Ваш регион

Москва

&nbps;
 
Страницы: 1 2 3
 

Лейкозы

    Дифференциальный диагноз проводят с инфекционным мононуклеозом, для которого характерно, как правило, острое начало с высокой температурой тела, интоксикацией, болезненностью увеличенных лимфатических узлов. Установить правильный диагноз помогает микроскопическое исследование тонких окрашенных мазков крови. Кроме того, при инфекционном мононуклеозе отсутствуют анемия и тромбоцитопения,

    Острый Л. с панцитопенией без бластных клеток в крови следует дифференцировать с апластической анемией и так называемым остеопластическим раком — тотальном метастатическом поражении костного мозга. Диагноз уточняют результаты пункции костного мозга (обнаружение при остром Л. бластных клеток), а также трепанобиопсии.

    Иногда возникает затруднение в дифференциальной диагностике острого Л. и иммунного лизиса, приводящего к анемии, тромбоцитопении и нейтропении, к панцитолизу. Иммунный панцитолиз сопровождается выраженным геморрагическим синдромом и вялотекущими осложнениями инфекционной природы, обусловленными нейтропенией. В крови могут появляться бласттрансформированные лимфоциты, которые ошибочно, особенно в толстом мазке, можно принять за бластные клетки. Однако в материалах пункции и трепанобиопсии при иммунном лизисе в отличие от острого Л. костный мозг полиморфен, в нем содержится немало мегакариоцитов и отсутствуют типичные бластные клетки, пробы на антитела к эритроцитам и тромбоцитам положительны.

    Лечение. При подозрении на острый Л. больному делают стернальную пункцию и при подтверждении диагноза немедленно направляют в гематологический стационар, где он находится до достижения ремиссии. В дальнейшем поддерживающую терапию проводят амбулаторно. Госпитализируют больного в случае развития агранулоцитоза или глубокой тромбоцитопении. При невозможности достичь ремиссии в стационаре терапия сдерживания лейкозного процесса иногда может осуществляться амбулаторно.

    Лечение проводят в основном цитостатическими средствами. Оно включает индукцию ремиссии и ее консолидацию (проводят в гематологическом стационаре) и терапию поддержания ремиссии (осуществляют амбулаторно). В группе больных острым лимфобластным Л. с благоприятным прогнозом (возраст больного от 2 до 8 лет, количество лейкоцитов ниже 25,0×109, отсутствие увеличения лимфатических узлов средостения, массивной инфильтрации органов, нейролейкемии) для индукции ремиссии используется 4—6-недельная программа: введение винкристина (онковина) в дозе 1,5 мг/м2 (не более 2 мг/мв 1-й, 8-й, 15-й, 22-й, 29-й, 36-й дни и преднизолона в дозе 40 мг/межедневно. Детям старше 8 лет и взрослым при остром лимфобластном и недифференцированном Л. одновременно с винкристином и преднизолоном назначают рубомицина гидрохлорид в дозе 45—60 мг/м2. Кроме того, детям старше 15 лет и взрослым можно рекомендовать L-аспарагиназу в дозе 5 000 —10 000 МЕ/м2. Для индукции ремиссии любого острого лимфобластного Л. можно использовать следующую схему: вначале 4-недельный курс терапии, включающий введение винкристина в дозе 1,5 мг/ми рубомицина гидрохлорида в дозе 25—45 мг/меженедельно в один и тот же день, L-аспарагиназы в дозе 5000 МЕ/м2 (с 1-го по 14-й день) и преднизолона в дозе 60 мг/межедневно; затем 4-недельный курс: введение циклофосфана в дозе 600 мг/м2 (3 раза), цитарабина в дозе 75 мг/мна 2-й, 3-й, 4-й и 5-й день каждой недели, меркаптопурина в дозе 60 мг/межедневно. Для консолидации ремиссии взрослым больным назначают препараты в разных сочетаниях, например циклофосфан, винкристин, цитарабин и преднизолон (СОАР), меркаптопурин, винкристин, метотрексат и преднизолон (POMP); циклофосфан, адриамицин, винкристин и преднизолон (CHOP). Можно использовать также метотрексат (1000 мг/мв сутки, 1 раз в неделю, 3 введения) или тенипозид (60 мг/м2) в сочетании с цитарабином (75 мг/м2), которые вводят ежедневно в течение 5 дней. После достижения ремиссии рекомендуется терапия поддержания ремиссии: введение меркаптопурина (60 мг/межедневно), метотрексата (20 мг/мна 6-й день недели), циклофосфана (200 мг/мна 7-й день недели). Детям в возрасте до 2 лет и от 10 до 15 лет непрерывную терапию поддержания сочетают каждые 11/2—2 мес. с терапией усиления (винкристин, преднизолон и рубомицина гидрохлорид). У взрослых больных терапия поддержания включает прием меркаптопурина, метотрексата и циклофосфана. Каждые 11/2—2 мес, эти препараты заменяют одним из приведенных выше курсов (CHOP, СОАР, POMP).

