Ваш регион

Москва

&nbps;
 
Страницы: 1 2 3 4
 

Эффективность и перспективы современной эндоурологии

При сравнении результатов выполнения "открытых" и рентгеноэндоскопических вмешательств становится очевидной высокая экономическая эффективность последних. По данным R. Clayman и соавторов, стоимость лечения с выполнением антеградной эндо-пиелотомии в среднем составляет 9 345,00 $, при выполнении ретроградной эндопиелотомии - 5 432,00 $, тогда как при выполнении "открытой" пластической операции стоимость лечения составляет в среднем 13 984,00 $. Авторы отмечают 2 фактора, благодаря которым отмечается столь существенная разница в стоимости лечения, - меньшие сроки госпитализации и меньшие сроки пребывания в отделении послеоперационного ухода. В большинстве случаев не учитываются сроки социальной реабилитации, которые также намного ниже после применения эндоскопических вмешательств, чем после открытых операций.

Достигнутые успехи перкутанной и трансуретральной эндоуретеропиелотомии в лечении стриктур ВМП позволили применить рентгеноэндоскопические "интервенционные" вмешательства для лечения облитераций ЛМС и мочеточника. Мы называем подобные вмешательства "реканализацией" ВМП. Сообщения о результативности подобных попыток противоречивы, а материал, представленный авторами, описывает лишь единичные случаи без отдаленных результатов наблюдений.

С 1988 г. в НИИ урологии МЗ РФ выполнено 47 рентгеноэндо-скопических вмешательств при облитерациях ЛМС и мочеточника, которые у 26 пациентов носили диагностический и у 21 - лечебный характер. Реканализация мочеточника и ЛМС выполнена у 9 мужчин и 12 женщин в возрасте от 9 до 71 года, 4 из которых имели единственную (единственно функционирующую) почку. По данным проведенного обследования пациентов, которым была предпринята реканализация ВМП, протяженность облитерации варьировала от 0,3 до 1,7 см и она локализовалась на уровне ЛМС у 13 (62%) пациентов, в верхней трети мочеточника - у 4 (19%) и в нижней трети мочеточника -у4(19%) пациентов. Техника операции заключается в комбинированном применении различных рентгеноэндоскопических методик, выполняемых из перкутанного (ан-теградного) и трансуретрального (ретроградного) доступов. Ретроградная реканализация ВМП применена у 16 больных (у 2 больных в сочетании с трансуретральной уретеролитотрипсией).

Перкутанная реканализация применена у 5 больных с облитерацией ЛМС в сочетании с камнями почки, которым перед восстановлением проходимости ВМП эндоскопически удалялись камни из чащечно-лоханочной системы. Антеградная и ретроградная рентгеноэндоскопическая реканализация, по нашим данным, является эффективным методом хирургического лечения облитераций ВМП, позволившим избавить больных от повторных сложных и травма тичных реконструктивно-пластических операций в 16 из 21 представленных клинических наблюдений (76,2%). Метод, несмотря на его меньшую эффективность по сравнению с открытыми операциями, может считаться первоначальной лечебной мерой, так как не затрудняет последующего выполнения открытых операций и имеет ряд неоспоримых преимуществ перед ними, среди которых: значительно меньшая травматичность (что в ряде случаев делает его единственно возможным), сокращение сроков стационарного лечения и ранняя активизация больных (1-2-е сутки), небольшое количество осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, снижение инвалидизации больных, возможность повторного применения без повышенного риска для больного и органа и др.

