Ваш регион

Москва

&nbps;
 
Страницы: 1 2 3
 

Лейкозы

Лейкозы.

    Лейкозы (leucoscs; греч. leukos белый + ōsis; синоним лейкемия) — заболевания опухолевой природы, протекающие с вытеснением нормальных ростков кроветворения: опухоль возникает из кроветворных клеток костного мозга.

    Заболеваемость Л. неодинакова в различных возрастных и этнических группах. Так, острый лимфобластный Л. значительно чаще встречается в детском и юношеском возрасте, хронический лимфолейкоз — в пожилом возрасте. По данным некоторых авторов, в СССР острые Л. составляют 3,1—100 000, хронические 1,0—1,7:100 000.

Классификация

    В зависимости от морфологических особенностей опухолевых клеток выделяют две основные группы лейкозов — острые и хронические. К острым отнесены Л., при которых основная масса клеток крови представлена бластными (лейкозными, т.е. малодифференцированными) клетками, а к хроническим — Л., при которых основная масса опухолевых клеток дифференцирована и состоит главным образом из зрелых форм гранулоцитов, эритроцитов, лимфоцитов или плазмоцитов. Т.о., продолжительность болезни не является критерием для разделения лейкозов на острые или хронические.

    Группа острых Л. включает следующие основные формы Л.: лимфобластный, миелобластный, промиелоцитарный, монобластный, миеломонобластный, плазмобластный, мегака-риобластный, эритромиелоз, недифференцируемый Л. Кроме того, выделяют форму острого Л., одним из основных признаков которой является малое содержание бластных клеток в костном мозге и крови на первых этапах заболевания — так называемый малопроцентный (олигобластный, тлеющий, или дремлющий) острый лейкоз.

    К группе хронических Л. относятся: миелолейкоз, лимфолейкоз, хронический моноцитарный лейкоз, хронический эритромиелоз, миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема (см. Парапротеинемические гемобластозы), эритремия (см. Полицитемия), остеомиелофиброз (сублейкемический миелоз или остеомиелодисплазия).

Этиология и патогенез

    Причинами возникновения острых Л. и хронического миелолейкоза человека могут быть нарушения состава и структуры хромосомного аппарата как наследственно обусловленные, так и приобретенные под влиянием некоторых мутагенных факторов, одним из которых является ионизирующее излучение. Показана предрасполагающая роль наследственных дефектов миелоидной или лимфоидной ткани, Так, отмечено заметное учащение лейкоза на фоне болезни Дауна, синдромов Блума, Клайнфелтера, Тернера и др. Описаны случаи наследования хронического лимфолейкоза по доминантному и рецессивному типу, установлена низкая заболеваемость этой формой Л. в некоторых этнических группах и повышенная — в других. Вирусную природу имеют Л. птиц, крупного рогатого скота и других животных, из Л. человека — только Т-клеточная лимфома (лейкоз у жителей Японии и Карибского бассейна). У больных Т-клеточной лимфомой обнаруживают антитела к вирусу HTLV-I.

    С помощью хромосомного анализа установлено, что при любом Л. происходит расселение по организму лейкозных клеток — потомков одной первоначально мутировавшей клетки. С помощью цитогенетического анализа и иммунофенотипирования можно определить класс клеток, являющихся исходными при некоторых формах Л. Так, при миелоидных Л. это клетка-предшественница миелопоэза, при лимфоидных Л. — клетка-предшественница лимфоцитопоэза.

Патологическая анатомия

    Различные формы Л. отличаются морфологическими проявлениями, однако им свойственны общие черты. Все формы Л. характеризуются системными опухолевыми разрастаниями, исходящими из кроветворных клеток. Постоянно наблюдаются лейкозные разрастания (инфильтраты, пролифераты) в костном мозге, часто в селезенке, лимфатических узлах, печени, других органах и тканях. Развитию Л. закономерно сопутствуют признаки анемии, геморрагии, дистрофические и язвенно-некротические изменения, осложнения инфекционной природы.

    Патологоанатомическая диагностика Л. и их частных форм основывается на анализе секционных данных и прижизненном исследовании кроветворных органов, главным образом костного мозга с помощью стернальной пункции и (или) трепанобиопсии. Объектом прижизненного изучения являются также удаленные с диагностической целью увеличенные лимфатические узлы, селезенка, узловатые разрастания различной локализации, материал, полученный при пункционной биопсии печени.