    При остальных формах Л. (острых нелимфобластных Л.) для индукции ремиссии используют цитарабин, рубомицина гидрохлорид и другие противоопухолевые антибиотики антра-циклинового ряда. При этом основная схема (схема 7 + 3) включает введение цитарабина в дозе 100 мг/мв сутки (непрерывное введение) или 100 мг/мв инъекции каждые 12 ч в течение 7 дней и рубомицина гидрохлорида в дозе 45—60 мг/м2 (для больных в возрасте старше 60 лет доза составляет 30 мг/м2) в течение 3 дней. Высокой эффективностью обладает лечение по схеме ТАД-9: цитарабин (первые два дня его вводят капельно, следующие 7 дней — 2 раза внутривенно), тиогуанин (введение в дозе 100 мг/мкаждые 12 ч на 3-й,

4-й, 5-й, 6-й, 7-й, 8-й и 9-й день), рубомицина гидрохлорид (вводят на 3-й, 4-й и 5-й день). При остром промиелоцитарном Л. для индукции ремиссии эффективно лечение одним рубомицина гидрохлоридом в дозе 45—60 мг/мв течение 5 дней. В ряде случаев (например, при невозможности проведения интенсивной полихимиотерапии, резистентности, а также при рецидиве Л.) применяют цитарабин в дозе 12 мг/мкаждые 12 ч в течение 21—28 дней. Используют и новые препараты — амсакрин, вепезид (наиболее эффективен при миеломонобластном и монобластном Л.), митоксантрон и др. Для консолидации ремиссии при острых нелимфобластных Л. рекомендуется, как правило, 1—3 курса терапии, при которой была достигнута ремиссия. С целью консолидации ремиссии назначают цитарабин в больших дозах (1—3 г/мкаждые 12 ч, 8—12 введений); его можно сочетать с рубомицина гидрохлоридом, амсидилом, митоксан троном, L-аспарагиназой. Терапию поддержания ремиссии (в случае индукции ремиссии по схеме 7 + 3) можно провести по схеме 5 + 2 или назначить цитарабин в дозе 100 мг/мподкожно каждые 12 ч в течение 5 дней ежемесячно в сочетании поочередно с тиогуанином (или меркаптопурином), циклофосфаном, рубомицина гидрохлоридом, кармустином, винкристином и преднизолоном.

    Используют также лучевую терапию. Тотальное облучение может предшествовать трансплантации костного мозга.

    При нейролейкемии в связи с непроницаемостью гематоэнцефалического барьера для большинства цитостатиков их вводят эндолюмбально. Наиболее эффективно сочетание метотрексата с цитозаром. В период ремиссии проводят специальный профилактический курс, включающий лучевую терапию (облучение головы) и 5-кратное введение метотрексата эндолюмбально. При наличии лейкозных инфильтратов в веществе головного мозга эндолюмбальное введение цитостатиков и лучевая терапия могут оказаться малоэффективными. Рецидив на фоне непрерывной терапии свидетельствует о новом этапе опухолевой прогрессии и требует смены схемы лечения.

    Активное применение цитостатических средств в ряде случаев приводит к резкому угнетению нормального кроветворения (миелодепрессии), развитию тяжелых осложнений инфекционной природы и прогрессированию лейкозного процесса. С целью профилактики осложнений инфекционной природы больного острым Л. с глубокой нейтропенией (количество лейкоцитов меньше 1,0×109) помещают в стерильную (асептическую) палату. При развитии некротической энтеропатии рекомендуется полный голод (разрешается прием только кипяченой воды). Возможно назначение неадсорбируемых антибиотиков (например, мономицина, полимиксина В сульфата). В период миелодепрессии необходима адекватная заместительная терапия клеточными компонентами крови. Для купирования кровоточивости используют переливание тромбоцитной массы, свежезамороженной плазмы, а также вводят трасилол (контрикал) и другие гемостатические средства. Для устранения анемии переливают эритроцитную массу (см. Препараты крови). При агранулоцитозе решающая роль в предупреждении инфекционных осложнений принадлежит антибиотикам.

    Прогноз. Современная терапия острых Л. позволяет у 20—80% больных (в зависимости от возраста больных, формы Л. и других прогностических факторов) достигать полных не прерываемых в течение 5 лет ремиссий, которые расценивают практически как выздоровление.

