Ваш регион

Москва

&nbps;
 
Страницы: 1 2
 

Желтуха

Желтуха (icterus) — синдром, развивающийся вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина, характеризующийся желтушной окраской кожи, слизистых оболочек и склер.

    Желтуху выявляют при осмотре, который следует производить днем или при освещении лампой дневного света. Лучше всего желтушное окрашивание обнаруживается на конъюнктиве, слизистой оболочке мягкого неба или губ.

    Причиной любой Ж. является нарушение равновесия между образованием и выделением билирубина. Традиционно было принято различать гемолитическую, паренхиматозную и механическую желтуху. По современной классификации, выделяют надпеченочную, печеночную и подпеченочную желтухи.

    Надпеченочная желтуха обусловлена чрезмерным образованием билирубина, превышающим способность печени обеспечить его выведение, и практически всегда связана с повышенным распадом (внутрисосудистым или внутриклеточным) эритроцитов или их предшественников. Наиболее часто надпеченочная Ж. наблюдается при наследственных и приобретенных гемолитических анемиях. Кроме того, она может развиваться при болезнях, связанных с неэффективным эритроцитопоэзом — так называемых шунтовых гипербилирубинемиях (В12-дефицитной анемии, эритропоэтической уропорфирии, первичной шунтовой гипербилирубинемии и др.). Редко причиной увеличенного образования билирубина и желтухи могут быть инфаркты различных органов (чаще легких), обширные гематомы (например, при расслаивающей аневризме аорты), травматизация эритроцитов в полостях сердца протезами клапанов сердца. При надпеченочной Ж. в крови увеличено содержание в основном непрямого (не связанного с глюкуроновой кислотой) билирубина (в периоды гемолитических кризов содержание общего билирубина сыворотки резко возрастает). В моче билирубин не обнаруживается. Уробилиноген в моче отсутствует или его количество незначительно. Содержание уробилиновых тел в моче и кале резко повышено за счет стеркобилиногена.

    При гемолитической Ж. различного генеза наблюдается ряд характерных симптомов, позволяющих легко отличить ее от других видов Ж. К ним относятся умеренная желтушность склер и кожи на фоне более или менее выраженной бледности, увеличение селезенки, обычная или усиленная окраска кала, увеличение числа ретикулоцитов в крови в результате повышенного костно-мозгового эритроцитопоэза. Наиболее достоверным признаком гемолиза является укорочение продолжительности жизни эритроцитов, определяемое с помощью 51Cr; при внутрисосудистом гемолизе отличительными признаками являются повышение свободного гемоглобина плазмы, гемоглобинурия и гемосидеринурия.

    Печеночная желтуха связана с расстройством функции печени, проявляющимся нарушением захвата, связывания или выделения билирубина, а также его регургитацией из печеночных клеток в синусоиды. В зависимости от механизма патологического процесса в печеночных клетках различают три вида печеночной желтухи: печеночно-клеточную, холестатическую и энзимопатическую.

    Печеночно-клеточная желтуха является одним из самых частых признаков острой и хронической патологии печени. Она может наблюдаться при вирусном гепатите, инфекционном мононуклеозе, лептоспирозе, токсических, в т.ч. лекарственных и алкогольных поражениях печени, хроническом активном гепатите, циррозе печени, гепатоцеллюлярном раке. Ведущее значение в патогенезе имеет нарушение проницаемости и целости мембран гепатоцитов с выходом прямого билирубина в синусоиды, а затем в кровяное русло. Характерны умеренное или резкое повышение общего билирубина в сыворотке крови с преобладанием прямой фракции, билирубинурия и повышение количества уробилиновых тел в моче при нормальном или слегка повышенном выделении стеркобилина с калом.

    Клиническая картина характеризуется яркой желтушной окраской кожи. Наряду с Ж. у больных выявляются так называемые печеночные знаки (сосудистые звездочки, «печеночные» ладони, гинекомастия), равномерное увеличение печени, плотность которой зависит от длительности заболевания, признаки печеночно-клеточной недостаточности (геморрагии, преходящая энцефалопатия и др.), часто увеличение селезенки. При хронических заболеваниях печени отмечаются симптомы портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода, желудка, геморроидальных вен, выраженная венозная сеть в области передней брюшной стенки, асцит). При биохимическом исследовании крови обнаруживают признаки цитолиза гепатоцитов (повышение активности внутриклеточных ферментов — аланин- и аспарагинаминотрансферазы, глютаматдегидрогеназы, лактатдегадрогеназы), увеличение содержания железа, гипергаммаглобулинемию, повышение показателей тимоловой и снижение показателей сулемовой пробы, а также нарушение синтетической функции печени, которое проявляется гипоальбуминемией, гипохолестеринемией, снижением содержания протромбина и других ферментов свертывающей системы крови, активности холинэстеразы сыворотки крови.