Несомненный интерес как с научной, так и с практической точек зрения представляет изучение возможностей эндоскопического эндопротезирования мочеточника. Мы давно применяем различные внутренние пузырно-мочеточниково-почечные стенты для решения тех или иных клинических задач (ликвидация ретенции мочи, шинирование стриктуры, "прикрытие" дистанционной литотрипсии и др.), однако мало что знаем о влиянии протеза на функциональное состояние ВМП. Экспериментальное исследование проведено на базе экспериментального отдела НИИ урологии МЗ РФ и заключалось в определении возможностей интубации интактного мочеточника собаки, а также мочеточника со сформированной в эксперименте стриктурой различными эндопротезами (нитиноловый, "Wallstent" - сосудистый эндопротез, тефлоновый - билиарный эндопротез). Исследование проводилось у 10 собак (5 животных с интактным мочеточником и 5 с артифициальными стриктурами). Животным проводилось предоперационное обследование и контрольные обследования спустя 1, 3, а затем каждые 6 месяцев. Из 9 животных со сроком наблюдения 3 и более месяцев лишь у 2 (22,2%) собак наступила обструкция просвета эндопро-теза, в остальных 7 (77,8%) случаях внутренний диаметр эндопро-теза был достаточен для пассажа мочи. Подобные исследования выполнены с целью возможной разработки интервенционных способов лечения рецидивирующих ("злокачественных") стриктур ВМП, а также для оказания лечебной помощи и улучшения качества жизни отягощенных больных. Эндопротезирование ВМП позволяет восстанавливать отток мочи по мочеточнику, устраняя механическую обструкцию. Во всех случаях эндопротезирования мочеточника следует ожидать нарушений уродинамики, которые проявляются уже в ранние сроки после операции. Полученные данные свидетельствуют, что при эндопротезировании из активного сокращения выключается более или менее протяженный участок мочеточника, это приводит к усилению сокращений стенки мочеточника проксимальнее установки эндопротеза. В дистальных отделах, наоборот, вследствие снижения функциональной нагрузки развивается гипофункция, проявляющаяся снижением амплитуды движения стенки мочеточника и урежением частоты ее сокращений. При исходной гиперфункции в условиях ранее сформированной стриктуры установка эндопротеза не усугубляет функциональных расстройств за счет устранения механических факторов окклюзии мочеточника. Возникающие при эндопротезировании мочеточника изменения уродинамики ВМП сами по себе не вызывают существенного нарушения секреторной функции почек, а при эндопротезировании в условиях исходно высокой гиперфункции мочеточника оно не усугубляет имеющиеся функциональные расстройства. По нашему мнению, дальнейшие исследования по эн-допротезированию ВМП являются перспективными и требуют своего решения по применению эндопротезов в клинической практике.

Большие потенциальные возможности эндоурологии позволили применить подобные методики и для лечения свищей ВМП. Хорошо известно, что свищи ВМП чаще всего имеют ятрогенный характер и обычно сопровождаются образованием стриктуры вследствие экстравазации мочи, развития воспалительного процесса и т.д. С другой стороны, наличие стриктуры поддерживает существование свища из-за нарушения пассажа мочи. Таким образом, рент-геноэндоскопическое лечение свищей ВМП должно заключаться, во-первых, в их "осушении" путем дренирования почки чрескож-ной пункционной нефростомией (ЧПНС) или внутренним стен-том и, во-вторых, в ликвидации (профилактике) стриктуры тем или иным способом (бужированием, баллонной дилатацией, эндотоми-ей, интубацией). Основными особенностями техники рентгеноэн-доскопического лечения свищей ВМП являются: необходимость перкутанного или трансуретрального "преодоления" струной-проводником как свища, так и стриктуры; нередкое выполнение непосредственно коррекции стриктуры в качестве 2-го этапа через 7-20 дней после "осушающей" свищ и ликвидирующей острый воспалительный процесс ЧПНС; необходимость в ряде случаев выполнения сопутствующей пункции и дренирования уриномы (абсцесса), а также более длительная, чем при лечении стриктур, интубация и дренирование почки (1-3 месяца). Наш сравнительно небольшой опыт рентгеноэндоскопического лечения свищей ВМП (30 больных, контрольное обследование через 2-9 лет - 22 больных) говорит о высокой эффективности метода (все больные избавлены от свища и стриктуры с минимальными осложнениями) и позволяет рекомендовать его в качестве первоначальной лечебной меры, тем более, что возможная неудача не усложняет последующей хирургической операции, а дренированная во время эндо-урологического вмешательства почка является "прикрытием" для хирурга, оперирующего на ВМП.

