Ваш регион

Москва

&nbps;
 
Страницы: 1 2 3
 

Печень

    Открытые повреждения П., которые могут наблюдаться при колото-резаных и огнестрельных ранах, бывают сквозными, слепыми и касательными. Зона повреждения П. при колото-резаных ранах ограничена пределами раневого канала. Огнестрельные раны характеризуются множественными разрывами паренхимы П., в связи с чем огнестрельные ранения сопровождаются тяжелым шоком, кровотечением и значительно более тяжелым состоянием пострадавших. Они, как правило, сочетаются с повреждением других органов грудной и брюшной полости (см. Торакоабдоминальные повреждения), что еще более ухудшает состояние больных.

    Диагноз открытых повреждений П. устанавливают на основании клинической картины; при этом учитывают локализацию кожной раны, проекцию входа раневого канала при сквозном ранении, наличие примеси желчи в вытекающей крови, выделение из раны кусочков печеночной ткани. Диагностика закрытых повреждений П. трудна. С помощью обзорной рентгеноскопии выявляют косвенные признаки повреждения П. — высокое стояние купола диафрагмы, ограничение ее подвижности,

переломы ребер. Селективная целиакография, спленопортография и умбиликальная портография позволяют установить повреждения печеночных сосудов. Важная роль принадлежит лапароценгезу, лапароскопии, диагностической лапаротомии (см. Живот). Центральную и подкапсульную гематомы можно обнаружить при ультразвуковом исследовании, компьютерной томографии.

    Лечение закрытых и открытых повреждений П., как правило, оперативное. Операции должны выполняться в экстренном порядке независимо от тяжести состояния пострадавшего; одновременно проводят противошоковые и реанимационные мероприятия. Выжидательная тактика возможна только при закрытых повреждениях П. в случае удовлетворительного состояния больного и отсутствия симптомов внутреннего кровотечения и перитонита, а также при точно установленном диагнозе подкапсульной или центральной гематомы.

    Оперативное вмешательство направлено на окончательную остановку кровотечения и желчеистечения. Одновременно удаляют нежизнеспособные участки П., что предупреждает развитие осложнений (перитонита, повторного кровотечения и др.). Выбор метода операции зависит от характера и объема повреждения П., локализации раны. Небольшие раны ушивают узловыми или П-образными швами (используют простой или хромированный кетгут), обеспечивающими гемо- и желчестаз, более протяженные и глубокие — специальным швом. Для обеспечения гемостаза ушивают и дно раны. При обширных разрывах производят ее тугую тампонаду, вводят гемостатическую губку. В послеоперационном периоде необходимо продолжить противошоковую терапию, проводить заместительные переливания препаратов крови и кровезаменителей, массивную антибиотикотерапию.

    При выявлении подкапсульной или центральной гематомы назначают постельный режим и осуществляют активное динамическое наблюдение за больным в течение 2 недель в условиях стационара. При образовании на месте центральной гематомы кисты или абсцесса необходимо также оперативное вмешательство.

    Прогноз при ограниченных повреждениях и своевременной операции благоприятный, при обширных повреждениях — серьезный.

    Заболевания. Диффузные изменения в печени наблюдаются при таких заболеваниях, как гепатиты, в т.ч. гепатиты вирусные, наследственные пигментные гепатозы и стеатоз печени, цирроз печени и др.

    Печень поражается также при гемохроматозе, гепатоцеребральной дистрофии, порфириях, гликогенозах и многих других заболеваниях.

    Фиброз печени (избыточное развитие соединительной ткани в органе) как первичный процесс наблюдается крайне редко. В большинстве случаев он сопутствует гепатитам, циррозу и другим поражениям печени, возникает при некоторых интоксикациях (например, отравлении винилхлоридом), может иметь врожденный характер. Первичный врожденный фиброз П. — наследственное заболевание. Клинически может проявиться в любом возрасте в основном симптомами внутрипеченочной портальной гипертензии. В диагностике решающее значение имеет морфологическое исследование биоптатов П. Специфическое лечение отсутствует, лечебные мероприятия носят симптоматический характер и направлены на борьбу с осложнениями (желудочно-кишечными кровотечениями и др.).

