Ваш регион

Москва

&nbps;
 
Страницы: 1 2 3 4 5 6 7
 

Туберкулёз органов дыхания

    Диагноз туберкулемы легкого сложен, т.к. клинические симптомы скудны или отсутствуют, а округлая тень с четкими границами в легком может быть рентгенологическим проявлением других болезней. Туберкулезную природу процесса подтверждает обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте, а также гиперергическая реакция на туберкулин, которая нередко наблюдается у впервые выявленных больных с прогрессирующим течением туберкулемы легкого (при неактивном процессе туберкулиновые пробы гип- и нормергические). В случае отсутствия бактериовыделения и гиперергических реакций на туберкулин проводится бронхологическое исследование. При бронхоскопии у больных туберкулемой легкого может быть обнаружен туберкулез устьев сегментарных. реже долевых бронхов; при бронхографии — симптом ампутации мелких бронхов вблизи капсулы туберкулемы, их деформация, мелкие бронхоэктазы. Большую помощь в диагностике оказывает бактериологическое и цитологическое исследование содержимого бронхов, полученного при бронхоскопии, а также биопсия легкого.

    Дифференциальный диагноз проводят с круглым инфильтратом — вариантом инфильтративного туберкулеза легких. Инфильтративный туберкулез легких отличается более острым началом с признаками интоксикации и изменениями крови, более выраженной динамикой рентгенологической картины, склонностью к деструкции легочной ткани, а также регрессией процесса через 11/2—2 мес. после начала лечения противотуберкулезными средствами. Скрыто протекающую туберкулему легкого трудно отличить от бессимптомного периферического рака легкого, доброкачественных опухолей, локализующихся в I, II и VI бронхолегочных сегментах, особенно у лиц, перенесших в прошлом туберкулез и имеющих кальцинированные очаги в легких и внутригрудных лимфатических узлах. Для периферического рака легкого характерны бугристые очертания рентгенологической тени; увеличение лимфатических узлов корня легкого, быстрый рост (увеличение тени опухоли в несколько раз в течение года). Доброкачественные опухоли чаще располагаются в передних отделах легких, имеют четкие очертания и равномерную структуру. Решающая роль в установлении даагноза принадлежит пункционной трансторакальной и трансбронхиальной биопсии. В отдельных случаях прибегают к диагностической торакотомии.

    При туберкулеме легкого в фазе обострения назначают комбинацию двух-трех противотуберкулезных средств, химиотерапию продолжают не менее 9—12 мес. Выраженная перифокальная реакция служит показанием к применению глюкокортикостероидов. По мере рассасывания перифокального воспаления и отграничения процесса, а также в тех случаях, когда болезнь с самого начала протекает без отчетливого перифокального воспаления, отдают предпочтение противотуберкулезным средствам, хорошо проникающим через фиброзную капсулу: рифампицину, изониазиду, пиразинамиду. В ряде случаев положительные результаты дает применение туберкулина. Основными критериями эффективности лечения являются исчезновение из мокроты микобактерий туберкулеза, рассасывание перифокального воспаления и очагов лимфобронхогенной диссеминации.

    Прогрессирование болезни является абсолютным показанием для оперативного вмешательства — клиновидной, сегментарной и долевой резекции легкого. Операция проводится также при стабильном состоянии туберкулемы диаметром 3 см и более, если отсутствует выраженный эффект от химиотерапии, т.к. в этих случаях высок риск реактивации туберкулезного процесса.

    Прогноз при туберкулеме легкого, как правило, благоприятный. Прогрессирование с развитием фиброзно-кавернозной формы туберкулеза легких наблюдается примерно у 3—5% больных (в основном, если своевременно не проводилось рациональное лечение). При оператином лечении выздоравливают с быстрым и полным восстановлением трудоспособности почти все больные.

    Кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием в них сформированной (имеющей стенку) каверны при отсутствии выраженного перифокального воспаления, обширной бронхогенной диссеминации и значительных фиброзных изменений в окружающей легочной ткани. Каверна возникает при расплавлении фокуса ацинозной, лобулярной или лобарной казеозной пневмонии и отторжении казеозных масс в бронх; прогрессировании диссеминированного, очагового и инфильтративного туберкулеза; распаде туберкулемы.

