Ваш регион

Москва

&nbps;
 
Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
 

Хроническая почечная недостаточность, ч. 2

Последний представляет собой пептид с молекулярной массой 11 818, состоящий из 99 аминокислотных остатков, идентичный по строению с легкими цепями иммуноглобулинов.

В организме ß2-МГ локализуется главным образом на поверхности клеток, где он является составной частью тканевых антигенов системы HLA I класса (HLA А, В и С).

В норме этот пептид, скорость образования которого в организме (в основном лимфоцитами) составляет около 25 молекул в 1 мин (120 мкг/кг в 1 ч), после фильтрации в клубочках почти полностью катаболизируется в проксимальных почечных канальцах, поэтому с мочой в сутки его выделяется всего 0,3 мг. Более высокие значения экскреции ß2-МГ свидетельствуют о дисфункции проксимальных канальцев.

При уремии катаболизм ß2-МГ резко снижается (период полувыведения, равный у здоровых 107 мин, увеличивается в 10-15 раз) и, несмотря на возрастание экскреции, его уровень в крови повышается до 25-60 мг/л (в норме 2,0-2,5 мг/л).

В противоположность другим низкомолекулярным белкам и сывороточному альбумину ß2-МГ специфически взаимодействует с различными видами коллагена, что, как полагают, является определяющим механизмом его аккумуляции в тканях больных, находящихся на хроническом гемодиализе и перитонеальном диализе. Детали процесса превращения нативного ß2-МГ в амилоидные фибриллы окончательно не расшифрованы, однако установлено, что содержащийся в последних ß2-МГ имеет несколько меньшую молекулярную массу, более закислен и содержит конечные продукты гликирования, реагирующие со специфическими антителами.

Предполагают, что модификация ß2-МГ, составляющего основную массу амилоидных отложений, происходит с участием свободных радикалов кислорода, генерируемых нейтрофилами синовиальной оболочки и других тканей.

Модифицированный ß2-МГ обладает способностью активировать моноциты/макрофаги, побуждая их продуцировать интерлейкин (ИЛ)-1ß, фактор некроза опухоли α, ИЛ-6 и другие цитокины, вызывающие резорбцию и деструкцию костной ткани.

Помимо ß2-МГ, в отложениях амилоида закономерно обнаруживают амилоидный Р-компонент (АР), образующийся из сывороточного АР (SAP), кальций, гликозаминогликаны, скопления макрофагов, апо Е. Кодируемый геном, локализованным на хромосоме 1, SAP образуется в печени и способен кальций-зависимо связываться с различными лигандами, включая амилоидные фибриллы.

Излюбленные места отложения амилоида у больных, находящихся на диализе, межпозвоночные диски, в основном шейного отдела позвоночника, деструктивная спондилоартропатия, протекающая в ряде случаев с миелокомпрессией [Aussewinkler M. et al., 1990], суставные поверхности диализная артропа-тия с поражением синовиальных оболочек различных суставов, костная ткань, в которой скопления амилоидных масс, рентгенологически симулируя кисты, обусловливают патологические переломы [Di Raimondo С. et al., 1986].

Описаны также отложения ß2-МГ амилоида в сосудах, островках Лангерганса, слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, в языке, мышце сердца, почечных кистах при приобретенной кистозной болезни, среднем ухе, надпочечниках, яичках и т.д.

Иногда эти отложения вызывают тяжелые и даже фатальные осложнения. Так, T.Shinoda и соавт. (1989) описали у мужчины, находившегося на программном гемодиализе свыше 14 лет, выраженное расширение желудка с соответствующей клинической симптоматикой вследствие отложения амилоидных масс в стенку органа, а G.Khan и соавт. (1997) перфорацию стенки пищевода в месте накопления ß2-МГ. Иногда амилоид присутствует в самых неожиданных местах. I.Floege и соавт. (1989) наблюдали больного, у которого массивные отложения амилоида образовались в области m.gluteus и мешали ему сидеть, a H.Ozasa и соавт. (1989) и K.Watanabe и соавт. (1989) обнаружили амилоид в отходивших почечных камнях. В то же время в подкожной жировой ткани отложения ß2-МГ амилоида обычно отсутствуют и ее биопсия не имеет диагностической ценности.

