Ваш регион

Москва

&nbps;
 
Страницы: 1 2 3 4
 

Диодный лазер в офтальмологической операционной

Технические характеристики диодного лазерного коагулятора "АЛОД-01-АЛКОМ"

Длина волны излучения, мкм

0,81

Мощность, Вт

3,0 - 4,0

Длительность импульса, с

0,05 - 3,0 - непрерывно

Шаг изменения длительности воздействия, с

0,05

Максимальная частота повторения импульсов, Гц

10

Лазер пилот-красный, длина волны, мкм

0,63-0,67

Охлаждение

Естественное воздушное

Энергопитание:

напряжение, В

220±22

частота, Гц

50

потребляемая мощность, Вт

Не более 60 Вт

 

Фото 1. Диодный лазер (3 Вт) фирмы "Алком-медика", оснащенный эндолазерным зондом.

В России усилиями сотрудников кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии и Государственного оптического института созданы опытные образцы лазеров "Ладога-Неодим", генерирующие излучение (

λ=1,06/1,32 мкм) в ближнем ИК-А диапазоне. Эти высокоэнергетические установки, созданные для целей офтальмоонкологии, в соответствующих режимах так же, как и диодные лазеры, позволяют выполнять весь спектр задач по эндо- и транссклеральной коагуляции сетчатки, цилиарного тела и
деструкции опухолевой ткани в офтальмохирургии . Еще более длинноволновые лазеры среднего ИК-В диапазона (
λ=2,09 - 3,0 мкм), также разработанные и созданные в ГОИ, за счет высокого поглощения излучения водой дают возможность прецизионного интраокулярного разрезания тканей, однако их рассмотрение выходит за рамки данного учебного пособия.

Однако, следует отметить, что в настоящее время отечественная промышленность на современном уровне может обеспечить офтальмологов ИК лазерной аппаратурой и инструментами для решения большинства задач офтальмохирургии.

Наиболее универсальным лазерным аппаратом, хорошо зарекомендовавшим себя в качестве эффективного, удобного, портативного, мобильного, надежного и полифункционального средства для выполнения различных хирургических лазерных пособий в поликлинике, лазерном кабинете, палате, операционной, оказался диодный эндолазер. Значительное число клинических задач может быть выполнено с использованием этого (или аналогичного) аппарата (табл. 2).

В таблице отражены характеристики самого лазерного блока, включающего источник излучения и средства управления параметрами излучения. К лазерному блоку через оптический разъем крепятся гибкие световоды, доставляющие излучение к инструментам и, в конечном итоге, к тканям-мишеням. Важным

преимуществом прибора, наряду с его портативностью и мобильностью, является возможность подключения различных инструментов. Их стандартный набор (фото 2) включает следующие волоконно-оптические инструменты:

для эндолазеркоагуляции изогнутый и прямой зонды:

длина рабочей части - 35 мм

наружный диаметр - 0.9 мм

диаметр сердечника волокна - 350 мкм

диаметр пятна в воде и в воздухе на расстоянии 2 мм - 400 - 500 мкм

для транссклеральной ретинопексии:

тип -

“side-focus”, излучение из этого зонда выходит под углом 90° по отношению к оси световода (свидетельство № 11053 от 16.09.99)

длина рабочей части - 35 мм

наружный диаметр - 2 мм

диаметр сердечника волокна - 350 мкм

рабочий диаметр пятна 1 мм

для лазерциклокоагуляции:

длина рабочей части - 20 мм

наружный диаметр - 2 мм

диаметр сердечника волокна - 350 мкм

рабочий диаметр пятна 1.5 мм

Фото 2. Комплект волоконнооптических инструментов для диодлазерной офтальмохирургии. Сверху вниз: эндозонды прямой и изогнутый, для транссклеральной ретинопексии типа

"side-focus", для транссклеральной лазерциклокоагуляции.