Внедрение рентгеноэндоскопических методов диагностики и лечения внесло значительные изменения и в тактику ведения пациентов с папиллярными опухолями ВМП. В нашей клинике к 2001 г. 53 пациентам (31 мужчине и 22 женщинам, в возрасте от 16 до 82 лет) с подозрением на папиллярную опухоль ВМП в качестве завершающего диагностического этапа была выполнена трансуретральная уретеронефроскопия (49 пациентов) и перкутанная нефроскопия (4 больных) с биопсией, которая у 31 (58,5%) больного подтвердила (установила) диагноз - опухоль ВМП. Среди них 11 пациентам с одиночными папиллярными опухолями ВМП было выполнено эндоскопическое лечение (2 - фиброэпителиальный полип, 5 - переходно-клеточная карционома G2, 4 - переходно-клеточная карцинома G1). Послеоперационный период во всех случаях протекал гладко. Пациентам после эндоскопического удаления опухолей ВМП в отдаленном периоде (3, 6 и 12 мес. и далее раз в 6-12 мес.) выполнялись контрольные обследования, включающие в себя выполнение экскреторной урографии, ультразвукового исследования (в том числе и эндолюминальной ультрасонографии), повторной ригидной или фиброуретероскопии с биопсией, цитологии мочи. При наблюдении больных после эндоскопического удаления опухоли рецидива заболевания выявлено не было у 5 длительно наблюдавшихся пациентов (сроки 2-8 лет), остальные 5 выбыли из клинического исследования по тем или иным причинам. У 1 пациентки отмечен рецидив опухоли - выполнено повторное эндоскопическое удаление опухоли. Показания к проведению эндоскопических методов лечения мы разделяем на абсолютные (единственная анатомическая или функционирующая почка - 2, наличие ХПН терминальной или интермиттирующей стадии - 1, двухсторонние опухоли ВМП - 1) и относительные (выраженная сопутствующая патология - 4, наличие высокодифференцированной (G1) опухоли нижней трети мочеточника при наличии здоровой контралате-ральной почки - 3). По нашему мнению, эндоскопические методы являются одними из наиболее точных и специфичных для диагностики папиллярных опухолей ВМП и должны завершать предоперационное обследование для определения тактики лечения больного, а при наличии показаний к выполнению органосохраняющего лечения эндоскопические методы лечения могут считаться методом выбора в лечении данной категории больных. При необходимости органоуносящего лечения у пациентов с папиллярными опухолями ВМП эндоурологические методы позволяют значительно уменьшить общую травматичность вмешательства: у 4 пациентов мы выполнили нефруретерэктомию из одного разреза, а удаление культи мочеточника и резекцию мочевого пузыря произвели эндоскопически.

Наряду с традиционной операцией рентгеноэндоскопические способы лечения мочекаменной болезни (МКБ) (перкутанная и трансуретральная нефроуретеролитотрипсия и литоэкстракция) считались во всем мире основными симптоматическими методами лечения камней почек и мочеточников в конце 1970-х - начале 1980-х годов. Внедрение в клиническую практику дистанционной ударноволновой литотрипсии (ДЛТ) в очередной раз в значительной степени изменило подход к лечению нефроуретеролитиаза. Метод, основанный на самопроизвольном отхождении камней почек и мочеточников после их бесконтактного разрушения ударной волной, образующейся вне тела человека и проходящей через мягкие ткани, не вызывая макроскопических повреждений, в настоящее время является наиболее прогрессивным способом удаления камней из мочевых путей. Это объясняется прежде всего неинва-зивностью вмешательства. В зависимости от типа и поколения ли-тотриптора ДЛТ позволяет избавить без хирургического вмешательства до 60-80% пациентов от камней ВМП.

Однако первые радужные впечатления от ДЛТ прошли, и уже сейчас многие исследователи находят изменения в организме, вызванные ударной волной, высказывая сомнения относительно возможности многократного ударноволнового моновоздействия высокой мощности, особенно при камнях почки.