Использование 123I-SAP позволяет устанавливать места накопления амилоида в организме больных, находящихся на диализе [Nelson А. и соавт., 1991].

Порогом для развития диализного амилои-доза считается накопление в организме 400- 600,0 г ß2-МГ, что достигается в среднем за 4-6 лет лечения гемодиализом. У больных, способных более интенсивно катаболизировать ß2-МГ, этот срок увеличивается до 8-13 лет. Этим можно объяснить, почему больные амилоидозом имеют, как правило, значительный "диализный стаж" и в среднем старше пациентов без данного осложнения.

Диагноз диализного амилоидоза устанавливают на основании клинико-морфологических данных (карпальный синдром, поражение шейного отдела позвоночника, артропатия, обнаружение ß2-МГ в иссеченных участках сухожилий при хирургической декомпрессии срединного нерва), ультразвукового измерения диаметра сухожилий на ладони, предплечье, ligamentum supraspitanus на плече, бедре. Отложения амилоидных масс в костной ткани выявляют рентгенологически и с помощью магнитно-ядерного резонанса. Технически сложнее использование 123I-SAP и 1312-МГ.

Лечение диализного амилоидоза, как и многих других болезней, может быть симптоматическим и патогенетическим.

При суставном синдроме применяют НПВП, преднизолон по 5-10 мг в сутки или через день, колхицин. Уровень ß2-МГ пытаются понизить, применяя высокопроницаемые мембраны с хорошей биосовместимостью, не вызывающие активацию макрофагов, являющиеся основными продуцентами ß2-МГ материала, из которого формируются амилоидные фибриллы.

Полисульфон и другие синтетические мембраны обеспечивают более полное по сравнению с купрофаном удаление ß2-МГ из циркуляции (мембрана AN69 еще и сорбирует ß2-МГ), но не достаточное, чтобы предупредить развитие амилоидоза. Это же справедливо в отношении различной диализной техники ге-мофильтрации, гемодиафильтрации, постоянной артериовенозной гемофильтрации и т.д. С учетом высокой стоимости синтетических мембран их применение целесообразно у пожилых больных с высоким риском развития амилоидоза или у молодых пациентов, не подлежащих трансплантации, так как только последняя способна прекращать прогрессирование амилоидоза и вызывать его частичную медленную регрессию (костные кисты сохраняются). Считают, что суставной синдром проходит раньше под влиянием кортикостероидов.

Для профилактики диализного амилоидоза чрезвычайно важным представляется использование стерильного диализирующего раствора, исключающего поступление в кровь токсинов посредством обратной фильтрации, способных активировать макрофаги. В отделениях гемодиализа, в которых удается обеспечить такие условия проведения процедуры, частота диализного амилоидоза снижается.

Вирусный гепатит

Заболевание печени у больных на программном гемодиализе может быть следствием различных причин: вирусной инфекции — заражение вирусами гепатита А, В, С, D и др., вирусами герпетической группы (герпес симплекс, герпес зостер), цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна-Барр, токсического поражения, воздействия лекарств (например, на фоне применения антигипертензивных препаратов) и т.д. Способны также индуцировать гепатопатию дезинфектанты, используемые для стерилизации диализного оборудования, а также вещества, высвобождающиеся из него (частички кремния).

Среди перечисленных причин вирусным инфекциям, прежде всего гепатиту В и С (ГВ, ГС), отводится главное место как по удельному весу, так и по влиянию на исходы лечения и жизненный прогноз больных, находящихся на гемодиализе, и реципиентов почечного трансплантата.

Ущербный иммунный статус больных уремией, приводящий к длительной персистенции вирусов в организме, превращает диализные отделения в резервуар вируса, в которых серьезной опасности подвергаются не только больные, но и персонал диализных центров.

С 1970 г., когда стало рутинным определение в сыворотке поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg), установлено, что подавляющее большинство вирусных гепатитов в диализных центрах обусловлено именно этим возбудителем.