    Патологоанатомическая картина Л. как у детей, так и у взрослых часто имеет ряд особенностей, обусловленных современными методами лечения. Они проявляются уменьшением объема лейкозной инфильтрации и возникновением гипо- и аплазии в кроветворных органах, усилением дистрофических и некробиотических, а также фиброзных изменений, развитием разнообразных тяжелых осложнений инфекционной природы.

Острые лейкозы

    В течении острых Л. выделяют первый острый период, ремиссию и рецидивы. Для острых Л. характерна нарастающая беспричинная слабость, иногда одышка, головокружение, обусловленные обычно анемией. Увеличение селезенки, печени и лимфатических узлов встречается при всех острых Л., но чаще при лимфобластном. Болезненность костей при поколачивании, зависящая от инфильтрации их лейкозными клетками, свидетельствует о прогрессировании процесса. Нередко отмечается геморрагический синдром (кровоизлияния, кровоточивость слизистых оболочек, петехиальная сыпь на коже), обусловленный прежде всего тромбоцитопенией. В генезе выраженного геморрагическою синдрома существенную роль играет и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (см. Тромбогеморрагический синдром), связанный с освобождением протеолитических ферментов из лизосом опухолевых клеток. Возможно повышение температуры тела и результате инфекционных осложнений (например пневмонии, сепсиса) либо основного процесса.

    При содержании лейкоцитов в крови ниже 1,0×109 часто возникают язвенно-некротические поражения слизистой оболочки полости рта (стоматит) глотки (ангина), пищевода, кишечника (так называемая язвенно-некротическая энтеропатия, которая может привести к перфорации кишки). Язвенно-некротические поражения могут появиться в местах выраженной лейкозной инфильтрации. В ряде случаев развиваются парапроктит, пневмония, сепсис и другие осложнения.

    Ремиссией острого Л. называют состояние, при котором у больного в костном мозге обнаруживается менее 5% бластных клеток (в крови они отсутствуют), менее 30% лимфоидных клеток, в крови — более 100,0×109 тромбоцитов и более 3×109 лейкоцитов при тенденции к увеличению их количества, отсутствуют внекостномозговые лейкозные пролифераты. Для лимфобластного Л. у детей обязательным критерием полноты ремиссии является нормальный состав цереброспинальной жидкости. Выздоровлением от острого Л. принято считать состояние полной ремиссии на протяжении не менее 5 лет.

    Сравнительно редко встречаются такие формы острого Л., как мегакариобластный, плазмобластный, эритромиелоз (синдром Ди Гульельмо), малопроцентный Л. Мегакариобластный Л. характеризуется присутствием в костном мозге и крови мегакариобластов (клеток с бластным,

но гиперхромным ядром, узкой цитоплазмой с нитевидными выростами), а также недифференцированных бластных клеток. Нередко в крови и костном мозге встречаются уродливые мегакариоциты и осколки их ядер. Отмечается тромбоцитоз (более 1000,0×109).

    Плазмобластный Л. характеризуется появлением в костном мозге и крови плазмобластов и плазмоцитов с признаками клеточного атипизма, а также недифференцированных бластных клеток. При цитохимическом исследовании в бластных клетках не выявляют пероксидазы. Особенность этого Л. — наличие в крови парапротеина.

    При эритромиелозе (синдроме Ди Гульельмо) источником бластных клеток является клетка-предшественница миелопоэза. Этим объясняется частая трансформация острого эритромиелоза в острый миелобластный Л., реже в миеломонобластный. Заболевание характеризуется гиперплазией клеток красного ряда без признаков выраженного гемолиза. Наблюдается прогрессирующая нормо- или гиперхромная анемия без ретикулоцитоза, повышение содержания в крови витамина В12, нарастающие лейкоцитопения и тромбоцитопения. В костном мозге увеличивается содержание клеток красного ряда с наличием двух- и трехъядерных эритробластов с перекрученными ядрами и атипичных недифференцированных бластных клеток, миелобластов.

    Малопроцентный Л. характеризуется небольшим (не более 20%) увеличением числа бластных клеток в костном мозге в течение длительного срока болезни, причем иногда их количество в крови больше, чем в пунктате костного мозга. Обычно рано развивается анемия, обнаруживается склонность к лейкопении и тромбоцитопении. Как правило, периферические лимфатические узлы и печень не увеличены, в отдельных случаях отмечается небольшое увеличение селезенки. Течение болезни нередко до 11/2—2 лет (реже более).