    По размеру различают малые каверны — диаметром до 2 см, средние — от 2 до 4 см, большие — от 4 до 6 см, гигантские — 6 см и более. Чаще встречаются средние каверны. Стенка каверны состоит в основном из двух слоев — внутреннего некротического и наружного, образованного специфической грануляционной тканью. Соединительнотканная капсула не выражена, однако она начинает формироваться уже на ранних стадиях болезни.

    При заживлении стенки каверны очищается от казеозных масс, внутренняя поверхность ее эпителизируется. Прогрессирование кавернозного туберкулеза сопровождается увеличением толщины некротического слоя. В легочной ткани, прилегающей к каверне, развивается перифокальное воспаление. При попадании содержимого каверны в бронх возможно образование очагов ацинозной или лобулярной казеозной пневмонии. В результате нарушения целости патологически измененных кровеносных сосудов дренирующего бронха или разрушения сосудов стенки каверны возникает кровохарканье или профузное легочное кровотечение, аспирация крови при котором также осложняется казеозной пневмонией. Нередко при кавернозном туберкулезе легких развивается туберкулез дренирующего бронха, что препятствует заживлению каверны. Исходом каверны является трансформация в осумкованный очаг, при неблагоприятных условиях развивается фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

    Кавернозный туберкулез легких протекает волнообразно. Частота обострений зависит от особенностей организма, его сопротивляемости и от эффективности и длительности противотуберкулезной химиотерапии. Обострение проявляется симптомами интоксикации (повышением температуры тела, слабостью, снижением аппетита), кашлем с выделением небольшого количества мокроты, иногда возникает кровохарканье или легочное кровотечение. Признаками обострения процесса являются также повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения. Симптомы интоксикации довольно быстро исчезают при проведении химиотерапии. В случае нерациональной химиотерапии или лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза может наблюдаться постоянное бактериовыделение даже при кажущемся клиническом благополучии, что свидетельствует о сохранении активности процесса. У некоторых больных бактериовыделение может прекращаться, а затем через какой-то период возобновляться, что чаще бывает обусловлено развитием лекарственной резистентности возбудителей инфекции и обострением туберкулеза.

    Рентгенологическими признаками кавернозного туберкулеза легких являются ограниченность поражения легких пределами одного-двух бронхолегочных сегментов и наличие на малоизмененном фоне одиночной каверны — округлой участка просветления с четкой, чаще тонкой полосой затенения вокруг, имеющей неровные наружные контуры (рис. 17). В легочной ткани могут определяться немногочисленные очаговые тени.

    Диагноз кавернозного туберкулеза легких обычно несложен, он основывается на данных анамнеза (указания на туберкулез легких), клинико-рентгенологических симптомах, обнаружении в мокроте микобактерий туберкулеза. Туберкулиновые пробы у больных, как правило, положительные.

    Дифференциальный диагноз проводят с хроническими абсцессами и воздушными кистами легких (см. Легкие). Хронические абсцессы легких обычно имеют более толстую стенку с отходящими в легочную ткань грубыми тяжами. Воздушные кисты легких отличаются более правильной формой, равномерной гонкой стенкой. Очаговые тени в легких при хронических абсцессах и воздушных кистах отсутствуют.

    Лечение больных кавернозным туберкулезом легкого продолжается не менее 9 мес., после закрытия каверны может осуществляться с санатории и амбулаторно. В течение первых 2—3 мес. предпочтительнее назначать изониазид и рифампицин в комбинации со стрептомицином. Затем стрептомицин заменяют протианамидом или этамбутолом и проводят лечение до закрытия каверны. Об эффективности лечения свидетельствует прекращение через 2—3 мес. (иногда ранее) после его начала бактериовыделения, а также закрытие каверны в легком. Если размеры каверны при прекратившемся бактериовыделении уменьшаются медленно, то помимо противотуберкулезных средств применяют препараты, стимулирующие процессы заживления (туберкулин, пирогенал, продигиозан, лидазу), и физиотерапию (воздействие ультразвуком, высокочастотным магнитным полем, дециметровыми волнами, излучением лазера). При туберкулезе бронха противотуберкулезные средства назначают местно (аэрозоли, эндобронхиальные вливания). Незаживающие каверны подлежат оперативному лечению. Вопрос об операции рассматривается обычно через 6 мес. после начала химиотерапии.

    Прогноз при кавернозном туберкулезе легких серьезный, т.к. очередное обострение может привести к развитию хронической деструктивной формы болезни — фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. Профилактика заключается в своевременном выявлении и лечении предшествующих форм туберкулеза.

