Рахитоподобные болезни
Рахитоподобные болезни — группа наследственных тубулопатий, клиническая картина которых в ранние сроки заболевания имитирует рахит, но не связана с дефицитом поступающего в организм витамина D; их ведущим синдромом являются аномалии скелета (почечные остеопатии).
Патогенетические механизмы формирования первичных (наследственных) тубулопатий связывают со следующими факторами: генетически детерминированными нарушениями структуры мембранных белков-носителей; энзимопатиями наследственно обусловленной недостаточностью ферментов, обеспечивающих активный мембранный транспорт (см. Ферментопатии); изменением чувствительности рецепторов клеток канальцевого эпителия к действию гормонов; изменениями общей структуры цитомембран клеток (см. Мембраны биологические) при дисплазиях, в происхождении которых определенная роль принадлежит наследственным факторам. Вторичные тубулопатий возникают в результате повреждения транспортных систем почечных канальцев как при наследственных, так и при приобретенных болезнях обмена в связи с нарушениями метаболизма за пределами нефрона. Они развиваются также при воспалительных заболеваниях почек, что может обусловить значительные дифференциально-диагностические затруднения.
К рахитоподобным болезням относятся витамин-D-резистентный рахит, витамин-D-зависимый рахит, болезнь де Тони — Дебре — Фанкони и почечный тубулярный ацидоз.
Витамин-D-резистентный рахит (семейный гипофосфатемический рахит, фосфат-диабет) характеризуется доминантным типом наследования, сцепленным с полом, возможен также аутосомно-доминантный тип (см. Наследственность). Патогенез метаболических расстройств при этом заболевании сложен и в достаточной степени не исследован. Развитие его связывают с первичным нарушением процессов всасывания кальция и фосфора в кишечнике; с первичным дефектом транспорта неорганических фосфатов в почках и повышением чувствительности эпителия канальцев почек к действию паратгормона; с генетически детерминированным сочетанием этих нарушений; с синтезом в организме фосфатурических метаболитов витамина D и недостаточным образованием 25-оксихолекальциферола в печени.
Заболевание проявляется у детей в 1—2 года, но может начаться в более старшем возрасте. Основными проявлениями болезни служат задержка роста и выраженные прогрессирующие деформации скелета, особенно нижних конечностей (по варусному типу, D-образные искривления; рис. 1, а), что сопровождается нарушением походки ребенка («утиная походка»); значительная болезненность костей и мышц, нередко мышечная гипотония; гипофосфатемия и гиперфосфатурия при нормальном содержании кальция в крови (дифференциально-диагностический признак); выявляемые рентгенологически рахитоподобные изменения костей, преимущественно нижних конечностей; сохранности интеллекта у больных детей.
Витамин-D-резистентный рахит отличается выраженным клиническим полиморфизмом. В зависимости от сроков манифестации, клинико-биохимических особенностей, чувствительности и характера ответной реакции на витамин D выделяют 4 клинико-биохимических варианта заболевания. Первый вариант характеризуется ранней (на первом году жизни) манифестацией, незначительной степенью костных деформаций, гипофосфатемией, гиперфосфатурией, повышением уровня паратгормона в крови, хорошей переносимостью витамина D. Второй вариант отличается более поздней (на втором году жизни) манифестацией, выраженными костными изменениями, гипофосфатемией, значительной гиперфосфатурией, резистентностью к высоким дозам витамина D. Третьему варианту присущи поздние сроки проявления заболевания (в 5—6-летнем возрасте), тяжесть поражений скелета, выраженная гипофосфатемия, значительное снижение абсорбции фосфора в кишечнике при нормальной или незначительной гиперфосфатурии; отмечается также нечувствительность к витамину D. Четвертый вариант характеризуется манифестацией на втором году жизни, умеренной степенью костных деформаций, повышенной чувствительностью к витамину D и склонностью к развитию клинико-биохимической картины гипервитаминоза D (рвота, тошнота, жажда, гиперкальциемия, гиперкальциурия и др.) в ответ на небольшие дозы витамина D. Клинический полиморфизм, особенности патогенеза и метаболических расстройств, широкий диапазон ответной реакции на витамин D свидетельствуют о генетической гетерогенности витамин-D-резистентного рахита.