После разработки серологических маркеров идентификации HBV и HAV был выявлен еще один тип вируса, получивший название вирус гепатита ни А ни В. В дальнейшем выяснилось, что это не один, а два вируса: вирус гепатита С, передающийся парентерально, и Е, имеющий фекально-оральный путь передачи. Как и в общей популяции, у диализных больных HCV-инфекция вызывает хронические заболевания печени и способна индуцировать развитие гепатоцеллюлярной карциномы.

Утяжеление течения гепатита В наблюдают при одновременном инфицировании дельта-вирусом (HDV). Последний представляет РНК-вирус, репликация которого происходит только в присутствии HBV. HDV-инфекцию чаще выявляют у больных после трансплантации почки (в условиях дополнительной иммуносупрессии).

Эпидемиология. Отделение гемодиали-а считается инфицированным, если в нем в течение года зарегистрировано не менее 2 случаев заболевания ГВ среди больных и медперсонала. В 1967 г. в Европе было инфицировано 23 % диализных центров из 81, в 1972 г. — 43 % из 367, в 1972 г. на вирусный гепатит приходилось около 2 % смертей больных уремией, а к 80-м годам заболеваемость ГВ достигла 44 случая на 1000 диализных больных.

В 1982 г. после начала активной вакцинации против ГВ наметилось снижение частоты инфицирования в Европе и США, особенно заметное среди медперсонала и в меньшей степени среди диализных больных. В Москве 6-11 % больных отделений гемодиализа страдают хроническим гепатитом В и являются носителями HBsAg, и у 2 % выявляют маркеры гепатитов В и С [Зубкин М.Л., 1999].

Основным источником инфекции в отделениях гемодиализа являются больные с бессимптомным персистированием HBV, в то время как пациенты с острым ГВ ответственны за 4-6 % случаев передачи инфекции. Аналогична по значимости роль больных хроническим гепатитом В, часто не знающих о своем заболевании, которым процедуры гемодиализа продолжают проводить в общем зале.

Наиболее часто заражение ВГВ происходит при использовании медицинского или лабораторного инструментария и аппаратуры, контаминированных этим вирусом. Реже инфицирование является следствием переливания зараженных вирусом ГВ компонентов крови. В общей популяции этот вид инфицирования также занимает довольно скромное место: в Москве больные посттрансфузионным ГВ составили 2,4-14,6 % от общего числа ОГВ за 1986-1989 гг.; в 1991 г. — 7,5 %; в 1993 г. — 4,5 %. Тенденция к уменьшению удельного веса посттрансфузионного ГВ имела место и в других регионах России. Несомненно, положительную роль в этом сыграли отмена использования РПГА для тестирования доноров на наличие HBsAg и более тщательный их отбор с помощью ИФА.

Вместе с тем по мере уменьшения удельного веса больных с артифициальными путями передачи HBV возросла доля больных с профессиональным и бытовым путями инфицирования (чаще всего такая передача возможна в семьях больных ХГВ и "носителей" HBsAg посредством реализации "кровяных контактов в быту").

По данным литературы, в отделениях гемодиализа маркеры ГВ суммарно выявляют у 61,4 % больных (в том числе HBsAg у 11,9 %), антитела к HCV — у 25 %. Установлена прямая зависимость частоты выявления этих маркеров от длительности пребывания на программном гемодиализе: при продолжительности лечения до 1 года их определяют у 34,8 % больных, при сроках лечения от 2 до 3 лет — у 59,2 %, а среди больных, леченных 5 лет и более, — 68,8 %.

Сравнительно недавно благодаря появлению специфических тест-систем стала возможной оценка инфицирования HCV групп риска путем определения антител к вирусу гепатита С методом ИФА, а также PHK-HCV полимеразной цепной реакцией (ПЦР). Антитела к HCV обнаруживают у 17,

4 % больных, находящихся на программном гемодиализе до 1 года, и у 40,6 % — с продолжительностью лечения 5 лет и более.

У медперсонала частота обнаружения антител к HCV в 3 раза выше, чем у доноров.

До начала широкой программы иммунизации против вирусного гепатита В на долю HCV-инфекции приходилось около 25 % гепатитов среди диализных больных и 3-6 % среди медперсонала. С уменьшением в результате иммунизации заболеваемости гепатитом В в отделениях гемодиализа доля гепатита С заметно увеличилась.

