Ваш регион

Москва

&nbps;
 
Страницы: 1 2 3 4
 

Лазеры в офтальмохирургии: теоретические и практические основы

Создать установки с необходимым сочетанием рассмотренных параметров – это еще не все, излучение должно быть соответствующим образом доставлено к тканям-мишеням. Для этого существуют средства доставки, которые используют и в офтальмологии. Традиционным является совмещение лазера со щелевой лампой, применение волоконнооптических инструментов (эндоокулярных, транссклеральных и для воздействия на наружные отделы глазного яблока). Одним из новых методик является применение адаптера к налобному бинокулярному микроскопу, а также компьютерное управление лучом, передающимся через операционный микроскоп.

Классификация лазерной аппаратуры и методик лечебного воздействия

После рассмотрения биологических эффектов, определяющихся взаимодействием физических параметров излучения и свойствами биотканей, становится возможным перейти к изучению основных классов лазерных установок и очертить круг клинических задач, решаемых с их помощью. Нами совместно с Ю.Д. Березиным была создана классификация лазерных аппаратов для офтальмологии (рис.10), основанная на применении тех или иных биоэффектов «лазерное излучение-биоткань» для воздействия на разные структуры глаза. Каждый класс отражает свою область применения в клинике с определенными лечебными методиками. Классификация построена на базе оптимального сочетания таких параметров лазерного излучения, как длина волны, длительность воздействия и энергетические характеристики для получения определенного биоэффекта в тех или иных структурах глаза. Основные параметры излучения, необходимые для получения специфического микрохирургического воздействия на структуры глаза в лечебных целях, достигаются в тканях-мишенях с помощью конкретных средств доставки излучения, что тоже нашло отражение в классификации.

Рис.10. Классификация лазерных аппаратов для офтальмологии (Бойко Э.В., Березин Ю.Д., 2000)

    Корнеосклеральные абляторы используют для прецизионного послойного удаления тканей фиброзной капсулы глаза, прежде всего, роговицы.

Длина волны - короткий ультрафиолет и дальняя ИК-область спектра могут использоваться вследствие их высокой степени поглощения белками и водой (Кпогл до 1000 и более см-1). Представителями корнеосклеральных абляторов, излучающих в этих поддиапазонах являются один из эксимерных (λ= 193 нм) и эрбиевый (Er:YAG,

=2,94 мкм) лазеры.

Длительность импульса должна быть максимально короткой, чтобы избежать термического ожога подлежащих тканей. В настоящее время используют импульс порядка нескольких наносекунд, при этом глубина повреждения подлежащих тканей составляет 0,3 мкм для эксимерного и 1,5 и более мкм для эрбиевого лазеров. Именно это различие в величине каймы коагуляции обусловливает применение УФ лазеров в настоящее время. Тем не менее, при совершенствовании технологий, в перспективе можно надеяться на появление конкурирующих ИК-кератоабляторов. Чтобы получить эффект абляции, энергия в импульсе должна превысить определенный порог, а чтобы доставить излучение к тканям, луч направляют через микроскоп и его положение контролирует компьютер. Существуют разнообразные системы фокусировки и управления лучом.

В настоящее время самое широкое распространение получил метод абляции роговицы эксимерным лазером (λ= 193 нм) в целях исправления того или иного рефракционного дефекта. В мире накоплен более чем десятилетний опыт подобных операций на сотнях тысяч пациентах, и не без основания можно считать эксимерлазерные вмешательства наиболее совершенными в рефракционной хирургии. Эксимерные лазеры, генерируя импульсы порядка 10 нс дают возможность управляемого удаления слоя материала, при котором молекулы облучаемой поверхности разрушаются до улетучивающихся фрагментов, что было названо абляционной фотодекомпозицией (Srinivasan, 1982). Считается, что избыточная энергия после разрыва фотонами межмолекулярных связей ведет к возбуждению фрагментов и удалению их с поверхности. В 1983 году Trokel и соавторы впервые сообщили об эксимерлазерной абляции роговицы, после чего началось интенсивное экспериментальное, а затем и клиническое изучение этого эффекта. В нашей стране становление и развитие эксимерлазерной хирургии происходит «в ногу со временем», главным образом за счет крупных офтальмологических центров и клиник.

