Диодный лазер в офтальмологической операционной
NB! Иногда при подаче излучения через эндозонд постепенно ослабевает эффективность нанесения коагулятов. При увеличении мощности или экспозиции происходит образование пузырьков газа у торца зонда. Это свидетельствует о прилипании и обугливании ткани на торце оптического элемента, в связи с чем происходит экранирование излучения и закипание воды. Для устранения этого необходимо извлечь эндозонд, осмотреть его, очистить наконечник влажной салфеткой либо поместить его в физиологический раствор натрия хлорида и произвести длительную (5-10 с) экспозицию на максимальной мощности, чтобы произошло самоочищение за счет сгорания и выброса нагоревших частиц.
Как уже было отмечено выше, склера (а также и конъюнктива) достаточно прозрачна для излучения ближнего ИК диапазона, что значительно расширяет область его применения в офтальмохирургии и делает возможным решение следующих задач.
Создание хориоретинальной спайки на крайней периферии сетчатки при ее разрывах, дистрофиях и ишемии может выполняться с помощью криопексии, которая, однако, не всегда хорошо переносится больными и, по последним данным, является одной из причин развития интраокулярной пролиферации. Транссклеральная лазерная коагуляция сетчатки имеет ряд преимуществ по сравнению с криопексией: минимальное повреждение склеры и, вследствие этого, незначительная экссудативная реакция в послеоперационном периоде, возможность прицельных аппликаций диаметром до 1000 мкм и дозирования излучения. Лазерная ретинопексия выполняется с помощью зонда типа
Фото 3. Зонд
"side-focus" для транссклеральной ретинопексии.
Выявление разрывов, предразрывов, очагов неблагополучия на парном глазу у пациентов, оперирующихся по поводу регматогенной дистрофической отслойки сетчатки, а также барьерное их отграничение - одна из важных задач офтальмолога. Транссклеральная (а также и непрямая офтальмоскопическая) ретинопексия может и должна применяться в условиях операционной для профилактического блокирования очаговых изменений. Почему это необходимо выполнять именно на этапе основной операции? Преимущества здесь следующие: ретробульбарная анестезия после премедикации, нейролептаналгезия или наркоз обеспечивают возможность склеропрессии, фиксации глазного яблока с полноценным осмотром глазного дна в условиях мидриаза и нанесения лазерных аппликаций по крайней периферии сетчатки с минимальными неприятными эмоциональными и болевыми ощущениями для больного и максимальным комфортом для врача. Экспозицию устанавливают длительную - до 3 с, мощность 0,5-1,5 Вт, и добиваются получения едва заметного серовато-желтого ожога 2 степени. В настоящее время именно эта методика, в которой используется длительная экспозиция (в отличие от более короткой при эндо - и транспупиллярном воздействии), позволяет хирургу отключать излучение по достижении необходимой интенсивности коагуляции и наиболее точно дозировать ожог. Следует отметить, что размеры коагулятов могут варьировать в пределах от 300 до 1000 мкм, что зависит от толщины склеры, величины склерального вдавления, пигментации глазного дна. В случаях недостаточной прозрачности оптических сред возможно определение дозы по видимым участкам, а далее нанесение транссклеральных воздействий без офтальмоскопического контроля. Возможно применение инструмента, разработанного для лазерциклокоагуляции и имеющего рабочий торец с поверхностью полусферы диаметром 1,5 мм. В этом случае, поскольку затруднен осмотр глазного дна во время воздействия, необходимо после каждой аппликации (или хотя бы на первом этапе) офтальмоскопически оценить и откорректировать энергетическую адекватность воздействия. Метод может с успехом применяться при посттромботической терминальной глаукоме в сочетании с лазерциклокоагуляцией. Под ретробульбарной анестезией трансконъюнктивально, в один этап с циклокоагуляцией, в пределах орально-экваториальной зоны выполняют обработку сетчатки по типу папретинальной коагуляции для того, чтобы выключить страдающую от гипоксии сетчатку и вызвать обратное развитие неоваскуляризации. При отсутствии или недостаточности эффекта вторым этапом проводят следующий сеанс транссклеральной папретинальной коагуляции, уже за экватором после круговой конъюнктивотомии. Непрямая офтальмоскопическая лазеркоагуляция сетчатки Непрямая офтальмоскопическая лазеркоагуляция сетчатки может быть использована для решения следующих задач.