    Одно из частых осложнений острых Л. — нейролейкемия (лейкозное поражение нервной системы). Наблюдается главным образом при остром лимфобластном Л. у лиц моложе 15 лет. Возникновение нейролейкемии обусловлено метастазированием лейкозных клеток в оболочки головного и спинного мозга. В ряде случаев отмечается лейкозная инфильтрация периферических нервов с разнообразными двигательными и чувствительными нарушениями. Нейролейкемия характеризуется менингеальным и гипертензиоиным синдромами. Отмечаются стойкая головная боль, повторная рвота, вялость, раздражительность. Выявляются отек дисков зрительных нервов, нистагм, косоглазие и другие признаки поражения черепных нервов. В цереброспинальной жидкости при этом обычно наблюдается выраженный бластный цитоз.

    Поражения кожи характерны как для острых, так и для хронических лейкозов. Выделяют две группы кожных проявлений лейкозов.

    К первой относят кожные проявления, клиническая и гистологическая картина которых не имеет специфических для Л. особенностей (эритема, крапивница, буллезные высыпания, проявления геморрагического синдрома, герпес, фурункулез и др.). Вторую группу составляют специфические поражения кожи — лейкемвды, гистологическая картина которых соответствует изменениям в кроветворных органах. Они характеризуются узелковыми и узловатыми образованиями, ограниченными инфильтратами в виде бляшек (рис. 1), язвенно-некротическими изменениями, развивающимися вследствие разрушения лейкозного пролиферата, а также частичной или полной эритродермией.

    Кожные проявления Л. следует дифференцировать с изменениями кожи, связанными с лечением больных Л. цитостатическими и гормональными препаратами, лучевой терапией и пр., а также с васкулитом геморрагическим, импетиго, Дюринга болезнью и с доброкачественными кожными лимфоидными гиперплазиями,

имеющими форму узелков.

    Патологическая анатомия. Макроскопические проявления различных форм острого Л. сходны между собой, в связи с чем их дифференциация на вскрытии может быть затруднена. При развернутой картине острого Л. костный мозг плоских костей темно-красного, розово-красного цвета, сочный, жировой костный мозг в трубчатых костях замещается лейкозными разрастаниями. В ряде случаев выявляется увеличение селезенки, лимфатических узлов, печени, которое, однако, выражено не столь значительно, как при хроническом Л. Масса селезенки в большинстве случаев в 2—3 раза выше возрастной нормы. Ткань селезенки на разрезе красного цвета, со стертым рисунком, иногда имеются инфаркты, пульпа дает обильный соскоб. Пораженные лимфатические узлы мягкой консистенции розово-красного цвета, не спаяны между собой. Печень, как правило, увеличена незначительно, на разрезе иногда видны мелкие серовато-белые полоски, соответствующие зонам лейкозной инфильтрации. Специфические разрастания часто выявляются в желудочно-кишечном тракте. При значительной распространенности процесса узелковые или диффузные беловатые разрастания лейкозной ткани локализуются в коже, эпикарде, плевре, почках, сердце, внутренних половых органах, а у детей — в вилочковой железе.

    В костном мозге, по данным трепанобиопсии, на первых стадиях заболевания скопления бластных клеток являются очаговыми, в достаточном количестве обнаруживаются элементы деятельного костного мозга. Прогрессирование заболевания характеризуется увеличением числа и размеров лейкозных разрастаний, их слиянием, а затем диффузной инфильтрацией ткани костного мозга (рис. 2). Лейкозная инфильтрация ткани селезенки и лимфатических узлов сопровождается уменьшением размеров (рис. 3) и числа фолликулов вплоть до полного их исчезновения. Лейкозная инфильтрация также может быть обнаружена в желудочно-кишечном тракте, легких, печени, сердце и др.

    Закономерности развития лейкозного процесса и сопутствующие ему вторичные изменения сходны при различных формах острого Л. Однако патоморфология некоторых форм имеет довольно выраженные особенности. Так, при остром мегакариобластном лейкозе выявляется большое количество атипичных мегакариоцитов и мегакариобластов, которые диффузно рассеяны в тканях различных органов, а местами образуют скопления (рис. 4).

    Клинический диагноз устанавливают на основании данных цитологического исследования крови и костного мозга (обнаруживается высокий процент бластных клеток). На ранних этапах болезни бластные клетки в крови могут присутствовать (лейкемическая стадия) или отсутствовать (алейкемическая стадия). В обоих случаях отмечается уменьшение количества зрелых нормальных клеток, обычно двух или всех рядов кроветворения. В костном мозге при всех острых Л. за исключением малопроцентного выявляется высокое (десятки процентов) содержание бластных клеток.