    Фиброзно-кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием в легких одной или нескольких каверн с выраженной фиброзной капсулой (хронические каверны) и фиброзных изменений в окружающей легочной ткани; развивается при несвоевременной диагностике и недостаточном лечении диссеминированного, очагового, инфильтративного и кавернозного туберкулеза легких.

    Хронические каверны чаще локализуются в I, II и VI бронхолегочных сегментах одного или обоих легких. В стенке хронической каверны выделяют 3 слоя: внутренний — некротический, средний — слой туберкулезной грануляционной ткани, наружный — соединительнотканный (рис. 18). В состав стенки входят облитерированные и дренирующие бронхи, варикозно-измененные сосуды. Наряду с хронической каверной определяются различной степени выраженности пневмосклероз, утолщение и склероз плевры (рис. 19), очаги отсева в прилегающей легочной ткани, эмфизема, бронхоэктазы. При прогрессировании процесса с бронхогенным распространением микобактерий туберкулеза поражаются бронхи, нижние отделы легкого и противоположное легкое. Возможны разрушение легкого, развитие казеозной пневмонии с многокамерными полостями распада, эмпиемой плевры, милиарной диссеминацией (в том числе с поражением мозговых оболочек). Нередко возникают легочное кровотечение, легочно-сердечная недостаточность, амилоидоз внутренних органов. Заживление хронической каверны может происходить путем рубцевания (рис. 20, а), формирования очага, или «выполненной» каверны (рис. 20, б), либо путем образования остаточной кистоподобной полости (рис. 20, в).

    Болезнь протекает волнообразно со сменой периодов обострения и затихания. Ведущими, особенно в периоды обострения, являются симптомы интоксикации: слабость, быстрая утомляемость, повышение температуры тела, потливость, снижение аппетита, похудание. В период обострения усиливается кашель и увеличивается количество мокроты, в которой иногда появляется примесь крови. Над пораженным участком легких на фоне бронхиального, а при полостях свыше 6 см в диаметре — амфорического, дыхания выслушиваются сухие и разнокалиберные влажные хрипы, свидетельствующие о воспалительных изменениях в окружающей легочной ткани. При вовлечении в процесс дренирующих каверну бронхов на высоте вдоха определяются скрипучие хрипы, возникновение которых обусловлено разлипанием воспаленных стенок бронхов.

    По течению различают ограниченный и прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез, а также фиброзно-кавернозный туберкулез с осложнениями. При ограниченном фиброзно-кавернозном туберкулезе легких (хроническая каверна и локальный пневмосклероз в пределах сегмента или доли легкого) интервалы между обострениями растягиваются на несколько месяцев, а иногда и лет. На протяжении длительного времени бактериовыделение может отсутствовать, иногда в мокроте периодически выявляется небольшое количество микобактерий туберкулеза. У некоторых больных они обнаруживаются лишь при микроскопии, но не растут на питательных средах в связи с изменением жизнедеятельности и культуральных свойств под влиянием химиотерапии. Ограниченный фиброзно-кавернозный туберкулез легких наблюдается главным образом у больных, длительно и систематически получающих противотуберкулезные средства, соблюдающих рекомендованный режим. При несоблюдении режима, злоупотреблении алкоголем стабилизация процесса сменяется его прогрессированием.

    Для прогрессирующего фиброзно-кавернозного туберкулеза легких характерны длительные обострения и короткие интервалы между ними. В период обострения резко выражена интоксикация (высокая температура тела, тахикардия, похудание), отмечаются кашель с мокротой, кровохарканье, боли в грудной клетке, в дальнейшем появляется одышка. Особенно ухудшается состояние при развитии эмпиемы плевры, менингита, казеозной пневмонии. Характерны постоянное массивное бактериовыделение и лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза, препятствующая стабилизация процесса.

    При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких с осложнениями, который чаще отличается прогрессирующим течением, ведущее место в клинической картине занимают симптомы легочно-сердечной недостаточности. У многих больных развиваются амилоидоз внутренних органов, хроническая почечная недостаточность, возникают повторные легочные кровотечения и затяжное кровохарканье. Кровохарканье и легочное кровотечение нередко сопровождаются аспирационной пневмонией, могут привести к асфиксии. При прорыве каверны в плевральную полость возникает спонтанный пневмоторакс и развивается эмпиема плевры.