Хронические лейкозы

    Хронический миелолейкоз характеризуется поражением гранулоцитарного, моноцитарного, тромбоцитарного и эритроцитарного ростков костного мозга. Родоначальница опухоли — клетка-предшественница миелопоэза. Процесс распространяется на печень, селезенку; в терминальной стадии может поражаться любая ткань.

    В начале развернутой стадии у больного может быть небольшая слабость, утомляемость, повышенное потоотделение. Селезенка имеет нормальные размеры или незначительно увеличена. Состав крови практически не изменен, хотя возможен незначительный нейтрофильный лейкоцитоз. В пунктате костного мозга увеличено количество миелокариоцитов, в материале, полученном при трепанобиопсии, наблюдается почти полное вытеснение жировой ткани миелоидной тканью. Без лечения у больного в развернутой стадии постепенно нарастает утомляемость, отмечаются повышенная потливость, иногда субфебрилитет, прогрессирующе увеличивается селезенка, реже печень.

    В анализе крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз (10,0—50,0—100,0×109 и выше), сдвиг лейкоцитарной формулы влево (до миелоцитов, единичных промиелоцитов). Изредка встречается увеличение количества эозинофилов, базофилов и тромбоцитов. Число эритроцитов и содержание гемоглобина, как правило, нормальны. Хотя при этом заболевании гранулоциты дозревают до сегментоядерных форм, поломка хромосомного аппарата (укорочение хромосомы в 22-й паре с транслокацией чаще на 9-ю пару) приводит к снижению фагоцитарной способности лейкоцитов, изменению в них соотношения ферментов.

    В терминальной стадии хронический миелолейкоз приобретает черты злокачественности; отмечаются высокая температура тела, боли в костях, резкая слабость, увеличение и уплотнение лимфатических узлов, выраженная анемия, как правило, быстрое увеличение селезенки, реже печени, на коже и слизистых оболочках имеется петехиальная сыпь, наблюдаются носовые, десневые, а также желудочно-кишечные кровотечения, связанные со снижением количества тромбоцитов, могут быть повторные осложнения инфекционной природы; прогрессирует истощение. Возможны некротические процессы (нома, пролежни, трофические язвы, некротические ангина и эзофагит, некрозы кишечника), обусловленные снижением количества нейтрофилов в крови. Важнейшим признаком терминальной стадии является бластный криз — резкое увеличение процента бластных клеток (вначале нередко мислобластов, затем недифференцируемых бластных клеток) в костном мозге и крови.

    Резкий перелом в течении заболевания в момент перехода к терминальной стадии обусловлен неустойчивостью хромосомного аппарата лейкозных клеток, появлением клеток более злокачественных клонов. В терминальной стадии у 80% больных с помощью кариологического анализа определяют анэуплоидные клоны. Результаты кариологического анализа, как и клинические особенности терминальной стадии, демонстрируют переход опухоли из моноклоновой доброкачественной (в развернутой стадии) в поликлоновую — злокачественную.

    Патологическая анатомия. Типичная патологоанатомическая картина хронического миелолейкоза наблюдается в развернутой и терминальной стадиях. Костный мозг плоских и трубчатых костей очень сочный, серо-розового или серого цвета (так называемый гноевидный, или пиоидный, костный мозг). Имеется порозность костной ткани. Характерно увеличение селезенки, печени. В большинстве наблюдений масса селезенки в пределах 400—3000 г, изредка достигает 5000—6000 г. Ткань селезенки на разрезе однородная, сочная, серо-розового цвета, пульпа дает необильный соскоб, часто имеются ишемические и геморрагические инфаркты различной давности, склеропигментные узелки. Масса печени обычно не превышает 3000 г, изредка достигает 5000—6000 г. На разрезе ткань со смазанным рисунком, желтоватого цвета, часто с множественными серыми полосками. Лимфатические узлы обычно увеличены незначительно, между собой не спаяны, эластической консистенции, серо-розового цвета, иногда с мелкоточечными кровоизлияниями.

    При микроскопическом исследовании в костном мозге преобладают незрелые и зрелые клетки гранулоцитарного ряда (рис. 7), соотношение которых может варьировать. По данным трепанобиопсии, в начальной стадии заболевания еще в достаточном количестве сохраняются элементы эритропоэтического и мегакариоцитарного рядов. По мере прогрессирования процесса их число снижается, исчезают жировые клетки. Характерны глубокие изменения в строме в виде сочетания процессов деструкции с увеличением количества фибробластов, аргирофильных и иногда коллагеновых волокон. В селезенке и лимфатических узлах в развернутой стадии болезни обнаруживается диффузная инфильтрация миелоидными элементами, атрофия лимфатической ткани.