В настоящее время доказана высокая эффективность методик ФРК (фоторефракционная кератэктомия) и, особенно, ЛАСИК (лазерный in situ кератомилез) для исправления близорукости, дальнозоркости и астигматизма при небольшом количестве осложнений. Сущность техники ФРК (рис.11) в том, что после механического удаления хорошо регенерирующего эпителия роговицы послойно удаляют слои стромы сканирующим лазерным лучом, управляемым компьютером, по заранее рассчитанной программе. В результате получают желаемую рефракцию с достаточной степенью точности. Недостатком метода считается относительно длинный период восстановления эпителия, в течение которого пациента беспокоит «роговичный синдром»: слезотечение, светобоязнь, блефароспазм, а также то, что во время процедуры удаляют не восстанавливающуюся боуменову мембрану. По методу ЛАСИК (рис.11) специальным микрокератомом на время лазерного воздействия срезают лоскут роговицы с поверхностными слоями стромы, боуменовой мембраной и эпителием. Затем выполняют лазером рассчитанное профилирование роговицы в оптической зоне, после чего лоскут укладывают на его ложе. При таком подходе не страдает эпителий, сохраняется его базальная мембрана, укорачивается реабилитационный период. Кроме исправления рефракции эксимерные лазеры позволяют выполнять фототерапевтическую кератэктомию при поверхностных патологических процессах в роговице: эрозиях, небольших язвах, поверхностных опухолях роговицы. Доказана эффективность эксимерлазерной хирургии при кератоконусе и неправильном астигматизме.

Для рефракционных и фототерапевтических целей с успехом применяют корнеосклеральные коагуляторы, длина волны которых находится в среднем ИК-диапазоне: это иттербий-эрбиевый (λ= 1,54 мкм), гольмиевый (λ=2,09 мкм) и другие аналогичные лазеры. Их излучение поглощается соответственно в пределах 1,0 и 0,4 мм слоя водосодержащих тканей, какими являются роговица и склера. По этой причине становится возможным избирательно коагулировать участки фиброзной капсулы глаза без риска повреждения глубжележащих тканей и структур.

Рис.11. Схемы фоторефракционной кератэктомии (ФРК), операции ЛАСИК и лазерной термокератопластики (ЛТК).

Длительность воздействия - от миллисекунд до секунд, в зависимости от типа установки. Оптимальными являются такие мощностные параметры, при которых проявляется коагуляционный эффект без механического разрушения тканей.

Системы доставки - адаптер к щелевой лампе и волоконнооптические инструменты.

Экспериментальное и клиническое изучение этого воздействия показало высокую эффективность лазеркоагуляции роговицы при поверхностных и стромальных гнойных, грибковых и вирусных (герпетических) язвенных кератитах, опухолях, эпителиально-эндотелиальных дистрофиях, васкуляризированных бельмах роговицы при подготовке к кератопластике и других заболеваниях роговицы. Использование корнеосклеральных фотокоагуляторов высокоэффективно, особенно в тех случаях, когда методы длительного консервативного, а часто и хирургического лечения не дают результата. При кератитах в короткие сроки достигается санация инфекционного очага с его последующим заживлением. Использование разработанного нами метода панкорнеальной лазеркоагуляции роговицы при эпителиально-эндотелиальных дистрофиях роговицы дает хороший обезболивающий эффект, приводит к ускорению регенерации эпителия, уменьшению отека стромы, повышению зрения. Новообразования роговицы, конъюнктивы и склеры коагулируются или карбонизируются в пределах здоровых тканей под контролем микроскопа или щелевой лампы на необходимую глубину после взятия участка ткани на гистологическое исследование. Применение в этих случаях иттербий-эрбиевого и гольмиевого лазеров позволяет добиться достаточной радикальности, хороших оптических и косметических результатов.

Использование эффекта сокращения коллагена, возникающего при превышении температуры тканей свыше 64 °С или коагуляции дает возможность выполнять рефракционные операции для усиления рефракции, а именно при гиперметропии, афакии, гиперметропическом астигматизме (рис. 11). Первоначальный результат таких операций позволяет устранить до 3-5 дптр аномалии рефракции, но со временем он уменьшается до 1-1,5 дптр.

Лазерное «пломбирование» склеры, позволяющее без дополнительных конструкций и швов изменить форму и объем глаза, пока еще изучается в эксперименте.

    Фотоперфораторы представляют собой класс приборов и методик, позволяющих неинвазивным путем рассекать внутриглазные структуры. Использовать фоторазрывное действие короткоимпульсных лазеров в офтальмохирургии впервые предложил М.М. Краснов в 1972 г. Внедрение этих «холодных» лазеров в медицинскую практику было поистине революционным, а сейчас перфоратор (как правило, Nd:YAG лазер с λ=1,06 мкм), установленный на щелевой лампе, считается стандартным оснащением офтальмохирургического учреждения.

Длина волны может быть любой из диапазона излучений, хорошо проникающих через оптические среды глаза: это видимый свет либо ближний ИК - диапазон.

Длительность импульса - ультракороткая, составляет 10-9— 10-12 с и именно она определяет фоторазрывной эффект.

Система доставки - адаптер к щелевой лампе.