Основными критериями диагностики витамин-D-резистентного рахита служат: клинические проявления — варусный тип и прогрессирующий характер костных деформаций нижних конечностей с отставанием физического развития; доминантный, сцепленный с Х-хромосомой тип наследования патологии; биохимические отклонения в обмене электролитов — низкий уровень фосфора в сыворотке крови, гиперфосфатурия, нормальные показатели общего кальция в крови (2,3—2,75 ммоль/л), повышение активности щелочной фосфатазы крови, повышение уровня паратгормона в крови, снижение абсорбции кальция и фосфора в кишечнике (см. Мальабсорбции синдром); результаты рентгенологического исследования, при котором выявляют два типа костных изменений: либо изменения эпифизов костей с расширением зон пролиферации хряща, грубоволокнистую структуру кости с признаками остеоидной гиперплазии (полная аналогия с рахитом), либо поражение метафизов уже сформировавшейся кости и проявления остеомаляции. Гистологически в костной ткани обнаруживают нарушение структуры костных каналов и трабекул, пролиферацию хряща, чередование усиленного образования остеоидной ткани с участками остеопороза.
Дифференциальный диагноз витамин-D-резистентного рахита и других Р. б. представлен в таблице. Кроме того, дифференциальный диагноз проводят с рядом заболеваний наследственного и приобретенного характера — болезнью Бланта (при которой основным признаком является нарастающая варусная деформация большеберцовой кости как при отсутствии изменений в других отделах костно-суставной системы, так и метаболических расстройств с системными остеодисплазиями — фиброзной остеодисплазией, остеогенезом несовершенным, мраморной болезнью, Педжета болезнью и др.
Таблица
Дифференциальная диагностика рахитоподобных болезней у детей (по А.В. Шилову и П.В. Новикову)
Признаки |
Витамин-D-резистентный рахит |
Витамин-D-зависимый рахит |
Болезнь де Тони — Дебре — Фанкони |
Почечный тубулярный ацидоз |
Сроки манифестации |
1 год 3 мес. — 1 год 6 мес. |
3—5 мес. |
1—2 года |
5—6 мес. — 2—3 года |
Первые клинические проявления |
Варусные деформации нижних конечностей, рахитические «браслеты», «четки», нарушение походки |
Изменения со стороны ц.н.с. (раздражительность, нарушение сна, плаксивость), потливость, мышечная гипотония, снижение аппетита |
«Беспричинные» подъемы температуры, длительный субфебрилитет, полиурия, полидипсия, мышечные боли |
Полиурия, полидипсия, признаки функциональных нарушений нервной системы (раздражительность, плаксивость), резкая мышечная гипотония, мышечные боли |
Специфические признаки |
Прогрессирующий характер варусных деформаций нижних конечностей |
Выраженные костные изменения скелета: краниотабес, лобные и теменные бугры, рахитические «четки», деформации нижних конечностей; системный остеопороз |
Периодические подъемы температуры тела, прогрессирующие множественные костные деформации: увеличение печени, склонность к запорам |
Полиурия, полидипсия, мышечная гипотония, вплоть до адинамии; увеличение печени, запоры, прогрессирующие вальгусные деформации нижних конечностей |
Тип наследования |
Доминантный, сцепленный с X-хромосомой |
Аутосомно-рецессивный |
Аутосомно-рецессивный |
Аутосомно-рецессивный |
Особенности костной патологии |
Варусная деформация нижних конечностей; грубые бокаловидные деформации метафизов; искривления и утолщения трубчатых костей за счет одностороннего (чаще медиального) утолщения коркового слоя периоста |
Костные деформации (преимущественно нижних конечностей) различной степени выраженности; системный остеопороз |
Общее поражение костной ткани; выраженный системный остеопороз: трабекулярная исчерченность в дистальных и проксимальных отделах диафизов |
Вальгусная деформация нижних конечностей; системный остеопороз, смазанность, нечеткость контуров метафизов; ширина рахитической зоны до 2 см; нередко концентрическая атрофия кости |
Особенности состояния мочевыделительной системы |
Без изменений |
Без изменений |
Снижение аммониоацидогенетической функции почек; часто вторичный пиелонефрит |
5pt;border-right:solid windowtext .5pt;padding:0cm 2.0pt 0cm 2.0pt">
Снижение ацидогенеза, вторичный пиелонефрит, нефрокальциноз |
Особенности состояния сердечно-сосудистой системы |
Без изменений |
Без изменений |
Артериальная гипотензия, изменения в миокарде (по ЭКГ) |
Артериальная гипотензия, изменения в миокарде вследствие электролитного дисбаланса |
Особенности физического развития |
Дефицит роста при неизмененной массе тела |
Отставание ростовесовых показателей |
Сочетания низкого роста и пониженного питания |
Сочетания низкого роста и резко пониженного питания |
Уровень психомоторного развития |
Нормальный |
Некоторая задержка моторного развития |
Нормальный |
Нормальный |
Ваш комментарий