    Холестатическая желтуха (внутрипеченочный холестаз) наиболее часто наблюдается при острых лекарственных гепатитах, особенно при употреблении аминазина, анаболических стероидов, андрогенов, холестатической форме вирусного гепатита, токсических повреждениях и первичном билиарном циррозе печени. Редко ее причиной являются первичный склерозирующий холангит, идиопатический доброкачественный рецидивирующий холестаз, врожденное расширение внутрипеченочных желчных протоков (болезнь Кароли), холестаз беременных. Кроме того, холестатическая Ж. может возникать при тяжелом течении острых бактериальных инфекций и сепсисе, альвеококкозе и амилоидозе печени, саркоидозе, муковисцидозе. В ее основе лежат нарушения формирования желчной мицеллы и экскреции желчи непосредственно из гепатоцита или внутрипеченочных желчных ходов. Холестатическая Ж. сопровождается повышением в сыворотке крови как прямого, так и непрямого билирубина. Выделение уробилиновых тел с калом и мочой понижено или отсутствует. Выявляется характерный клинико-биохимический симптомокомплекс: зуд кожи, повышение активности ферментов холестаза (щелочной фосфатазы, g-глутамилтранспептидазы, лейцинаминопептидазы и 5'-нуклеотидазы), желчных кислот, холестерина.

    Энзимопатическая желтуха обусловлена недостаточностью ферментов, ответственных за захват, конъюгацию или экскрецию билирубина. Гипербилирубинемия вызвана преимущественным нарушением одной из фаз внутрипеченочного обмена билирубина. Наиболее часто она наблюдается при синдромах Жильбера, Криглера — Найяра (II типа), Дубина — Джонсона, Ротора. К ней относят и некоторые виды лекарственной желтухи, сопровождающейся увеличением содержания непрямого билирубина.

    Подпеченочная желтуха связана с уменьшением или прекращением выделения билирубина через внепеченочные желчные протоки. Она развивается при наличии препятствия току желчи из желчных ходов в двенадцатиперстную кишку. Причиной ее являются обтурация печеночного или общего желчного протоков, ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска) камнем, опухолью, паразитами; сдавление желчных протоков снаружи при раке поджелудочной железы, печени, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки, кистах поджелудочной железы и печени, остром или хроническом панкреатите, лимфогранулематозе и др.; рубцовое сужение общего желчного протока после операций; спаечный процесс; атрезия (гипоплазия) желчных путей. Для подпеченочной Ж. характерно повышение в сыворотке крови преимущественно прямого и в меньшей степени непрямого билирубина. Выделение уробилиновых тел с калом и мочой понижено или отсутствует, выявляется билирубинурия.

    Дифференциальная диагностика различных видов Ж. и выявление ее причины основаны на тщательном обследовании больного, включающем лабораторные и инструментальные методы. Большое значение имеют прежде всего анамнестические данные (переливание крови, контакт с больным вирусным гепатитом, токсическими веществами, прием лекарственных средств, предшествующий Ж., продолжающийся месяцы и годы зуд кожи, операции на органах брюшной полости, приступы болей в животе и др.). Обращают внимание не бледность кожи и слизистых оболочек, наличие ксантелазм и ксантом, следы расчесов, гиперпигментацию кожи, внепеченочные знаки (сосудистые «звездочки», «печеночные» ладони, малиновый язык), увеличение печени и ее болезненность при пальпации, свойственную острым воспалительным изменениям, обострения, гнойным осложнениям, а также увеличение селезенки. При хронических заболеваниях печени консистенция печени и селезенки обычно плотная. Увеличение селезенки при отсутствии гепатомегалии почти всегда свидетельствует о Ж., связанной с гемолизом. При длительной Ж. механического генеза возможно увеличение селезенки как проявление вторичного билиарного цирроза печени. При раке тела и хвоста поджелудочной железы увеличение селезенки может быть вызвано сдавлением опухолью селезеночной вены.

    Пальпирующийся, гладкий, плотный, увеличенный желчный пузырь у больных желтухой чаще всего указывает на обструкцию желчного протока опухолью (симптом Курвуазье), реже — на камень общего желчного протока.