    Для хронического миелолейкоза характерна локализация лейкозных инфильтратов в печени по ходу синусоидных капилляров (рис. 8), в легких — в области межальвеолярных перегородок. При бластном кризе хронического миелолейкоза лейкозные инфильтраты имеют распространенный характер, состоят преимущественно из бластных клеток.

    Диагноз хронического миелолейкоза устанавливают на основании данных исследования крови, с учетом клинической картины, результатов стернальной пункции и трепанобиопсии, а также выявления филадельфийской хромосомы в клетках крови.

    Лечение проводят амбулаторно с помощью цитостатических препаратов под контролем регулярных анализов крови с обязательным подсчетом тромбоцитов. Критериями эффективности этого лечения являются снижение числа лейкоцитов и уменьшение размеров селезенки. В развернутой стадии назначают миелосан внутрь по 2—4—6 мг в день или гидреа (гидроксимочевину) в дозах от 500 до 2 000 мг в зависимости от количества лейкоцитов в крови. При их неэффективности или непереносимости используют миелобромол, который особенно показан при выраженной спленомегалии. В этом случае также возможно облучение селезенки. Может быть применен гексафосфамид. Иногда при исходно значительной спленомегалии применяют интенсивную полихимиотерапию, затем переходят на монотерапию. Получены хорошие результаты при лечении больных хроническим миелолейкозом препаратами интерферона.

    При переходе хронического миелолейкоза в терминальную стадию используют комбинации цитостатиков, применяемые обычно для лечения острых Л. В ряде случаев в начале терминальной стадии эффективен миелобромол. По показаниям проводят лечение инфекционных осложнений и геморрагического синдрома. При резком увеличении какой-либо группы лимфатических узлов, селезенки или усилении локальных болей в костях показана телегамматерапия.

    Прогноз определяется стадией хронического миелолейкоза. При правильном лечении развернутая стадия может продолжаться в среднем около 4 лет, нередко 5—10 лет. Состояние больных вполне удовлетворительное; они сохраняют полностью или частично трудоспособность, ведут обычный образ жизни. Длительность жизни больных в терминальной стадии даже при комбинированной полихимиотералии обычно не превышает 6—12 мес.

    Хронический лимфолейкоз (хронический лимфаденоз, хроническая лимфоидная лейкемия) — поражение иммунокомпетентной ткани, основу которой составляют морфологически зрелые лимфоциты, в основном В-лимфоциты (80—98%); известны формы болезни с Т-лимфоцитарной пролиферацией. Проявляется чаще в пожилом возрасте.

    По течению различают развернутую (доброкачественную) стадию и терминальную (злокачественную), при которой процесс трансформируется в острый Л. или лимфосаркому; вторая стадия может отсутствовать.

    Начало болезни нередко определить почти невозможно: среди полного здоровья и при отсутствии каких бы то ни было неприятных субъективных ощущений в крови у больного обнаруживается небольшой, но постепенно нарастающий лимфоцитоз. На ранних этапах число лейкоцитов может быть нормальным. затем по мере увеличения количества лимфоцитов растет и лейкоцитоз. При возрастании числа лейкоцитов в несколько раз обычно появляются и субъективные признаки — умеренная слабость, повышенная потливость, утомляемость. Увеличение размеров лимфатических узлов (как правило, на шее) является характерным признаком болезни, который иногда выявляется в самом начале Л., в других случаях присоединяется позже. Частый симптом — увеличение размеров селезенки. Реже отмечается увеличение печени.

    В крови наряду с ростом числа лимфоцитов, присутствием единичных пролимфоцитов и иногда лимфобластов довольно часто можно обнаружить характерные для хронического лимфолейкоза так называемой тени Гумпрехта — разрушенные при приготовлении мазка ядра лимфоцитов,

в которых среди глыбок хроматина можно заметить нуклеолы. Абсолютное содержание в крови нейтрофилов, тромбоцитов и эритроцитов в течение многих лет в развернутой стадии болезни может оставаться нормальным.

    При гистологическом исследовании костного мозга выявляется диффузное (рис. 9) или очаговое разрастание лимфоцитов. В пунктате костного мозга обнаруживается высокий процент лимфоцитов. Однако этот признак может быть достоверным свидетельством опухолевой пролиферации в костном мозге лишь при невысоком проценте лимфоцитов в крови, в противном случае для подтверждения диагноза Л. предпочтительнее пользоваться не результатами пункции костного мозга, а данными трепанобиопсии или совмещать оба метода исследования.

 
 
Страницы: 1 2 3
 
 
 

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2021 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]