    Туберкулез печени встречается редко. Возбудитель инфекции попадает в П. гематогенным путем. Чаще процесс сопровождается образованием туберкулезных гранулем, например при милиарном туберкулезе, реже в ткани П. формируются одиночные или множественные туберкулемы, которые в последующем могут подвергаться обызвествлению. Возможно развитие туберкулезного холангита. В клинической картине на первый план выступают признаки основного процесса, печеночная симптоматика мало выражена и непостоянна. Могут наблюдаться желтуха, гепато- и спленомегалия. Описаны случаи милиарного туберкулеза, протекающего со значительным увеличением печени и селезенки, асцитом, печеночной недостаточностью. Биохимические показатели крови могут быть изменены. Диагноз труден. Существует мнение, что туберкулез П. встречается гораздо чаще, чем диагностируется, т.к. у многих больных туберкулезное поражение расценивается как неспецифическое. Важное значение имеет прижизненное морфологическое и бактериологическое исследование П. Ретроспективное диагностическое значение имеет обнаружение в печени очагов обызвествления при рентгенографии. Лечение специфическое (см. Туберкулез). Прогноз, как правило, определяется туберкулезным процессом основной локализации.

    Сифилис печени. Поражение П. возможно как при вторичном, так и при третичном сифилисе. При вторичном сифилисе характерны изменения, аналогичные изменениям при гепатите другой этиологии. П. увеличена, плотная, нередко развивается желтуха, повышается активность в сыворотке крови щелочной фосфатазы, в меньшей степени аминотрансфераз. Третичный сифилис характеризуется образованием гумм, которое может протекать бессимптомно, иногда — с болью в правом подреберье и повышением температуры тела. Рубцевание гумм вызывает грубую деформацию П., что может сопровождаться желтухой, портальной гипертензией. При пальпации П. увеличена, с бугристой поверхностью (напоминает булыжную мостовую).

    Поражение П. выявляется и у большинства детей с врожденным сифилисом. Диагноз устанавливают с учетом анамнеза, результатов серологических исследований, наибольшее значение имеют данные лапароскопии с прицельной биопсией, а также положительный эффект от специфической терапии (см. Сифилис).

    Паразитарные болезни. Поражение П. при большинстве паразитарных болезней не выходит за рамки скрыто протекающего реактивного гепатита (см. Гепатиты), самостоятельное клиническое значение патологический процесс приобретает при эхинококкозе, амебиазе, фасциолезе, описторхозе, аскаридозе и ряде других инвазий. Некоторые паразиты или их зародыши, проникая в печень с током крови или по желчным путям, развиваются и образуют кисты. Паразитарные кисты постепенно увеличиваются в размерах и могут разрываться, вызывая паразитарное обсеменение брюшной полости. Они также нередко нагнаиваются с формированием абсцесса П. Лечение при образовании паразитарных кист оперативное — удаление содержимого кисты и ее оболочек, зародышей или самих паразитов (при аскаридозе). В случае рецидива показана повторная операция.

    Кисты печени непаразитарной природы включают истинные и ложные. Истинные кисты, развивающиеся из дистопированных зачатков желчных ходов, в отличие от ложных кист выстланы изнутри эпителием. Они заполнены прозрачным или мутным содержимым желтоватого или коричневатого оттенка, иногда с примесью желчи. Истинные кисты П. в большинстве случаев являются автономными образованиями, бывают одиночными (солитарными) и множественными. Одиночные кисты обычно крупные, одно- или многокамерные, содержат до нескольких литров жидкости: множественные кисты П. чаще небольшого размера, располагаются как на поверхности, так и в глубине органа. Такие кисты выявляются и при поликистозе, при котором поражаются также почки, поджелудочная железа, яичники. Располагаясь по поверхности органа, эти кисты иногда свисают в виде гроздьев винограда. Они содержат прозрачную жидкость, в состав которой входит альбумин, холестерин, желчные и жирные кислоты. Истинные кисты развиваются очень медленно, симптоматика на протяжении многих лет отсутствует. В дальнейшем, когда киста достигает больших размеров, больные начинают отмечать чувство тяжести в правом подреберье, иногда умеренные боли. Киста может обнаруживаться и при пальпации живота. При поликистозе определяется увеличенная безболезненная П. Возможны осложнения — кровоизлияние в полость кисты, нагноение содержимого, перфорация стенки.