Фоторазрыв тканей происходит в случае превышения пороговых величин концентрации энергии в пространстве и во времени, необходимых для оптического пробоя. Последний сопровождается плазмообразованием и выглядит как искра в прозрачных средах глаза. Возможность прецизионного разрушения интраокулярных тканей без вскрытия глазного яблока и даже без повреждения соседних структур достигается за счет нескольких особенностей воздействия: во-первых, фокусировка лазерного луча обеспечивает микровзрыв в точке прицеливания, во-вторых, плазменная искра поглощает и рассеивает лазерное излучение и тем самым экранирует подлежащие структуры. Самыми распространенными вмешательствами являются следующие операции.

  • Базальная иридэктомия, которая выполняется на периферии радужки. Она может быть использована для устранения бомбажа радужки вследствие зрачкового блока, набухания мутного хрусталика, рубцовых сращений, сопровождающихся внутриглазной гипертензией.
  • Дисцизия вторичной катаракты. Эффективное разрушение вторичной пленчатой катаракты, которая является основной причиной снижения зрения после успешной экстракции катаракты (в том числе и с имплантацией факопротеза) часто обеспечивает значительное улучшение зрения непосредственно после амбулаторно выполняемой лазерной дисцизии.
  • Гониопунктура, которую вначале применяли как самостоятельный метод лечения открытоугольной глаукомы, а в последнее время все чаще используют в комбинации с неперфорирующими антиглаукоматозными операциями.
  • Рассечение шварт и мембран в стекловидном теле с целью устранить их тракции на сетчатку или очистить оптическую зону – еще одна клинически важная область применения эффекта фоторазрыва.
  • Перфорация различных интраокулярных «кистевидных» образований – кисты передней камеры, радужки, геморрагической отслойки заднего гиалоида, субмакулярных геморрагий и других. Представляет большой интерес возможность лечения этих патологических процессов за счет выпускания содержимого через нанесенные в их стенках отверстия.

Для данного вида воздействия – интраокулярного фоторазрыва – безусловно, существуют и свои ограничения: невозможно или слишком рискованно разрушать плотные структуры толщиной более 1 мм, так как это потребует применения значительного количества энергии, которая может вызвать повреждения здоровых структур глаза. В таких случаях не обойтись без применения традиционных инвазивных хирургических методик или специальных режущих эндолазеров.

    Лазеркоагуляторы внутренних структур глаза – это, пожалуй, наиболее распространенный и широко представленный класс приборов. Они появились первыми и быстро вошли в клиническую практику, так как в офтальмологии уже был накоплен опыт работы с фотокоагуляторами, работающими за счет полихроматического света (Meyer-Schwickerath G., 1961). Благодаря внедрению лазеров возможности светового коагуляционного лечения расширились, стало возможным использовать те или иные свойства разных длин волн и получать чрезвычайно малые диаметры пятен облучения.

В этом классе приборов и методик используют различные длины волн всего видимого и ближнего ИК-диапазонов, но применение определенных длин волн имеет свои особенности. Излучение «зеленых» лазеров (аргонового, неодимового с удвоенной частотой) хорошо поглощается не только пигментными гранулами, гемоглобином, но и беспигментными тканями, например, склерой. «Синее» излучение аргонового лазера в большей степени поглощается ксантофилом сетчатки в макуле, в результате чего может возникнуть ее повреждение. «Красное» видимое излучение криптонового лазера и «желтое» излучение лазера на красителях слабо поглощаются ксантофилом, а также веществом помутневшего хрусталика и с успехом применяются для лечения макулярной патологии даже при начальной катаракте. Как видно, здесь «работает» закон основных и дополнительных цветов, согласно которому окрашенное вещество хорошо пропускает излучение одноименного цвета и поглощает излучение дополнительного цвета.

Особо следует выделить ближнее ИК-излучение диодного и неодимового лазеров, так как оно хорошо пропускается склерой и вследствие этого может применяться транссклерально. Еще одной особенностью является отсутствие слепящего эффекта ИК-диапазона для больного, свойственного лазерам видимого диапазона. Кроме того, это излучение проникает в непрозрачные ткани глубже по сравнению с видимым излучением, слабо поглощается гемоглобином. Например, если сравнивать глубину коагуляции глазного дна, то видимое излучение преимущественно поглощается пигментным эпителием,

а ближнее ИК-излучение – сосудистой оболочкой. Излучение диодных лазеров с длинами волн 0,81-0,83 мкм, позволяет не только реализовать почти все эффекты «зеленых» лазеров (кроме нечасто используемого гемостаза), но и расширить диапазон применения за счет транссклерального и объемного воздействия, а также за счет лучшего проникновения через начальные помутнения хрусталика и незначительной плотности кровоизлияния. Первые отечественные диодные офтальмокоагуляторы были созданы в Санкт-Петербурге (Л.И. Балашевич и соавт., 1993) и прочно укрепили свои позиции среди офтальмологических лазеров.