Применение специальных адаптеров позволяет выводить излучение через налобный бинокулярный офтальмоскоп и в комплект может входить

адаптер для налобного бинокулярного офтальмоскопа:

вес-100 г

диаметр пятна на сетчатке с линзой 20 дптр - 350 мкм

Необходимо помнить,

что лазерные системы относятся к сложным электронно-оптическим приборам и требуют бережного обращения и ухода. Особо уязвимыми местами являются оптические разъемы, волоконные системы доставки излучения и инструмент, поэтому при хранении они должны быть защищены, а перед операцией их следует осмотреть на предмет механических повреждений и загрязнения. После включения аппарата в сеть уточняют и корректируют начальные параметры излучения: мощность и экспозицию, а также проверяют работоспособность аппарата, используя тест-объект, например, термобумагу.

Важно помнить, что излучение диодного лазера невидимо для глаза человека и этим опасно. Для защиты глаз персоналу необходимо пользоваться защитными очками-фильтрами, в целях безопасности запрещено направлять источник излучения в сторону людей, а также вносить в зону излучения предметы, отражающие пучок в окружающее пространство.

ПРИМЕНЕНИЕ ДИОДНОГО ЛАЗЕРА В ВИТРЕОРЕТИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Основной задачей, которую призван решать диодный лазер является создание хориоретинальной спайки - ретинопексия - с целью укрепления сетчатки, либо с целью "выключения" участков ткани, страдающей от ишемии. Кроме этого, достаточная мощность имеющихся аппаратов позволяет вызывать некроз патологических тканей новообразований, а также цилиарных отростков за счет объемной коагуляции. Имея один лазерный блок и разные средства доставки излучения, необходимо применять их в соответствии с конкретной клинической ситуацией. Так, эндолазеркоагуляцию выполняют в ходе витрэктомии [3, 4, 11], транссклеральные воздействия - при экстрасклеральных пособиях и нарушении прозрачности оптических сред [4, 5], непрямую офтальмоскопическую лазеркоагуляцию - также преимущественно при экстрасклеральной противоотслоечной хирургии и в послеоперационной палате [14].

Эндолазеркоагуляция

Эта методика позволяет решать следующие задачи.

  • Создание хориоретинальной спайки по периметру разрыва сетчатки, по краю ретинотомии и вокруг вколоченного в оболочки внутриглазного инородного тела.

  • Уменьшение площади, страдающей от гипоксии сетчатки (этапы папретинальной коагуляции) при пролиферативной диабетической ретинопатии, увеитах, ретиноваскулитах.

  • Разрушение фиброзной капсулы, сформировавшейся вокруг вколоченных в оболочки инородных тел.

  • Коагуляция или гипертермия внутриглазных опухолей.

  • Деструкция цилиарных отростков при неоваскулярной и других видах торпидно текущих глауком.

Эндолазеркоагуляция при витреоретинальной патологии, во-первых, предполагает выбор и использование специальных инструментов - эндозондов (см. фото 2), имеющих рукоятку и рабочую часть, которая вводится интраокулярно через склеростомы. Наиболее универсальным является инструмент с изогнутой рабочей частью, так как его конструкция делает доступным обработку

всего глазного дна, включая крайнюю периферию, а также позволяет работать в плохо доступных зонах, за хрусталиком. Применение прямого зонда показано, если область воздействия ограничивается задним полюсом глаза. В определенных ситуациях, например, при кровотечении, полезен и зонд с возможностями аспирации или ирригации.

Во-вторых, важна настройка системы прицеливания: лазер-пилот, обычно красного цвета, должен быть отрегулирован на возможно меньшую мощность, т.к. при чрезмерном его свечении затруднена точная оценка степени коагуляции. Как правило, достаточно едва только различать его световое пятно в условиях эндовитреального освещения, часто бывает полезна опция мерцания, что позволяет более точно оценить реакцию тканей на воздействие основного лазерного излучения.

В-третьих, наличие звукового сигнала оптимизирует контроль над экспозицией. Нежелательно изменять положение интраокулярного наконечника до окончания экспозиции. Требуется выдерживать короткий временной интервал перед смещением наконечника к новому месту воздействия. Офтальмологу, начинающему работать с диодным эндолазером, не рекомендуется использовать автоматически повторяющиеся импульсы и экспозицию свыше 0,6 с.