    Рентгенологически фиброзно-кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием одной или нескольких хронических каверн (участков просветления, окруженных плотной широкой кольцевидной тенью), сморщиванием окружающей легочной ткани, уменьшением объема легкого, смещением органов средостения, деформацией скелета грудной клетки, очаговым обсеменением в одном или обоих легких (рис. 21). При обострении появляются новые очаги обсеменения, свежие каверны и участки инфильтрации легочной ткани.

    Туберкулиновые пробы у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом в период ремиссии положительные, по мере прогрессирования процесса реакция на туберкулин ослабевает, иногда становится отрицательной. При обострении выявляются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, повышение СОЭ до 30—50 мм/ч, иногда небольшая протеинурия. У больных с легочным кровотечением и амилоидозом внутренних органов может быть обнаружена анемия. Характерны изменения биохимических показателей функции печени, почек. Бронхоскопия позволяет выявить туберкулез бронха.

    Диагноз фиброзно-кавернозного туберкулеза легких в связи с довольно характерной клинико-рентгенологической симптоматикой затруднений, как правило, не вызывает. Иногда его дифференцируют с хроническими неспецифическими воспалительными болезнями легких, при которых изменения чаще локализуются в нижних и средней доле легких, участки поражения имеют грубую тяжистую структуру, выражены явления перибронхиального и периваскулярного склероза, имеются бронхоэктазы, рентгенологическая картина более динамична, отсутствуют специфические очаги в легких.

    Лечение включает применение не менее трех противотуберкулезных средств с учетом чувствительности к ним микобактерий туберкулеза и переносимости, патогенетические и оперативные методы. В связи с тем, что закрытие хронической каверны при противотуберкулезной химиотерапии наблюдается редко (не более чем у 12% больных), основным при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких является оперативное лечение — резекция сегмента или доли легкого, пневмонэктомия, плевропневмонэктомия, торакопластика (резекция паравертебральных участков ребер с целью коллабирования легкого). При больших хронических кавернах возможны дренирование, кавернотомия (вскрытие каверны) с последующей кавернопластикой. Оперативное вмешательство осуществляется, как правило, в период ремиссии, после проведения курса противотуберкулезной химиотерапии. Некоторым больным с тяжелыми осложнениями туберкулеза и сопутствующими болезнями оперативное лечение противопоказано. В этом случае проводится длительная химиотерапия (иногда в течение нескольких лет).

    Прогноз зависит от распространенности процесса, чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным средствам, наличия отягощающих сопутствующих болезней.

    Профилактика заключается в своевременном выявлении и полноценном лечении туберкулеза легких на более ранних этапах его развития.

    Цирротический туберкулез легких характеризуется выраженным преобладанием фиброзных изменений (обширные разрастания грубой соединительной ткани в легких и плевре) над специфическими при сохранении клинико-рентгенологических проявлений активного туберкулезного процесса. Развивается в результате недостаточного рассасывания туберкулезных изменений у больных с несвоевременно выявленным процессом. Односторонний цирротический туберкулез является исходом фиброзно-кавернозного туберкулеза легкого, может сформироваться также в результате инволюции обширного инфильтративного процесса типа лобита либо на месте ателектаза сегмента или доли легкого при первичном и вторичном туберкулезе (если в коллабированной легочной ткани имеются туберкулезные изменения). У больных с длительно протекающим экссудативным туберкулезным плевритом или пневмоплевритом (воспалением плевры при спонтанном или лечебном пневмотораксе) фиброз с плевры может распространяться на легкое — плеврогенный цирроз, или плевропневмоцирроз. Двусторонний цирротический туберкулез является следствием хронического гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких.

    Морфологически при цирротическом туберкулезе легких выявляют деформирующий пневмосклероз, бронхоэктазы (рис. 22), между рубцами — туберкулезные очаги разного размера и строения, остаточные посткавернозные кистоподобные полости, в участках сохранившейся легочной ткани — эмфизему. Поражение занимает все легкое, его долю или сегмент. При плевропневмосклерозе плевра утолщена, иногда содержит очаги обызвествления и оссификации.

 
 
Страницы: 1 2 3 4 5 6 7
 
 
 

Комментарии

Интерн ОГМА Филков А.И.  2009.01.20 05:16

Отличная статья.

Студентка 5 курса, РГМУ, Лаптева Е.Г.  2007.03.25 18:09

Отличная статья.Краткая,но достаточно расскрыты основные моменты. Удобно готовиться к зачету.

Смотреть все комментарии - 2

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2021 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]