабдоминальной инфекции негативно отражается на результатах хирургического вмешательства, увеличивает время пребывания больного в стационаре и затраты на его лечение. Кроме того, интраабдоминальная инфекция характеризуется высокой (от 19 до 70%) летальностью [4].
Наряду с пери- и интраоперационными факторами, особенностями инфекционных патогенов возникновению интраабдоминальной инфекции способствуют пожилой и старческий возраст пациентов, наличие у них сопутствующих инфекционных или хронических воспалительных заболеваний, сахарного диабета, функциональной недостаточности сердца, печени, почек, нарушений иммунного статуса (опухоли, последствия лучевой терапии, приема иммунодепрессантов и/или кортикостероидов) и метаболических процессов (синдром мальдигестии и мальабсорбции, ожирение, гипотрофия) [5].
Предотвратить возможное послеоперационное реинфицирование в очаге инфекции и таким образом обеспечить профилактику рецидива внутрибрюшной инфекции, ее генерализацию с трансформацией в системный септический процесс призвана рациональная антибактериальная терапия, которая должна проводиться в несколько этапов.

Первое введение антибактериального препарата или их комбинации проводится за 30-40 минут до начала хирургического вмешательства. Выбор этот осуществляется с учетом установленного диагноза (локализация и характер первичного очага инфекции), клинического течения заболевания, наиболее вероятных возбудителей инфекции и их прогнозируемой чувствительности к нему/ним. Первая коррекция антибактериальной терапии осуществляется через 24-36 часов после забора исследуемого материала на основании данных антибиотикограммы, повторная - на 3-4-й день по данным полного бактериологического обследования (идентификация возбудителя, уточнение антибиотикограммы).
Продолжительность антибактериальной терапии, а также спектр назначаемых антибактериальных препаратов также зависит от того, является ли интраабдоминальная инфекция неосложненной или осложненной.

В тех случаях, когда у пациента с неосложненной интраабдоминальной инфекцией отсутствуют дополнительные (кроме самого оперативного вмешательства) факторы риска инфекционных осложнений (длительная искусственная вентиляция легких, сопутствующие заболевания легких, значительная кровопотеря во время операции, другие интраоперационные осложнения, иммуносупрессия), антибактериальный препарат или комбинация вводятся в течение двух - максимум семи дней после операции. Продолжительность назначения антибактериальных препаратов при осложненных интраабдоминальных инфекциях зависит от их эффективности. О ней говорят при стойком (не менее двух суток) снижении температуры тела до нормальных или субнормальных цифр, уменьшении проявлений системной воспалительной реакции (тахикардии, тахипноэ, изменений со стороны лейкоцитарной формулы крови), восстановлении моторной функции пищеварительного тракта и естественного питания, ликвидации проявлений экстраабдоминальных инфекций, например, нозокомиальной пневмонии.

При большинстве неосложненных интраабдоминальных инфекций независимо от основного заболевания и вида оперативного вмешательства наиболее часто назначаются цефалоспорины (преимущественно ІІІ поколения), "защищенные" пенициллины, фторхинолоны, аминогликозиды (как в виде монотерапии, так и в комбинациях). При осложненных интраабдоминальных инфекциях используются только лекарственные комбинации цефалоспоринов ІІІ поколения, фторхинолонов, аминогликозидов II-III поколения, карбапенемов, гликопептидных антибиотиков, линкозамидов и др.
Неотъемлемым ключевым компонентом этих лекарственных комбинаций, назначаемых как при неосложненной, так и осложненной интраабдоминальной инфекции, являются производные 5-нитроимидазола с парентеральной формой введения. Именно они обладают выраженной активностью в отношении анаэробных микроорганизмов, основных возбудителей интраабдоминальной инфекции и первоочередных факторов утяжеления ее течения.
Если ранее группа производных 5-нитроимидазола была представлена лишь инъекционной формой метронидазола, сегодня с ним успешно конкурирует орнидазол для внутривенного введения. В течение продолжительного времени в клинике широко использовался один метронидазол, что закономерно привело к появлению резистентных штаммов микроорганизмов и негативно повлияло на эффективность антибактериальной профилактики и терапии. Однако микроорганизмы, нечувствительные к метронидазолу, не обладают перекрестной устойчивостью к орнидазолу.
Орнидазол, не поступаясь своему предшественнику в бактерицидной активности в отношении анаэробних кокков и бактерий, в случае смешанной природы интраабдоминальной инфекции действует синергично с другими антибиотиками в отношении аэробных возбудителей. Орнидазол хорошо переносится и не обладает тетурамоподобным действием, проникает в биологические жидкости и ткани организма, достигая в них бактерицидных концентраций,
слабо соединяется с белками плазмы крови (около 13 %). Благодаря продолжительному (около 14 часов) периоду полувыведения [6] однократного введения 500 мг орнидазола перед операцией будет достаточно для поддержания бактерицидной концентрации в крови и тканях на весь период ее проведения. Кроме того, в дальнейшем достаточным является двукратный режим назначения по 500 мг орнидазола, что выгодно отличает его от метронидазола, для которого существует необходимость введения 3-4 раза в сутки. Тем самым удается удешевить лечение пациента с интраабдоминальной инфекцией, что также весьма немаловажно.
Высокая эффективность, безопасность и экономичность орнидазола дает все основания считать этот препарат реальной альтернативой метронидазолу и рекомендовать его широкое использование в комбинации с антибиотиками широкого спектра действия, например цефалоспоринами ІІІ поколения, для профилактики и лечения интраабдоминальной инфекции.

Литература.

  1. Семина Н.А., Ковалева Е.Т., Генчиков Л.А. Эпидемиология и профилактика внутрибольничных инфекций.Новое в профилактике госпитальной инфекции. Информ. бюлл. М., 3-9, (1997).
  2. Антибактериальная профилактика инфекционных осложнений в хирургии (Методические рекомендации). Под ред. член-корр. РАМН проф. В.К.Гостищева. М., (1998).
  3. Гельфанд Е.Б., Бурневич С.З., Бражник Т.Б. Антибактериальная терапия абдоминальных хирургических инфекций. РМЖ, т. 10 № 8-9 (2002).
  4. Митрохин С.Д. Инфекционные осложнения в хирургии: антибактериальная профилактика и терапия. Инфекции и антимикробная терапия. Consilium-Midicum, т.4, №2 (2002).
  5. Падейская Е.Н. 5-Нитроимидазолы - антимикробные препараты для лечения бактериальных и протозойных инфекций. Consilium-Midicum, т.6, №1 (2004).

Medicus Amicus #2, 2005

 
 
 

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2021 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]