В-четвертых, важна установка параметров излучения. Перед операцией настройка должна быть минимально воздействующей: мощность 0,3 Вт, экспозиция 0,3 с. Наиболее эффективна обработка хорошо прилежащей неотечной сетчатки, для этого необходимо установить указанную экспозицию и расположить зонд на расстоянии примерно 2 мм от её поверхности. Затем, увеличивая мощность, добиваются появления едва заметного побледнения ткани (обычно при 0,3 - 0,5 Вт), что соответствует ожогу

I-II степеней по классификации L'Esperance [10]. Из-за гетерогенной хориоретинальной пигментации у разных людей или даже в пределах соседних участков глазного дна существуют значительные вариации степеней лазерных ожогов по причине неравномерного поглощения излучения диодного лазера. В связи с этим выполняют несколько пробных экспозиций для уточнения параметров излучения. При обработке сетчатки с избыточной энергией в пятне воздействия наблюдается сокращение комплекса ткани сосудистая-сетчатка в направлении к центру ожога во время воздействия (особенно заметно, когда эндозонд расположен довольно близко от сетчатки). Это свидетельствует об избыточном ожоге тканей. Однако, даже при передозировке излучения, случаи хориоидальных геморрагий и развития неоваскуляризации не отмечаются. Следует избегать избыточной мощности и экспозиции меньше 0,1-0,2 с из-за опасности проявления взрывных эффектов и, как следствие, субретинальных геморрагий (коагуляты
IV степени). В лучшем случае такие воздействия завершаются формированием атрофических очагов, а в худшем могут приводить к развитию неоваскуляризации в этих зонах. Не стоит стремиться к получению ярко белого фокуса ожога, также являющегося признаком передозировки (коагуляты
III степени). При переходе от менее пигментированных участков к более темным или от отечных зон сетчатки к более "сухим" либо уменьшают мощность или экспозицию, либо увеличивают расстояние от зонда до тканей-мишеней. При повреждении сетчатки вокруг этой зоны создают коагуляционный барьер. Расстояние между коагулятами должно быть примерно равным от половины до полного их диаметра. В периферических отделах глазного дна рекомендуется применять следующий прием: несколько увеличивая мощность и дистанцию от зонда до поверхности сетчатки, получают пятно большего диаметра (за счет расходимости лазерного луча) и тем самым сокращают продолжительность папретинальной лазеркоагуляции и количество наносимых ожогов.

На параметры лазеркоагуляции влияет также состояние сетчатки, в частности, ее отек и наличие слоя субретинальной жидкости. Чем больше утолщена ретина, тем большая энергия требуется для достижения эффекта побледнения ткани. Безусловно, полноценная хориоретинальная спайка образуется в случае хорошего прилегания расправленной сетчатки, однако ретинопексия иногда возможна при наличии тонкого слоя резидуальной субретинальной жидкости, например, после блокирования разрыва склеральной пломбой. В условиях заполнения стекловидной камеры глаза силиконом и другими тяжелыми жидкостями-заменителями стекловидного тела формируется коагуляционный очаг почти такой же, как и в глазах, заполненных традиционным ирригационным раствором. Следует, однако,

иметь в виду, что пороговые энергии излучения, как правило, уменьшаются при тампонаде сетчатки тяжелыми жидкостями, такими как перфторорганические соединения, тяжелый силикон, а также газами. Происходит это, с одной стороны, за счет лучшего расправления и
прижатия сетчатки к хориоидее, а с другой стороны, за счет лучшего пропускания излучения заменителями стекловидного тела. В таких условиях необходимо изначально устанавливать минимальные параметры мощности и постепенно их увеличивать с тем, чтобы избежать
передозировки.

Диодный эндолазер способен разрушить даже очень плотную капсулу, сформированную вокруг осколков металлических инкапсулированных внутриглазных инородных тел, внедрившихся в оболочки. Для этих целей рекомендуется, устанавливая небольшую мощность 300-600 мВт и длительную - до 1-2 с экспозицию, применять облучение осколка. Это вызывает его разогрев выше 100°, вскипание воды вокруг него и разрыв капсулы парогазовыми пузырьками. Такой прием оптимизирует мобилизацию и удаление осколка, а также дает

гемостатический эффект.