Длительность воздействия определяется необходимостью получения только термического результата – коагуляции и составляет 0,1-1 и более секунд.

Мощность устанавливают таким образом, чтобы превысить порог коагуляции, но не достичь порога испарения и таким образом избежать побочных эффектов в виде кровоизлияний.

Средства доставки излучения включают классический адаптер к ЩЛ и более новые: адаптер к налобному бинокулярному офтальмоскопу, эндоокулярные и транссклеральные волоконнооптические инструменты. Они обеспечивают диаметр пятна на тканях-мишенях от 50 до 1000 мкм.

Лазеркоагуляторы внутренних структур глаза применяют для следующих вмешательств.

  • Трабекулопластика и гониопластика. Эффект трабекулопластики связывают с расширением трабекулярной сети за счет тракций, возникающих при точечной коагуляции ткани. Гониопластика применяется, как правило, для того, чтобы приоткрыть частично закрытый угол передней камеры. Методика заключается в коагуляции корня радужки, что приводит к сокращению последней и приоткрытию угла передней камеры. Для выполнения этих лазерных вмешательств требуется применение гониоскопа.
  • Лазерный фотомидриаз и корепраксия. Благодаря тому, что строма радужки очень пластична, ее коагуляция приводит к значимому сокращению ткани в сторону нанесенного ожога. Этот эффект используют для расширения узкого зрачка (фотомидриаз), а также для его центрации (корепраксия).
  • Лазеркоагуляция цилиарных отростков при тяжелых формах глаукомы. Там, где не удается по тем или иным причинам добиться улучшения оттока внутриглазной жидкости (отсутствие результата от нескольких хирургических пособий) или где традиционная хирургия противопоказана, все шире применяется лазерциклодеструкция, преимущественно в транссклеральном ее варианте с использованием лазеров ближнего ИК-диапазона.
  • Панретинальная лазеркоагуляция глазного дна при заболеваниях, связанных с угрозой или развитием неоваскуляризации глазного дна или радужки: при диабетической ретинопатии, тромбозах вен сетчатки, ретиноваскулитах. Сущность эффекта панретинальной коагуляции заключается в исключении из жизнедеятельности части чрезвычайно требовательной к кислороду ткани сетчатки, которая в значительной степени страдает от возникшей гипоксии и вырабатывает гипотетический «васкулогенный» фактор. При этом щадится макула и воздействие захватывает парамакулярные и периферические отделы глазного дна. Необходимым условием эффективности панретинальной коагуляции является достаточный ее объем, без которого процесс неоваскуляризации не останавливается.
  • Фокальная лазеркоагуляция патологических точек просачивания тканевой жидкости, зон отслойки нейроэпителия и пигментного эпителия, хориоретинальных воспалительных очагов, субретинальных неоваскулярных мембран. Прямое подавление – коагуляция – патологических очагов в дальнейшем приводит либо к их атрофии либо к рубцеванию.
  • Лазеркоагуляция по методу «решетки» при клинически значимом макулярном отеке диабетической, посттромботической и другой этиологии. Метод «решетки» по технике и патогенетическому действию похож на панретинальную коагуляцию, только проводимую в области макулы.
  • Барьерная лазеркоагуляция вокруг разрывов сетчатки, очагов витреоретинальной и хориоретинальной дистрофии, новообразований, внутриглазных инородных тел, вколоченных в оболочки глаза. Методику используют для профилактики отслойки сетчатки, и основана она на том, что после коагуляции хориоретинального комплекса примерно через две недели формируется рубцовое сращение между сетчаткой и сосудистой оболочкой, препятствующее проникновению под сетчатку субретинальной жидкости. Следует отметить, что метод не может в полной мере служить лечению уже развившейся отслойки сетчатки, но применяется в комплексе с такими хирургическими пособиями, как экстрасклеральное пломбирование, витрэктомия с силиконовой или газовой тампонадой.
  • Разрушение капсулы внутриглазных инородных тел. Техника связана уже не столько с коагуляцией, сколько с получением эффекта парообразования при разогревании лазерным лучом осколка металла. При этом пузырьки газа отслаивают и разрывают фибринную или фиброзную капсулу, а распространяющееся от осколка тепло коагулирует его ложе, что препятствует кровотечению при дальнейших манипуляциях.
 
 
Страницы: 1 2 3 4
 
 
 

Комментарии

черенкова александра  2007.05.22 21:40

отличная статья,пригодилась мне в обучении

Смотреть все комментарии - 1

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2021 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]