На основании опыта применения ДЛТ в НИИ урологии МЗ РФ для лечения более чем 10 000 больных стало очевидно, что метод как монотерапия наиболее эффективен при "неинфицированных" камнях размером до 1,5 см, свободно располагающихся в лоханке нормально развитой и функционирующей почки без явлений острой или хронической обструктивной уропатии, а также при камнях неоперированного мочеточника, размером до 1 см, находящихся непродолжительное время (до 8 недель) "на месте" без явлений острой или хронической обструктивной уропатии. При "клинических" и "технических" противопоказаниях к ДЛТ, возрастании размеров и количества камней, усложнении их формы (вплоть до коралловидных), увеличении степени бактериурии (выше 104 колоний/мл) и дефицита функциональной способности почки (выше 30%), а также при наличии обструктивной уропатии и в случаях "осложненной" МКБ (аномалии, единственная и неоднократно оперированная почка, патологически подвижная почка и др.) возрастает роль рентгеноэндоскопических вмешательств, которые комбинируются с ДЛТ; ликвидируют осложнения и неудачи ДЛТ; самостоятельно решают лечебные задачи. Изменившиеся "в эпоху ДЛТ" показания к применению рентгеноэндоскопических вмешательств при мочекаменной болезни можно представить следующим образом: чрес-кожная пункционная нефростомия чаще всего применяется для профилактики и ликвидации обструктивных осложнений ДЛТ, рентге-новизуализации негативных камней, причем при профилактическом применении (обструктивная уропатия) пункционный дренаж впоследствии нередко используется для капельной перфузии физиологического раствора в мочевыводящую систему, что обеспечивает лучшие физические условия для ударноволнового разрушения камня. По этим же причинам, а также при длительном стоянии камня мочеточника "на месте" или для его смещения для ДЛТ в лоханку (повышается эффективность ДЛТ) применяются трансуретральная катетеризация и стентирование почки. Отдельным показанием для установки внутреннего стента являются крупные, множественные и коралловидные камни нормально функционирующей почки без выраженных явлений обструктивной уропатии, которые могут быть подвергнуты ДЛТ на фоне внутреннего дренирования. Перкутанная рентгеноэндоскопическая хирургия в "эпоху ДЛТ" стала применяться преимущественно для самостоятельного или комбинированного с ДЛТ лечения крупных, множественных, коралловидных и нижнечашечковых камней, камней аномальных, неоднократно оперированных и единственной почки, а также при неудачах ДЛТ или наличии "технических" или "клинических" противопоказаний к методу (например, в случае "вторичных" камней, когда после перкутанного удаления камня производится эндоуро-логическая коррекция инфракалькулезной обструкции, при снижении функции почек, выраженной пиелокаликоэктазии, высокой степени бактериурии и т.д.). Трансуретральная рентгеноэндоскопическая хирургия при наличии в клинике дистанционного литот-риптора 2-3-го поколения, которому "доступны" камни всего мочевого тракта, применяется в основном для лечения длительно стоящих "на месте" ("вколоченных") камней мочеточников, смещения камней мочеточника в лоханку для ДЛТ, ликвидации "каменных дорожек", а также при неэффективности первичной ДЛТ или при противопоказаниях к методу. На практике нередким показанием к удалению камня становится трансуретральная диапевти-ческая уретеронефроскопия - при дефектах "наполнения" ВМП.

Расширение показаний к ДЛТ ограничило и в значительной степени усложнило контингент больных с нефроуретеролитиазом, которому в настоящее время применяется традиционная открытая операция, а также перкутанная и трансуретральная рентгеноэндоскопическая хирургия. И в то же время применение методов супра-везикальной эндоурологии в комбинации с ДЛТ повышает эффективность лечения "осложненных" форм МКБ. Нагляднее всего это продемонстрировано при комбинированном применении пер-кутанной хирургии и ДЛТ в лечении коралловидных камней почки.