Края разрывов сетчатки и центральный край ретинотомии, а также места извлечения вколоченных инородных тел должны быть, по возможности, освобождены от рубцовой ткани для исключения тракций, расправлены, а также отграничены 2-3 рядами коагулятов. В пределах разрывов коагуляцию не проводят. Дефекты сетчатки, блокированные пломбажным вдавлением, отбаррикадируют 3-4 рядами лазерных коагулятов. По валу кругового вдавления также наносят 3-4 ряда лазерных ожогов, используя изогнутый эндозонд, который позволяет это выполнить наилучшим образом. Для лучшей визуализации и удобства обработки крайней периферии сетчатки применяют склеропрессию в комбинации с призматическими роговичными линзами, а также эндоосветитель.

Эндолазеркоагуляцию в макулярной области проводят, как правило, при травматических или сенильных разрывах сетчатки, угрожающих ее отслойкой. Применение диодного лазера в таких ситуациях имеет преимущество перед зелеными лазерами вследствие незначительного поглощения излучения с длиной волны 0,81 мкм желтым ксантофильным пигментом. В большинстве случаев, требующих лазерного лечения, например, диабетический отек, субретинальная неоваскуляризация, лазерные манипуляции в столь деликатной зоне необходимо проводить через некоторое время после

витреоретинальной хирургии. Это связано с необходимостью проведения ФАГ, ее оценкой и использованием максимально щадящих параметров - диаметра пятна 50-100-200 мкм и едва надпороговой энергии. Для реализации этих принципов рекомендуется применять лазер с системой доставки излучения через ЩЛ.

Эндолазеркоагуляция новообразований диодным лазером может проводиться в двух вариантах. Во-первых, это бесконтактное (по отношению к опухоли) воздействие, при котором рассеянным пучком излучения с расстояния 2-4 мм прогревается опухолевая ткань. Мощность подбирается в зависимости от пигментации тканей и составляет 1,0-2,0 Вт, время воздействия на одно поле до побеления ткани или до появления взрывных эффектов. Во-вторых, это коагуляция, когда эндозонд находится в контакте с поверхностью или внедряется в массу опухоли. При этом устанавливают мощность 1,0 - 3,0 Вт, экспозицию 3-5 с, а общая длительность обработки зависит от размеров новообразования. В процессе коагуляции может происходить термомеханическое разрушение патологических тканей по причине абляционных разрывных эффектов вследствие парообразования [6].

С помощью диодного эндолазера можно выполнять деструкцию цилиарных отростков при неоваскулярной глаукоме. Для коагуляции в таких случаях применяют следующие режимы: длительность импульса составляет 1,0 и более с, мощность - от 0,3 до 1,0 Вт. Экспозицией можно управлять с визуальным контролем до тех пор, пока цилиарные отростки не станут ярко-белыми. Могут отмечаться мелкие геморрагии. Большое содержание пигментных клеток в цилиарных отростках ведет к тому, что при диодлазерном воздействии они интенсивно поглощают излучение и выделяющееся тепло разрушает продуцирующие внутриглазную жидкость ткани цилиарного тела. Так как излучение диодного лазера интенсивно поглощается в области

 
 
Страницы: 1 2 3 4
 
 
 

Комментарии

Sun  2019.04.30 07:06

Для лечения зрения лазер просто находка. Ведь после таких операций период восстановления гораздо меньше, чем после обычных. Это особенно важно для людей в возрасте.
Но всё таки ограничения и свои нюансы здесь есть. Есть наверняка и противопоказания для определённых групп пациентов.

Victoria  2019.04.30 06:51

Для лечения зрения лазер просто находка. Ведь после таких операций период восстановления гораздо меньше, чем после обычных. Это особенно важно для людей в возрасте.

olia  2019.04.29 10:30

Очень важно чтобы в помещении где находитесь основное количество времени было хорошее качественное освещение. Я вот недавно обновила весь свет в МДМ Лайт http://bankfora.ru

Смотреть все комментарии - 3

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2021 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]