    Крайне редко встречаются кисты П., связанные с внутрипеченочными желчными протоками, имеющие врожденный характер. Они представляют собой кистоподобные расширения крупных (болезнь Кароли) или мелких (болезнь Грумбаха — Бурийона — Овера) внутрипеченочных желчных протоков. Клинически проявляются признаками холестаза, внутрипеченочного холелитиаза (см. Желчнокаменная болезнь), хронического холангита. Заболевание осложняется сепсисом, образованием печеночных и поддиафрагмальных абсцессов.

    Диагноз кист П. устанавливают с помощью сцинтиграфии, эхографии, компьютерной томографии. Поверхностные кисты П. обнаруживают с помощью лапароскопии. Кистоподобные расширения могут быть заподозрены у больных молодого возраста при повторных приступах холангита, лихорадки. Диагноз подтверждают результатами ретроградной панкреатохолангиографии, интраоперационной холангиографии (рис. 7), чрескожной чреспеченочной холангиографии, эхографии, сканирования.

    Лечение кист П. оперативное — удаление кисты путем ее вылущивания, при необходимости с краевой и сегментарной резекцией П. При невозможности радикальной операции накладывают анастомоз между ее просветом и желудочно-кишечным трактом (цистоеюностомия). Нагноившуюся кисту вскрывают, опорожняют и дренируют. При множественных мелких кистах и поликистозе производят резекцию свободной стенки кисты и дренирование брюшной полости. При кистоподобных расширениях желчных протоков в случае локального поражения П. показаны лобэктомия или сегментэктомия органа: при распространенном поражении — паллиативное вмешательство — цистоеюностомия.

    Прогноз благоприятный; при кистах, связанных с внутрипеченочными желчными протоками, особенно при распространенном поражении,

 — серьезный; летальный исход наступает, как правило, вследствие печеночной недостаточности. При поликистозе возможно рецидивирование процесса.

    Ложные кисты образуются из травматических гематом П., полостей, оставшихся после удаления эхинококковых кист или вскрытия абсцесса. Стенки их обычно плотные, иногда обызвествленные, неспадающиеся. Внутренняя поверхность, в отличие от истинных кист, образована грануляционной тканью. Полость кист заполнена мутной жидкостью. Клинически проявляются только большие кисты, выступающие над поверхностью П. и сдавливающие соседние органы. Ранняя диагностика затруднена; применяются те же диагностические методы, что и при истинных кистах. Лечение в связи с опасностью развития осложнений (нагноение, разрыв стенки кисты) оперативное — удаление кисты или резекция П. вместе с кистой. При нагноении производят вскрытие полости кисты и ее дренирование. Прогноз после операции благоприятный.

    Абсцессы печени в большинстве случаев имеют бактериальную природу. Бактериальные абсцессы чаще возникают при переносе возбудителя инфекции по сосудам системы воротной вены из очагов воспаления в брюшной полости (при остром аппендиците, язвенном энтерите, колите, перитоните, гнойном холангите, деструктивном холецистите). Реже возбудитель инфекции попадает в П. по системе печеночной артерии из большого круга кровообращения, например при фурункулезе, карбункуле, паротите, остеомиелите и некоторых инфекционных болезнях (например, брюшном тифе). Абсцессы П. могут возникать вторично в результате нагноения кист П., в т.ч. паразитарных, гематомы, раны, тканей, окружающих инородное тело (например, при осколочных ранениях), распадающихся метастазов злокачественных опухолей, туберкулезной гранулемы и др. Возможен переход воспалительного процесса с соседнего органа.

    Абсцессы П. бывают одиночными и множественными (последние обычно небольших размеров), располагаются чаще в правой доле П. Первые клинические проявления абсцесса П. — потрясающие ознобы, возникающие по несколько раз в сутки и сопровождающиеся повышением температуры тела до 39° и выше, проливным потом, тахикардией (до 120 уд/мин). Спустя несколько дней появляется чувство тяжести, распирания и боли в правом подреберье, иррадиирующие в правое надплечье, подложечную и поясничную области. Позже отмечается увеличение П., ее болезненность при пальпации и легком поколачивании, возникают напряжение мыши передней брюшной стенки в правом подреберье, выбухание правой реберной дуги и сглаженность межреберных промежутков. Наблюдается похудание, адинамия, появляется желтушность кожи. Характерны высокий лейкоцитоз (до 40×109 /л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, отсутствие эозинофилов, увеличение СОЭ, альбуминурия, наличие в моче желчных пигментов.