    Большое значение для выявления Ж. (при слабой окраске кожи и слизистых оболочек), а также для проведения дифференциальной диагностики имеет цвет мочи и кала. Правильная информация о цвете мочи и кала помогает диагностировать вирусный гепатит, при котором темная окраска мочи и обесцвеченный кал могут появляться на день или несколько дней раньше, чем желтуха.

Таблица.

Дифференциально-диагностическая характеристика некоторых видов желтухи

Показатели

Надпеченочная

Печеночная

Подпеченочная

гемолитическая

шунтовая гипербилирубинемия

печеночно-клеточная

холестатическая

камни общего желчного и печеночного протоков

рак общего желчного протока

рак поджелудочной железы, большого сосочка двенадцатиперстной кишки

Возраст

Любой, чаще молодой

Любой

Любой

Любой

Преимущественно зрелый

Преимущественно зрелый и пожилой

Преимущественно зрелый и пожилой

Боли в области печени

Как правило, отсутствуют

Отсутствуют

Незначительные, иногда (в остром периоде) интенсивные

Незначительные иногда (в остром периоде) интенсивные

Интенсивные коликообразные

Выраженные, неопределенного характера

Выраженные, неопределенного характера

Лихорадка

Появляется при гемолитических кризах

Отсутствует

Возможна в острой стадии вирусного, алкогольного, лекарственного гепатита

Возможна в острой стадии вирусного, алкогольного, лекарственного гепатита

Часто, кратковременная (1—2 дня)

Рецидивирующая

Рецидивирующая

35pt;border:solid windowtext .5pt;border-top:none;padding:0cm 2.0pt 0cm 2.0pt">

Продромальный период

Как правило, отсутствует

Как правило, отсутствует

При острых формах заболевания могут быть боли, слабость

При острых формах заболевания могут быть боли, слабость

Отсутствует

Желтухе часто предшествуют боли

Желтухе часто предшествуют боли

Кожный зуд

Как правило, отсутствует

Как правило, отсутствует

Отсутствует

Выраженный

Часто, интенсивный

Часто, возникает периодически

Часто, возникает периодически

Печень

Не увеличена или увеличена незначительно

Не увеличена или увеличена незначительно

Всегда увеличена, различной плотности

Всегда увеличена, различной плотности

Чаще не увеличена; иногда увеличена и резко болезненна

Чаще не увеличена

Чаще не увеличена

Селезенка

Чаще увеличена

Как правило, не увеличена

Чаще увеличена

Иногда увеличена

Не увеличена

Не увеличена

Как правило не увеличена

Билирубинурия

Отсутствует

Отсутствует

Имеется, иногда отсутствует

Имеется

Имеется

Возникает периодически

Возникает периодически

Уробилиногенурия

5pt;padding:0cm 2.0pt 0cm 2.0pt">

Отсутствует или незначительная

Отсутствует

Имеется

Может отсутствовать

Часто отсутствует

Отсутствует

Возникает периодически

Содержание пигмента в кале

Резко повышено

Резко повышено

В норме

Понижено или отсутствует

В норме или отсутствует

Отсутствует

В норме, иногда отсутствует

Содержание билирубина в крови

Незначительно (в 3-5 раз) повышено, реакция непрямая

Незначительно повышено, реакция непрямая

Повышено, реакция преимущественно прямая

Повышено, реакция прямая и непрямая

Значительно (в 10 раз) повышено, реакция преимущественно прямая

Часто значительно (более чем в 20 раз) повышено, реакция преимущественно прямая

Периодически возникающая выраженная (билирубин повышается более чем в 20 раз) гипербилирубинемия; реакция преимущественно прямая

Содержание холестерина в крови

В норме

В норме

В норме или понижено

В норме или повышено

В норме или повышено

В норме или повышено

Чаще в норме

Активность щелочной фосфатазы

В норме

В норме

В норме или нерезко повышено

Резко повышено

Повышена

Резко повышена

Резко повышена

Активность аминотрансфераз

В норме

5pt;border-right:solid windowtext .5pt;padding:0cm 2.0pt 0cm 2.0pt">

В норме

Повышена

Чаще повышена, иногда соответствует норме

Чаще повышена

Чаще в норме, может быть повышена

Чаще в норме, может быть повышена

Тимоловая проба

В норме

В норме

Повышена

Чаще в норме

В ранних стадиях заболевания (до 1—1,5 месяцев) в норме, позже повышена

В ранних стадиях заболевания в норме, позже повышена

В ранних стадиях заболевания в норме, позже повышена

 
 
Страницы: 1 2
 
 
 

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2021 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]