В ходе витреоретинальных вмешательств могут быть проведены:
Как бесконтактная методика она имеет преимущества при лечении больных в послеоперационном периоде, а именно: исключает дискомфорт, связанный с давлением контактной линзы на глаз, щадит область ран и швов, уменьшает риск их инфицирования. Система лазерного коагулятора, совмещенного с налобным бинокулярным офтальмоскопом (ЛНО - лазерный налобный офтальмоскоп) имеет свои особенности оптической системы, которые следует знать. Если мощность и длительность импульса можно задавать на панели управления лазерного блока, то формирование пятна на сетчатке зависит от нескольких факторов. Прежде всего это конструктивные особенности аппарата, дающего в идеальных условиях минимальный (обычно 200 - 350 мкм) диаметр пятна на сетчатке, что определяется диаметром лазерного луча на глазном дне при использовании конденсорной линзы 20 дптр. Применение 30-дптр линзы влечет за собой увеличение диаметра лазерного пятна на сетчатке примерно на 50%. При наличии газовой тампонады на факичном глазу оптическая сила значительно возрастает из-за увеличения преломления в плоскости "задняя поверхность хрусталика - газ". Таким образом, диаметр лазерного пятна на сетчатке уменьшается. В афакичных глазах, полностью заполненных воздухом или газом, сила преломления значительно падает, а диаметр ретинального лазерного пятна увеличивается, и по этой причине коагуляция на таких глазах, особенно с помутнениями роговицы (из-за дополнительного рассеивания
Для прицеливания служит лазер-пилот, и точное наведение хирургом на предполагаемое место воздействия осуществляется путем небольшого смещения головы и фокусирующих конденсорных линз, удерживаемых хирургом. Несмотря на то, что оптическая система несколько менее стабильна по сравнению с лазерами, совмещенными со щелевой лампой, при хорошем владении техникой непрямой офтальмоскопии возможно точное прицеливание и нанесение ожогов. Для освоения методики хирург должен попрактиковаться на искусственном тест-объекте (фото 4). Для тренировки хорошо подходит "миллиметровая" термобумага для снятия ЭКГ. Офтальмолог должен прицеливаться в центр каждого квадратика на этом абсорбирующем лазерное излучение тесте и последовательно наносить лазерные импульсы, перемещаясь от квадрата к квадрату. Другим тренировочным объектом может быть фантом глаза (выпускаемый фирмами
Фото 4. Отработка практических навыков непрямой офтальмоскопической лазеркоагуляции.
Что касается ретробульбарной анестезии, то она может потребоваться некоторым пациентам при наличии выраженного отека ретины, в послеоперационном периоде после витреоретинальной операции (особенно с круговым пломбированием), при повторном сеансе коагуляции новообразований или ранее обработанных участков, у лиц молодого возраста. Хирург может выполнять фотокоагуляцию с помощью ЛНО стоя или сидя. Положение сидя более устойчиво для врача, но оно ограничивает его подвижность относительно пациента, по этой причине работать лучше стоя. Только если у врача болит спина или по каким-либо причинам он не может удобно стоять, лазеркоагуляцию он может проводить сидя. Для пациента лучше положение лежа на спине, чем сидя. Наш опыт свидетельствует, что многие больные, ранее лечившиеся с помощью лазера, установленного на щелевой лампе, отмечают больший комфорт при лечении с помощью ЛНО. Это связано с тем, что пациенту нет необходимости долго удерживать голову неподвижно в лицевом установе щелевой лампы, отсутствует дискомфорт, связанный с давлением контактной линзы на глаз. У больного должен быть максимально расширен зрачок, перед сеансом ему объясняют важность фиксации взора. Веки удерживают пальцами врача и периодически отпускают для увлажнения роговицы. Безусловно, детям лечение таким методом может выполняться только под наркозом, а лицам с неадекватной психикой вообще противопоказано. Первоначальный уровень мощности с использованием 20-дптр линзы (350
Применение методики при помутнении оптических сред может потребоваться на глазах с начальной катарактой, помутнениями стекловидного тела, частичным гемофтальмом и ЛНО более удобен, чем сопряженный со ЩЛ для коагуляции видимых отделов сетчатки. Излучение диодного лазера проникает лучше, чем излучение аргонового, через начальные помутнения хрусталика, диффузные геморрагии, и это является преимуществом. Отек и легкие помутнения роговицы, а также
