Педиатрическая регионарная анестезия:рациональные подходы и практические аспекты
Факторы связанные с состоянием больного
Низкий сердечный выброс, гипоксия и ацидоз изменяют фармакокинетику и фармакодинамику местных анестетиков и могут увеличивать риск системной токсичности. В таких случаях применять регионарную анестезию не принято.
Заболевания печени могут нарушать биотрасформацию; гипопротеинемия снижает фракцию связанную с белком и снижение активности псевтохолинестеразы может вести к токсическим эффектам амино-эфирных анестетиков. Наконец, механические факторы, например, ИВЛ могут способствовать нарушениям регионарного кровотока и изменять фармакокинетику местных анестетиков (24).
Адреналин
У взрослых пациентов добавление адреналина к длительно действующему анестетику (бупивакаину) или прилокаину пролонгирует эффекты инфильтрационной анестезии и периферических блокад, но очень незначительно пролонгирует эффект эпидуральной анестезии. У детей в отличие от взрослых добавление адреналина к бупивакаину при выполнении каудальной и люмбальной эпидуральной блокады значительно пролонгирует длительность эффекта анестетика; и, чем моложе ребёнок, тем более выражен эффект адреналина.
Оптимальная концентрация адреналина у детей окончательно не определена. В общем, рекомендуется использовать у детей концентрацию адреналина 1:200 000, а у грудных младенцев и новорожденных адреналин 1:400 000. Адреналин является полезным дополнением к педиатрическим регионарным блокадам, но абсолютно противопоказан при выполнении блокад в областях кровоснабжаемых терминальными артериями, например, при выполнении блокады пальца или блокады дорсального нерва пениса (26).
Системные токсические эффекты являются следствием абсорбции или внутривенных инъекций местного анестетика в системное кровообращение.
Кардиотоксичность и нейротоксичность местных анестетиков прямо связана с концентрацией этих препаратов в плазме. Токсическая пороговая концентрация может быть превышена в результате случайной внутрисосудистой инъекции, передозировки или в результате продлённой инфузии препарата. Метгемоглобинемия и аллергические реакции относят к редким системным эффектам местных анестетиков.
Токсические эффекты в отношении центральной нервной системы
У новорождённого симптомы нейротоксичности включают судороги, гипотензию, остановку дыхания и циркуляторный коллапс, хотя ранние симптомы отсутствуют (сонливость, мышечные фасцикуляции и др.). При быстром начале токсической реакции, судороги могут развиваться мгновенно, с быстрым последующим развитием циркуляторной депрессии. Все используемые в клинической практике местные анестетики для выполнения регионарной анестезии у рожениц имеют весьма умеренный эффект на новорождённого, который в основном ограничивается мышечной гипотонией. Неонатальная депрессия чаще отмечалась при использовании более кумулятивных препаратов лидокаина и мепивакаина, а не после назначения длительно действующего бупивакаина.
Поверхностная общая анестезия повышает порог токсичности местных анестетиков. При общей анестезии начальные и основные симптомы токсического действия местных анестетиков маскируются или не развиваются совсем, поэтому судороги следует диагностировать по косвенным признакам таким, как мышечная ригидность, необъяснимая гипоксемия, аритмия и сердечно-сосудистый коллапс. Нейротоксичность лидокаина увеличивается в присутствии право-левых внутрисердечных шунтов (10,24).
Токсические эффекты в отношении сердечно- сосудистой системы
Местные анестетики снижают максимальную скорость увеличения потенциала действия сердечной мышцы, замедляют проводимость по сердечной мышце, что может вести к развитию желудочковых аритмий и фибрилляции за счёт механизма “re-entry” (повторной циркуляции возбуждения). Кардиальные эффекты принято объяснять характером связываемости местных анестетиков с натриевыми каналами клеточных мембран проводящей системы сердца (17,18,19,25). Лидокаин связывается как с открытыми, так и с инактивированными натриевыми каналами и быстро выводится из канала после образования потенциала действия (быстрый вход и быстрый выход), тогда как бупивакаин связывается только с инактивированными натриевыми каналами и покидает их более медленно (быстрый вход и медленный выход). Бупивакаин также блокирует кальциевые и калиевые каналы. Такая модификация ионного транспорта через клеточную мембрану может вести к нарушению образования потенциала действия. Кроме своего эффекта на проводимость, бупивакаин и в меньшей степени лидокаин оказывают прямой негативный инотропный эффект за счёт торможения максимальной скорости потенциала действия, но главным образом, за счёт действия на кальциевые каналы.
Судороги (ацидоз, гипоксия), гиперкалиемия и гипонатремия усиливают кардиотоксичность бупивакаина. Общая анестезии голотаном или изофлюраном маскирует неврологические симптомы токсичности (судороги) и остановка сердца без гемодинамических нарушений может быть первым симптомом токсичности. При использовании изофлюрана также снижается частота развития аритмий, которые в прочих условиях предшествуют остановке сердца.
При каудальной анестезии премедикация диазепамом увеличивает плазменную концентрацию бупивакаина, даже, если при этом не происходит увеличения свободной фракции препарата. Однако, эффект мидазолама характеризуется тенденцией к снижению плазменных концентраций лидокаина и бупивакаина после каудального назначения у детей (17).
Максимальные рекомендуемые дозы местных анестетиков.
Токсические плазменные концентрации лидокаина у взрослых составляют от 3 до 7 мкгр/мл и от 1,6 до 2 мкгр/мл для бупивакаина (139). Аналогичных данных для детей не существует, поэтому эти данные приняты как универсальные для всех возрастных групп (Таблица 1).
Таблица 1. Токсические плазменные концентрации ( мкгр/мл) и рекомендуемые дозы лидокаина и бупивакаина с и без адреналина при различных способах назначения этих местных анестетиков.
Максимально рекомендуемые дозы (мг/кг) | |||
Препарат |
Способ введения |
Без адреналина |
С адреналином |
ЛИДОКАИН (токсическая концентрация 3 - 7 мкгр/мл) |
Внутривенный На слизистые Эпидуральный Каудальный Блокада сплетений |
1,0 2,0-3,0 5,0-7,0 5,0-7,0 4,0 |
- - 7,0-10,0 7,0-10,0 6,0 |
БУПИВАКАИН (токсическая концентрация в плазме 1.6 - 2.0 мкгр/мл) |
Эпидуральный Каудальный Блокада сплетений Межрёберный блок |
2,0-2,5 2,0-2,5 2,0-2,5 2,0 |
3,0 3,0 3,0 3,0 |
* по данным исследования токсичности у взрослых |
Предупреждение токсических реакций
Проблема токсических реакций обычно не возникает, если:
- правильно выбрана доза с перерасчётом на максимально допустимую дозу,
- правильно введён местный анестетик,
- соблюдены технические детали такие, как неподвижное положение иглы при введении и частые аспирационные пробы,
- анестетик вводится достаточно медленно, и постоянно проводится мониторинг состояния больного,
- использование поверхностной анестезии требует повышенного внимания, так как ранние симптомы токсических эффектов маскируются.
Практические принципы выполнения центральных нейроаксиальных блокад у детей.
Анатомические и физиологические соображения.
Ваш комментарий