Ваш регион

Москва

Атипичный случай туберкулезного менингита

Тимченко О.Б., главный врач Богданов В.В., заведующий отделением
Шиян С.В., врач- невропатолог
Крымский противотуберкулезный диспансер №1, с. Пионерское

Туберкулез оболочек мозга и центральной нервной системы - инфекционно- воспалительное заболевание, возникающее первично или вторично с образованием специфических гранулем в оболочках, веществе головного и/или спинного мозга, которое вызвано микобактериями туберкулеза. Характеризуется быстрым нарастанием клинических проявлений и их полиморфизмом, наличием минимум 3-4 синдромов: интоксикационного, менингеального, патологических изменений ликвора и нарушением функций черепных нервов, обычно с энцефалитным (до 70%), реже миелитным (до 4%) синдромом. При отсутствии этиотропной комбинированной антимикобактериальной терапии прогрессирующее течение туберкулеза оболочек мозга и ЦНС приводит к летальному исходу в течение 3 недель.

В связи с эпидемией туберкулеза в Украине считаем нелишним ознакомить читателей с уникальным случаем туберкулеза мозга, диагностика которого была крайне затруднительна из-за атипичности начала и течения заболевания.

Больной С., 58 лет, заболел остро 16.08.2005г., появилась лихорадка, неадекватное (возбужденное) поведение и тонические судороги в правой руке. Со слов родственников, в июне 2005г. был укушен клещом. Скорой помощью доставлен в неврологическое отделение Керченской ТМО №2, где находился на стационарном лечении с 16.08.2005г. по 18.08.2005г. с диагнозом: Энцефалит (вирусный или клещевой)? Объемный процесс головного мозга? Левосторонний гемипарез, вестибулоатактические нарушения. Интоксикационная и дисметаболическая энцефалопатия. Последствия пищевой инфекции в виде астенического синдрома. Выраженный цефалгический, медикаментозно устойчивый болевой синдром. Холецисто-панкреатит.

Неврологический статус: сознание ясное, асимметрия глазных щелей и носогубной складки, слабость конвергенции слева, фотореакции ослаблены, девиация языка влево, анизорефлексия и гемигипестезия слева, положительная проба Барре слева, пальпация тригеминальных точек безболезненна, положительные симптомы Кернига, Оппенгейма с двух сторон, спонтанный двусторонний симптом Бабинского, координаторные пробы выполняет неудовлетворительно.

Проведено обследование:

Анализы крови: гемоглобин (Нв) 111г/л, эритроциты (Эр) 3,76х10??/л, цветовой показатель (ЦП) 0,8, лейкоциты (Л) 3,4х109/л, СОЭ 25 мм/ч, эозинофилы (Эо) 1, палочкоядерные (Пя) 1, сегментоядерные (Ся) 58, лимфоциты (Лф) 32, моноциты (Мц) 8, гематокрит (Нт) 48%. ПТИ 90%. АСТ 0,25, АЛТ 0,28. Билирубин общий 9,6, прямой 4,8, непрямой 4,8. Тимоловая проба 2,05. Мочевина 5,5 ммоль/л. Креатинин 66 мкмоль/л. Сахар крови 4,2 ммоль/л. Анализ крови на РВ 17.08.2005г.: отриц.

ФГ ОГК 1.08.2005г. - без патологии.

Окулист: правое глазное яблоко девиирует кнаружи на 10 градусов, зрачки равные, фотореакции вялые, подвижность глазных яблок в полном объеме. На глазном дне: ДЗН бледные, артерии сужены, спазмированы. ФГС: поверхностный гастродуоденит.

УЗИ ОБП: признаки хронического холецистопанкреатита, метеоризм.

РЭГ: снижено кровенаполнение, преимущественно в системе позвоночных артерий на фоне повышения тонуса крупных артерий по смешанному типу, венозный отток сохранен.

ЭКГ: Ритм синусовый, правильный, вольтаж резко снижен, ЭОС- норма. Выраженные диффузные изменения миокарда.

КТ головного мозга от 18.08.2005г.: картина асимметрии боковых желудочков.

Проведенное лечение: контрикал, церукал, триналгин, глутаргин, гепацеф, дексазон, глицин, парацетамол, димедрол.

С 19.08.2005г. по 7.09.2005г. больной находился в инфекционном отделении Симферопольской городской больницы №7, куда был направлен из ТМО №2 г. Керчи для дальнейшего обследования и лечения с диагнозом: Вирусный менингоэнцефалит, тяжелое течение. Правосторонний гемипарез. Левосторонняя бронхопневмония.

Проведено обследование:

Анализы крови: 20.08.05.- Нв 142,3, Лц 5,7 х109/л, СОЭ 15 мм/ч, Пя 2, Ся 55, Лф 40, Мц 3, сахар крови 6,1 ммоль/л. 3.09.05.: Нв 148,8, Лц 13,6 х109/л, СОЭ 2 мм/ч, Пя 6, Ся 79, Лф 8, Мц 7, коагулограмма в пределах нормы. Нвs Ag (22.08.) - отр. Билирубин 18,0, прямой 4,1, АлТ 0,37, мочевина 4,3, амилаза 39,4, общий белок 70. Анализ мочи в пределах нормы. Мокрота на КСП - не обн. Ат к ВИЧ (23.08) - не обн.