При использовании ЛНО полезна склеропрессия, которая более доступна, чем при работе на ЩЛ. Помимо наилучшей визуализации крайней периферии, склеропрессор помогает удерживать глазное яблоко в необходимом положении, исключая произвольные или непроизвольные движения глаза. В какой-то степени сетчатка приближается к переднему отрезку глаза, и ее поверхность становится в большей степени перпендикулярна для падающего лазерного луча, что ведет к получению более округлых, а не овальных, хуже дозируемых и локализуемых ожогов. Перемещение пятна по глазному дну осуществляется хирургом тремя способами: во-первых, смещением глазного яблока склеропрессором, что идентично коррекции положения глаза контактной линзой как при лечении на ЩЛ; во-вторых, небольшими смещениями линзы, удерживаемой в руке за счет призматического эффекта; и в-третьих - наибольшие перемещения пятна осуществляются движением головы хирурга. Положение конденсорной линзы также влияет на ход лазерного вмешательства. Необходимо пользоваться центральными двумя третями рабочего стекла для исключения периферических аберраций, а если лазер пилот примет овальные очертания, как, например, на периферии глазного дна, то наклоном одного из краев линзы добиваются появления компенсирующего астигматизма и "округления" пятна. Два световых рефлекса от передней и от задней поверхностей линзы ее наклонами разводятся в стороны с целью освободить оптический центр для удобной работы лазера. И, наконец, призматический
На периферии глазного дна лазерные ожоги получаются интенсивнее по ряду причин: при перемещении кпереди уменьшается фокальное пятно, а это ведет к увеличению плотности мощности. Кроме того, на периферии нередко усилена пигментация, которая более интенсивно поглощает излучение и уменьшена толщина сосудистой, служащей своеобразным теплоотводом. Ограничения в применении ЛНО Лечение (по методу решетки и фокальной коагуляции) не проводится в макуле из-за относительно малого увеличения и большого размера пятна. На начальном этапе освоения методики может быть значительное утомление шейных мышц хирурга, что в определенной мере зависит от веса аппарата. Чем легче модель, тем комфортнее работа врача. Очевидно, мышцы шеи не приспособлены к длительному напряжению, как мышцы рук, и устают от постоянных микродвижений. Можно рекомендовать в большей степени пользоваться склеропрессией и движениями линзы,
Представляет сложность обработка вершины вдавления от пломбы, а также их задней поверхности. На вершине вдавления от периферически расположенных пломб форма ожогов становится овальной и для их получения требуется увеличение мощности, а заднюю поверхность вдавления без склеропрессии обработать практически невозможно. В этих случаях применяют следующую тактику: либо обрабатывают прилежащую сетчатку вокруг или центральнее пломбы, либо используют склеропрессию.
Эта проблема существует и для лазера на ЩЛ и для эндолазера. Применение изогнутых эндолазерных зондов в ходе витреальных операций и склеропрессии в значительной мере помогает соотнести плоскость заднего ската пломбы более перпендикулярно к лазерному лучу и получить равномерные округлые коагуляты. Обработка труднодоступных поверхностей вдавлений от пломб на ЩЛ представляется наиболее трудной и часто невозможной.
Необходимо отметить, что существует хоть и небольшая, но опасность поражения глаз персонала излучением, отраженным от поверхностей роговицы, хрусталика и инструментов, поэтому в операционной следует находиться в защитных очках.
ТРАНССКЛЕРАЛЬНАЯ ЛАЗЕРЦИКЛОКОАГУЛЯЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ НЕКОТОРЫХ ФОРМ ГЛАУКОМЫ
Сущность данного вмешательства заключается в термической деструкции части цилиарного тела с целью снижения продукции водянистой влаги и внутриглазного давления.
Показания:
- терминальная глаукома, особенно с болевым синдромом, в том числе после неудачных предыдущих фильтрующих операций;
- посттромботическая неоваскулярная и увеальная глаукома;
- послеожоговая и посттравматическая глаукома
Комментарии
Sun 2019.04.30 07:06
Victoria 2019.04.30 06:51
olia 2019.04.29 10:30
Смотреть все комментарии - 3
Ваш комментарий