    Среди осложнений наиболее тяжелым является перфорация абсцесса в свободную брюшную полость, что сопровождается развитием перитонита, внутреннего кровотечения. Возможны перфорация абсцесса П. в поддиафрагмальное пространство с образованием поддиафрагмального абсцесса (см. Перитонит), в плевральную полость — с развитием эмпиемы плевры (см. Плеврит) или абсцесса легкого (см. Легкие). Реже наблюдается прорыв абсцесса П. в просвет желудка, кишечника, желчного пузыря.

    Диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины, данных лабораторного и инструментального исследований. При паразитарных абсцессах существенную роль играют данные эпидемиологического анамнеза (проживание в эндемическом очаге), наличие у больного признаков колита, а также обнаружение паразитов в фекалиях. Рентгенологическими признаками абсцесса П. могут быть высокое стояние правого купола диафрагмы и ограничение его подвижности, наличие выпота в правой плевральной полости (при локализации абсцесса в левой половине П. — смещение желудка в области малой кривизны). Локализацию абсцесса устанавливают с помощью сцинтиграфии, ультразвукового исследования, компьютерной томографии. Дифференциальный диагноз проводят с поддиафрагмальным абсцессом, пилефлебитом, осумкованным гнойным плевритом.

    Лечение одиночных или немногочисленных крупных бактериальных абсцессов П. оперативное: широкое вскрытие гнойника, удаление содержимого и дренирование образовавшейся полости, промывание ее антисептическими растворами и антибиотиками. Используют также чрескожную пункцию абсцесса (метод не показан при наличии в его полости секвестров печеночной ткани, которые невозможно удалить через иглу). При множественных мелких гнойниках оперативное лечение противопоказано, в этих случаях предпринимают массивную медикаментозную терапию, в т.ч. антибиотиками.

    Лечение паразитарных абсцессов аналогично лечению бактериальных абсцессов, исключение составляют амебные абсцессы П., при которых специфическое для амебиаза лечение комбинируют с щадящими хирургическими методами — пункцией абсцесса, эвакуацией содержимого и промыванием полости эметином, хлорохином, антибиотиками. Прогноз серьезный.

    Перигепатит — воспаление капсулы П. может развиться в связи с поражением П. и прилегающих органов (желчного пузыря, брюшины и др.) или в связи с лимфогенным распространением инфекции из отдаленных органов. Он имеет острое или хроническое течение. Основные его симптомы — неприятные ощущения или боли в области П. При образовании сращений капсулы с соседними органами боли становятся более интенсивными при движениях и сотрясениях. В редких случаях возможно появление признаков сдавления желчевыводящих путей или близлежащих кровеносных сосудов. Диагностике перитонита помогает рентгенологическое исследование, лапароскопия. Лечение направлено на основное заболевание; используют также физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру.

    Поражения сосудов П. могут охватывать как артериальную, так и венозную сеть органа. Поражение собственно печеночной артерии наблюдается, как правило, при атеросклерозе, узелковом периартериите и др. Оно обычно протекает бессимптомно и проявляется лишь в случае развития осложнений — разрыва аневризмы или острой непроходимости (тромбоза), что в ряде случаев приводит к инфаркту П. Причиной последнего может стать также эмболия артерии, возникающая при бактериальном эндокардите, пороках клапана аорты или митрального клапана. Разрыв аневризмы собственно печеночной артерии нередко сопровождается желудочно-кишечным кровотечением, проявляющимся кровавой рвотой и меленой, либо кровотечением в брюшную полость с развитием симптоматики коллапса и перитонита. Иногда аневризма прорывается в воротную веру, что приводит к формированию артериально-венозного свища и портальной гипертензии. В связи с быстрым нарастанием тяжести состояния и трудностью диагностики разрыв аневризмы обычно заканчивается гибелью больного. Диагностика неразорвавшейся аневризмы в связи с бессимптомным течением, в т.ч. отсутствием изменений функциональных проб П., также трудна. Редко (при крупных аневризмах) удается пальпировать пульсирующее образование, над которым выслушивается систолический шум. Наибольшее значение имеют результаты артериографии. Лечение оперативное.

 
 
Страницы: 1 2 3
 
 
 

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2021 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]