Вирус ГВ присутствует в высоких концентрациях в крови, сперме, секрете влагалища больных ОГВ, ХГВ и "здоровых носителей" HBsAg. Высокочувствительными методами вирус выявляют в слюне, асцитической жидкости, моче, желчи этих больных, однако реальную эпидемическую опасность представляют только кровь и сперма.

Заражение возможно при попадании крови на поврежденную кожу или неповрежденную слизистую оболочку при пункции артериовенозной фистулы или удалении диализата при проведении перитонеального диализа (хотя последнее спорно), при контакте с одеждой, бельем больного, диализным расходным материалом. Заражение медперсонала чаще происходит при случайном уколе иглой, попадании крови в глаза или рот и, возможно, при курении или приеме пищи в диализном зале или смежных помещениях. Инфицироваться могут не только медсестры, врачи и техники, работающие непосредственно в отделении гемодиализа, но и рентгенологи, хирурги, стоматологи, лабораторный персонал, имеющие контакт с больными, кровью или биопсийным материалом. В популяции (реже среди больных, находящихся на диализе) инфицирование возможно и при половом контакте.

Патогенез и клиника гепатитов В и С. Инфицирование HBV не вызывает в отличие от вируса гепатита А цитолиза гепатоцита. Первоначально вирус, фиксируясь на рецепторах, проникает внутрь клетки, размножается и, предъявляя свои антигены на мембране гепатоцита иммунной системе организма, вызывает лимфоцитарную реакцию, направленную против гепатоцита и вируса. На HBsAg, экспрессированном на мембране гепатоцита, действует интерферон, а антигены вируса, представленные Т-хелперами, активизируют Т-киллеры и В-лимфоциты и в конечном итоге инфицированные гепатоциты лизируются Т-киллерами и NK-клетками. Освободившиеся вирионы связываются специфическими антителами (HBsAg и др.) и образуют иммунные комплексы (ИК), которые в дальнейшем элиминируются из организма. При дефекте иммунной системы (нарушение продукции интерферона, функции Т-хелперов, Т-киллеров и В-лимфоцитов) или под влиянием факторов, связанных с вирусом (например, мутации генома), иммунная система теряет способность элиминировать ИК и последние могут усугубить не только повреждение печени, но и других органов, вызывая гломерулонефриты, апластическую анемию, лейко- и тромбоцитопению, артриты, синдром Шегрена, панкреатит, тиреоидит, узелковый периартериит, полиневрит, узловатую эритему, крапивницу и др. У диализных больных на фоне ГВ тяжелого течения описано развитие иммунокомплексного перикардита, причем в состав ИК входил HBsAg.

После инфицирования, начиная с 4-6 нед, в сыворотке больного можно обнаружить HBsAg, который персистирует в остром периоде болезни, элиминируясь в течение 1 мес после появления желтухи. Пик его концентрации регистрируют за несколько дней до повышения активности печеночных ферментов, которые являются наиболее ранним биохимическим индикатором начала болезни; почти одновременно с HBsAg появляется HBeAg, свидетельствующий о репликации вируса. HBeAg обнаруживают только в первой половине острого периода, в течение приблизительно 4-6 нед, исчезая через 1-3 нед после появления желтухи. Самый надежный маркер репликации вируса — ДНК-HBV, выявляемая с помощью ПЦР.

Иммунный ответ манифестируется антителами к HBсAg, которые обнаруживают почти сразу после появления HBeAg. HBcAb класса IgM подтверждают наличие острой инфекции HBV или активного хронического процесса, НВсАb класса IgG - перенесенной инфекции. Сероконверсия HBeAg на НВеАb говорит о прекращении репликации вируса. НВеАb находят в течение нескольких лет, но титр их постепенно снижается. Примерно через 3 мес после начала гепатита появляются HBsAb. Обнаружение HBsAg, HBeAg, HBcAb (IgM) более 6 мес свидетельствует о хронизации процесса.

 
 
Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
 
 
 

Комментарии

валентина  2010.09.17 18:17

Спасибо за информацию

Смотреть все комментарии - 1

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2021 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]