    Форму острого Л. устанавливают на основании морфологических и цитохимических особенностей бластных клеток. При миелобластном Л. ядра бластных клеток имеют нежно-структурную хроматиновую сеть, нередко несколько мелких нуклеол. Цитоплазма содержит ауэрофильную зернистость (тельца Ауэра), дает положительную реакцию на пероксидазу, липиды, хлорацетатэстеразу, диффузно окрашивается при ШИК-реакции. Активность неспецифической эстеразы низкая. При миеломонобластном Л. в бластных клетках при цитохимическом исследовании выявляется не только пероксидаза, но и a-нафтилэстераза, характерная для элементов моноцитарного ряда; она подавляется фторидом натрия. По цитохимическим признакам бластные клетки часто относятся к миелобластам.

Отличительной их особенностью является малая чувствительность к различным видам терапии.

    Для лимфобластного Л. характерной особенностью является положительная гранулярная ШИК-реакция, отсутствие пероксидазных и суданофильных включений в цитоплазме бластных клеток. Реакция на специфическую эстеразу отрицательная или слабоположительная. Высокая активность кислой фосфатазы отмечена при редко встречающемся варианте лимфобластного лейкоза.

    При промиелоцитарном Л. бластные клетки различны по величине и форме, имеют голубоватую цитоплазму, густую крупную фиолетово-бурую зернистость, располагающуюся и на ядрах, нередко выявляются тельца Ауэра. Зернистость содержит кислые сульфатированные гликозаминогликаны. В цитоплазме имеется большое количество лизосом. Бластные клетки лишь отдаленно напоминают промиелоциты и относятся к предшественникам гранулоцитов.

    Они дают положительную реакцию на пероксидазу, липиды, хлорацетатэстеразу, неспецифическую эстеразу; при ШИК-реакции цитоплазма окрашивается диффузно.

    При монобластном Л. выявляется положительная реакция цитоплазмы на a-нафтилэстеразу, подавляемая фторидом натрия; реакция на пероксидазу, липиды, ШИК-реакция выражены слабо или отсутствуют. Активность кислой фосфатазы умеренная или высокая. В сыворотке крови и моче больных содержится большое количество лизоцима.

    Дополнительное диагностическое и прогностическое значение имеют кариологические, иммунохимические и другие методы исследования. Для оценки полноты ремиссии применяют цитологическое и гистологическое изучение костного мозга различных частей скелета. Так, при остром лимфобластном Л. у детей обязательна люмбальная пункция для исключения нейролейкемии.

    При постановке диагноза острого эритромиелоза прежде всего следует исключить гемолиз, в частности аутоиммунный, а также пернициозную анемию. Применение трепанобиопсии в затруднительных случаях нередко позволяет обнаружить пролифераты недифференцированных клеток, не характерных для неопухолевых заболеваний. Иногда лишь динамическое наблюдение выявляет увеличение количества бластных клеток в костном мозге, и диагноз эритромиелоза становится несомненным.

    Специфические изменения костей скелета у больных острым Л. при рентгенологическом исследовании обнаруживаются преимущественно в диафизах длинных трубчатых костей, но могут быть выявлены и в плоских коротких костях. Изменения чаще имеют вид мелких очагов деструкции продолговато-овальной формы. В отдельных случаях участки деструкции больших размеров захватывают всю толщу кости (рис. 5). Возможно образование продольно разволокненной (рис. 6), широкопетлистой, беспорядочной структуры костного вещества или диффузного остеопороза. Из плоских и коротких костей сильнее поражаются позвонки: помимо остеопороза, в них могут обнаруживаться компрессионные переломы.

    Изменения в органах грудной клетки при острых Л. встречаются чаще в виде опухоли средостения, гиперплазии внутригрудных лимфатических узлов, поражения легких, плевры. Специфические изменения в легких заключаются в инфильтрации легочной ткани. Характерно образование массивных затемнений, формирующихся из сливающихся очагов на фоне выраженной межальвеолярной или перибронхиальной лейкозной инфильтрации. Лейкозное поражение плевры сопровождается ее утолщением и образованием массивных плевритов. Изменения в желудке и двенадцатиперстной кишке могут быть в виде полипообразных выбуханий слизистой оболочки или ограниченных плоских дисковидных утолщений стенок желудка, крупных опухолевых образований и резко утолщенных приподнятых складок слизистой оболочки; перистальтика сохранена или ослаблена. Рентгенологические данные при необходимости подтверждаются эндоскопией и биопсией их пораженного отдела желудочно-кишечного тракта.

 
 
Страницы: 1 2 3
 
 
 

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2021 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]