При анализе результатов подобного лечения в 2000 г. у 189 пациентов в возрасте от 5 до 79 лет с коралловидными камнями различной формы и размеров мы получили следующие результаты: при применении только перкутанной рентгено-эндоскопической хирургии 106 (56,1%) пациентов были полностью освобождены от камней, еще 67 (35,4%) оказались свободными от камней после комбинации перкутанной, трансуретральной и дистанционной ли-тотрипсии и лишь 4 (2,2%) больным потребовалась открытая операция (осложнения). Таким образом, 177 больных (93,6%) были полностью освобождены от коралловидных камней. Не менее впечатляющие результаты мы получили при перкутанной хирургии коралловидных камней единственной почки (анализ 1998 г.): из 35 подобных больных полностью удалось избавить от камней 32 (91,4%), при этом, применяя многодоступную перкутанную нефролитотрип-сию-монотерапию - 24,

и в комбинации с ДЛТ ~ 8.

Весьма перспективной является тактика выполнения диапевти-ческой ранней повторной нефроскопии (second-look nephroscopy) no послеоперационному свищу с целью обнаружения и удаления ре-зидуальных конкрементов. Исследование может быть выполнено спустя несколько дней после перкутанной нефролитолапаксии под внутривенной анестезией в рентгеноэндоскопической операционной. Проведение фибронефроскопа по сформированному послеоперационному свищу, как правило, не сопровождается кровотечением. Выполняется тщательный осмотр каждой чашечки, и при обнаружении камней проводится их удаление. После выполнения данной процедуры частота резидуальных камней у нас, как и у большинства авторов, равна 0-1%. Таким образом, данный метод может получить большее распространение по сравнению с ДЛТ в лечении резидуальных камней после перкутанной нефролитолапаксии. В ряде клиник практически не выполняется так называемая "sandwitchi^-терапия коралловидного нефролитиаза (комбинация с ДЛТ), а используется перкутанная нефролитолапаксия с second-look нефроскопией в качестве монотерапии.

Конечно же, мы имели осложнения, особенно на начальном этапе освоения метода (кровотечение, перфорация ВМП, атака пиелонефрита и др.), однако их небольшая частота и типовой характер оказались несоизмеримыми по сравнению с достоинствами метода. Мы убедились также в том, что рентгеноэндоскопическая транспаренхиматозная хирургия заболеваний почек и ВМП (на примере наиболее инвазивной - перкутанной хирургии коралловидных камней) в большинстве случаев не оказывает угнетающего влияния на секреторную функцию оперированной почки (86,2% наших наблюдений), несмотря на повторные вмешательства, дополнительные пункционные доступы и последующую ДЛТ. За возрастание функционального дефицита почки в большей степени ответственны послеоперационные воспалительные осложнения.

Известные трудности традиционной хирургии "вторичного" не-фроуретеролитиаза, связанные с необходимостью выполнения помимо удаления камня реконструктивно-пластической коррекции стриктуры, а также противопоказанность ДЛТ у данной категории больных обусловливают особый интерес к рентгеноэндоскопичес-ким методам лечения - перкутанной или трансуретральной ли-тотрипсии (литоэкстракции) с одновременной коррекцией инф-ракалькулезной обструкции тем или иным способом. Реальные перспективы применения имеет также перкутанная хирургия МКБ в аномальных и патологически подвижных почках, в чем мы убедились на собственном опыте. Причем среди всех аномалий, по нашему мнению, перкутанная хирургия имеет клиническое значение и отличительные особенности техники лишь в группах аномалий расположения и взаимоотношения. Разработанная нами техника перкутанной литотрипсии при нефроптозе основана на интраоперационных находках кожно-почечного рубцово-склеротического тяжа, образующегося в ответ на предварительное дренирование почки путем ЧПНС. Особенности техники операции и ведения послеоперационного периода, направленные на фиксацию почки за счет перипроцесса, не препятствуют ее дыхательной экскурсии. Подобное вмешательство произведено 13 больным и у всех, кроме 1, при обследовании через 12-58 месяцев отсутствовала клиническая симптоматика и рецидивы камнеобразования. Несмотря на небольшое количество наблюдений, мы полагаем, что предложенный метод, избавляя больного от открытой операции, позволяет с успехом достигать ожидаемого клинического эффекта.

 
 
Страницы: 1 2 3 4
 
 
 

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2021 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]