ЭКГ ритм синусовый, ЭОС отклонена влево.

Рентгенография ОГК 18.08.05.: Бронхопневмония слева. Рентгенография ОГК 2.09.05.: Легочные поля нормальной прозрачности, корни несколько расширены, структурны. Границы сердца умеренно расширены влево, талия выражена. Аорта без особенностей.

МРТ головного мозга 5.09.05.: В левой половине моста определяется участок патологического МР - сигнала, с нечеткими неровными контурами размерами 13 мм в диаметре, сигнал от образования в режиме Т1W умеренно гипотензивный, в режиме Т2W и Т2 с подавлением воды гиперинтенсивный, во всех случаях неоднородный. Левая половина моста умеренно увеличена по сравнению с правой. В базальных ядрах слева - аналогичная по свойствам зона размером 18 мм в диаметре. В конвекситальных отделах мозга, вокруг правой Сильвиевой щели (височная доля), отмечается гиперинтенсивный МТ - сигнал, повторяющий борозды мозга. Борозды в правой височной доле сглажены.
В правом и левом полушарии, в белом веществе, несимметрично определяются участки гиперинтенсивного МР - сигнала, с четкими неровными контурами, размером от 2 до 7 мм в диаметре, общим числом 10. ЗЧЯ без особенностей. Срединные структуры симметричны, не смещены. Базальные цистерны обычной конфигурации, не расширены. Четвертый желудочек обычной формы и размеров, расположен в центре ЗЧЯ. Ширина передних рогов боковых желудочков справа 8 мм, слева 7 мм. Ширина третьего желудочка 6 мм. Признаков объемного образования не выявлено. Наружные ликворные пространства умеренно расширены во всех отделах больших полушарий. Краниовертебральный переход без особенностей. Орбиты без особенностей. ППН обычной пневматизации. Изменения в области моста, базальных ядер слева и в правой височной области наиболее соответствуют менингоэнцефалиту. Более мелкие очаги в белом веществе больших полушарий могут быть как очагами этого же заболевания, так и изменениями, характерными для сосудистой энцефалопатии.

Люмбальная пункция 22.08.05.: жидкость слабомутная, слабоксантохромная, неизмененные эритроциты 1-3 в поле зрения, после центрифугирования слабоксантохромная, прозрачная; белок 0,99г/л, цитоз 42 клетки ( Лф 31, Нф 11), сахар ликвора 2,0 ммоль/л (сахар крови 4,0 ммоль/л), посев ликвора - отр.

Люмбальная пункция 6.09.05.: слабо мутная, бесцветная, эритроциты измененные 0-1 в поле зрения, после центрифугирования бесцветная, прозрачная, белок 0,33 г/л, цитоз 179 клеток (Лф162, Нф 17), сахар 4,6, хлориды 120; нативный мазок - микрофлоры не выделено. ЭхоЭГ 22.08.05.: много дополнительных сигналов с 2 сторон, больше слева, эхо - комплексы расщеплены, умеренно смещены, М-эхо достоверно не определяется.

Получал лечение: цефтриаксон, глицин, аспаркам, дексаметазон, Л-лизин эсцинат, метрогил, эуфиллин, рибоксин, аскорбиновая кислота, сернокислая магнезия, церебролизин, стрептомицин.

С 7.09.2005г. по 21.10.2005г. больной находился на стационарном лечении в неврологическом отделении РКБ им. Семашко, куда был переведен для дальнейшего обследования и лечения.

При поступлении жалобы на общую слабость, слабость правых конечностей, нарушение функции тазовых органов в виде недержания мочи и кала, периодическая головная боль.

Объективно при поступлении: АД 130/80 мм рт.ст., в сознании, периодически не ориентирован в месте и времени. Зрачки равные, не доводит глазные яблоки в крайних отведениях. Язык девиирует вправо. Глубокий правосторонний гемипарез. Двусторонний симптом Кернига.


nedug.ru/common/data/pub/images/articles/91149/5434.jpg" align="left" border="0">Продолжен курс терапии стрептомицином, цефтриаксоном, метронидазолом. Состояние стало улучшаться, снизилась температура тела до 37 градусов, нормализовались показатели крови, прошло психомоторное возбуждение, уменьшился правосторонний гемипарез. Антибактериальная терапия была отменена, однако в течение последующих 3 дней состояние больного стало ухудшаться. Выявлен положительный титр к вирусу герпеса, проведено лечение зовираксом по 750 мг в/в 5 дней, но температура продолжала удерживаться (до 38,4?). Назначен амоксиклав по 1,2 г 3 раза в сутки в/в 10 дней. С 7.10.05г. назначено: стрептомицин, рифампицин, цефтазидим. Через 10 дней состояние стало улучшаться, температура тела снизилась до 37,5 градусов, улучшились показатели крови: Нв 123 г/л, Эр 3,9 х10??/л, ЦП 0,93, Нт 38, Тр289, Лц 5,7 х109/л, СОЭ 37 мм/ч, Пя 2, Ся 71, Эо 2, Лф 24, Мц 1. Сахар крови во всех пробах в пределах нормы. ЛЕ – клетки от 13.10.05.: не обнаружены. Мочевина крови: 4,8 ммоль /л, креатинин 0,068 мкмоль/л. Холестерин крови 4,1ммоль/л. Общий белок 56 г/л; альбумины 53. Коагулограмма: ПТИ- 95%, ВР 80 сек., фибрин 22 мг, фибриноген А 4,88 г/л. АЛТ- 1,25 ммоль/л, АСТ-0,40 ммоль/л. Билирубин общий 10,0, прямой 2,0, непрямой 8,0. КСП троекратно - не обн. Ревмопробы: серомукоид- 4,75ед., СРБ отрицательный. Кровь на стерильность 26.09.05.- посев стерилен. Кальций в сыворотке 2,23 ммоль/л.

Маркеры гепатитов - отр. РВ 09.09.05.: отр. СМЖ 12.09.05.: Цитоз 68 клеток (Лф), белок 0,33 г/л, хлориды 104 ммоль/л. Посев ликвора на МБТ. СМЖ 17.10.05.: цитоз 100 клеток (Лф 70, Нф 30), белок 0, 284 г/л, сахар 3,1 ммоль/л, хлориды 119 ммоль/л.

Окулист: миопия средней степени обоих глаз.

Эндокринолог: ожирение I-II степени.

ЛОР: Обострение хронического тонзиллита. Микоз ротоглотки.

Фтизиатр: Данных за туберкулез органов дыхания нет. Туберкулезный менингит маловероятен.

Сосудистый хирург 19.10.05.: Острый тромбофлебит глубоких вен правой нижней конечности.

КТ ОГК 5.10.05.: КТ-картина гиперволемии, правостороннего экссудативного плеврита, перикардита, гепатомегалии.

УЗИ сердца 17.10.05.: Начальная гипертрофия МЖП. Сократительная способность миокарда снижена. В полости перикарда незначительное количество свободной жидкости. ЧСС 107 уд/мин.

УЗИ брюшной полости и почек: Поджелудочная железа: передне - задний размер головки 38 мм (увеличена), структура диффузно неоднородна, эхогенность умеренно повышена. Печень увеличена: вертикальный размер по срединной линии 80 мм, по правой срединно- ключичной 155 мм. Желчный пузырь, почки - без выраженной патологии. Селезенка увеличена: макс. размер 130 мм, структура однородна, селезеночная вена диаметром 9 мм.
В плевральных синусах свободная жидкость, высота столба справа 3,7 см, слева 2,2 см.

    Остеосцинтиграфия от 21.10.2005г.: метастазы не выявлены.

24.10.05г. были получены результаты посева ликвора на МБТ, взятого 12.09.05., выявлен умеренный рост микобактерий туберкулеза. После консультации фтизионевропатолога больной переведен в диагностическое костно-менингитное отделение Республиканского противотуберкулезного диспансера, где назначена адекватная антимикобактериальная терапия по первой категории (изониазид, пиразинамид, этамбутол, рифампицин, стрептомицин) и симптоматическое лечение. Клинический диагноз: Впервые диагностированный туберкулез (24.10.2005г.). Менингоэнцефалит, активная фаза. Деструкция (-). МБТ (+). Мокрота (-). Культура из ликвора (+). Гистология (-). Правосторонний умеренно выраженный гемипарез.

КТ головного мозга от 1.03.2006г.: В области базальных ядер с обеих сторон определяются три кисты с неровными контурами размерами 4,5 и 6 мм в диаметре. В перивентрикулярных зонах определяется снижение плотности вещества головного мозга до 25 едН. Ширина передних рогов боковых желудочков справа 11 мм, слева 10 мм. Ширина третьего желудочка 9 мм. Четвертый желудочек обычной формы и размеров, расположен в центре ЗЧЯ. Наружные ликворные пространства расширены во всех отделах мозга и мозжечка, щели расширены, борозды углублены. Турецкое седло обычной формы и размеров. Ретробульбарные пространства свободны. Зрительные нервы и их каналы без особенностей. Признаков объемного образования не выявлено. Костно-деструктивные изменения не определяются. Наружная и внутренняя гидроцефалия. Энцефалопатия.

3.03.06г. больной выписан в удовлетворительном состоянии с сохраняющимся умеренно выраженным правосторонним гемипарезом.

В соответствии с представленным случаем, полагаем, что при малейшем подозрении на туберкулезный менингит решение принимается всегда в пользу туберкулезной этиологии процесса и терапия назначается ex juvantibus.

Литература

1. «Туберкулез внелегочной локализации» под ред. Ю.И. Фещенко, И.Г. Ильницкого, Киев, 1998.
2. «Диагностика и лечение туберкулезного менингоэнцефалита у взрослых» (Кенс Р.И., Панасюк А.В. и др.). Методические рекомендации МОЗ Украины. Львов, 1982.

3. «Дифференциальная диагностика заболеваний нервной системы» под ред. Одинака, Санкт-Петербург, 2001.


Medicus Amicus
 
 
 
 

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2021 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]