Ваш регион

Москва

Профессиональный контакт с металлической или древесной пылью и этиология криптогенного фиброзирующего альвеолита

R. Hubbard, S. Lewis, K. Richards, I. Johnson, J.Britton
Д-р R. Hubbard, д-р S. Lewis, д-р К. Richards, д-р 1. Johnson, д-р J. Britton, University of Nottingham, Division of Respiratory Medicine, City Hospital and Queens Respiratory Unit, Queens Medical Centre,

Великобритания

Краткое содержание

Предпосылки. Ранее мы уже предположили, что криптогенный фиброзирующий альвеолит (КФА) может быть вызван профессиональными воздействиями, в частности контактом с металлической или древесной пылью. Мы проверили эту гипотезу в ходе исследования, выполненного методом контроль случай с участием пациентов с КФА.
Методы. Мы изучили занятость в течение жизни посредством опросников, разосланных 218 больным КФА и 569 пациентам контрольной группы, подобранным по полу, возрасту и месту проживания (округ Трент, Великобритания). Информация была затем проверена посредством интервью по телефону (165 больных и 408 пациентов контрольной группы). У всех больных и у пациентов контрольной группы (по одному на каждого больного) в сыворотке определяли уровень lgE, ревматоидного фактора и антинуклеарных антител, выполняли кожные тесты на обычные аллергены.
Результаты. Относительный риск (ОР) КФА с поправкой на курение был значимо повышен у пациентов, сообщивших в вопросниках о контактах с металлической (ОР 1,68; 95% интервал достоверности ИД -от 1,07 до 2,65; р = 0,024) или древесной пылью (ОР 1,71; 95% ИД 1,01 -2,92; p= 0,048). Такие же результаты были получены посредством интервью по телефону. Значимый эффект был обнаружен при воздействии как металлической, так и древесной пыли. КФА был также связан с наличием ревматоидного фактора и антинуклеарных антител, но не с положительным кожным тестом и повышенным уровнем lgE в сыворотке. Не было обнаружено признаков взаимодействия ревматоидного фактора, антинуклеарных антител, положительного кожного теста или концентрации lgE и контактирования с металлической или древесной пылью. Комбинированная этиологическая фракция, относимая на счет контакта с металлической или древесной пылью, составила порядка 20%.
Интерпретация. Профессиональный контакт с металлической или древесной пылью является независимым фактором риска КФА. Избегание или этих контактов может позволить предупредить развитие заболевания.

Введение

Криптогенный фиброзирующий альвеолит (КФА) заболевание интерстициальной ткани легких, поражающее до 20 из 100 000 взрослых [1]. Заболевание характеризуется прогрессирующим диспноэ, сухим кашлем, инспираторными потрескиваниями при аускультации грудной клетки и ограничением функции легких. КФА чаще страдают мужчины, чем женщины, и пожилые чаще, чем молодые [1]. Медианная продолжительность выживания после постановки диагноза составляет около 5 лет [2]. Причины до сих пор неизвестны.
Мы уже показали ранее, что смертность от КФА в Великобритании имеет тенденцию к повышению в районах с традиционно высоким уровнем занятости в обрабатывающей промышленности [3]. Мы представили первичные свидетельства того, что профессиональный контакт с металлической или древесной пылью может быть причиной КФА [4], и предположили, что атопия является фактором риска развития этого заболевания [4, 5]. Мы проверили эту гипотезу в ходе исследования, выполненного методом контроль - случай и специально разработанного для того, чтобы выяснить роль профессиональных контактов с металлической, древесной и другой пылью как фактора риска КФА, а также установить, влияют ли атопия, курение сигарет и аутоиммунный статус на восприимчивость к профессиональным факторам, вызывающим КФА.

Пациенты и методы

Больные и пациенты контрольной группы

Мы выявили все потенциальные случаи КФА в 4 базовых больницах и 5 районных больницах общего профиля (общее число проживающих на обслуживаемых ими территориях около 3,5 млн человек) округа Трент в период с октября 1992 г. по март 1994 г. посредством регулярной проверки результатов исследования функции легких, локальных диагностических регистров и данных о госпитализированных.
Были проверены клинические записи о каждом потенциальном случае. Случай КФА определяли на основании результатов гистологического исследования образцов, полученных с помощью открытой биопсии легких, или по следующим диагностическим критериям: базальные инспираторные пульмональные хрипы; билатеральное затемнение интерстициальной легочной ткани на рентгенограмме грудной клетки; отсутствие в анамнезе документированных данных о контакте с асбестом и другими известными фиброгенами, включая птиц; отсутствие клинических признаков сопутствующего коллагеноваскулярного заболевания или других сопутствующих причин интерстициального заболевания легких: ограничение функции легких (объем форсированного выдоха за 1 с, выраженный в процентах от форсированной жизненной емкости, - ОФВ1/ФЖЕ > 70% в сочетании с ФЖЕ или фактором переноса СО - ФПСО < 80%="" от="" предсказанных="" значений).="" при="" отсутствии="" признаков="" ограничения="" функции="" легких="" пациентов="" включали="" в="" исследование,="" если="" при="" компьютерной="" томографии="" с="" высоким="" разрешением="" выявлялись="" изменения,="" патогномоничные="" для="">
Все пациенты, которые были живы на момент начала исследования, и все больные, выявленные в период исследования (18 мес), были доступны для наблюдения. Сведения относительно даты постановки диагноза, продолжительности диспноэ, наличия утолщения концевых фаланг пальцев, а также результаты исследования функции легких выкопировывались из историй болезни. Случаи из нашего предыдущего "пилотного" исследования и диагностированные авторами статьи не рассматривались.
Пациентов контрольной группы отбирали по спи- скам местных Советов семейного здравоохранения (ССЗ) из числа обслуживаемых тем же врачом общей практики, что и больной; выбирали 4 пациентов того же пола, что и больной КФА, и максимально близких по возрасту. Если ни один из четырех отобранных па циентов не отвечал, из списка выбирали четырех следующих, максимально близких по возрасту.

Профессиональные контакты

Мы испрашивали согласия семейного врача на наше общение с каждым больным или пациентом контрольной группы. Каждому потенциальному участнику исследования высылали вопросник, касающийся деталей истории занятости в течение всей жизни и особенно контактов с металлической или древесной пылью; уточняли также вид металла и породу дерева.
Мы включили также вопросы относительно контактов с другими видами пыли, курения в течение жизни, симптомов астмы, ринита или конъюнктивита после контактов с пыльцой растений или домашней пылью. Больные и пациенты контрольной группы не знали, какое именно предположение мы проверяем.
После получения вопросников мы пытались связаться с каждым больным и пациентом контрольной группы по телефону, чтобы уточнить сведения о профессиональных контактах с пылью. Начальная часть интервью была организована таким образом, чтобы выяснить полную историю занятости, включая подробности относительно контактов с любыми видами пыли. После этого задавали прямые вопросы с целью уточнения деталей любых контактов с пылью, даже непродолжительных. В начале интервью спрашивающий не знал статуса интервьюируемого (больной или нет), однако не было возможности сохранять это неведение в ходе интервью. Все беседы по телефону записывали на пленку.
Больным и пациентам контрольной группы, не вернувшим вопросники, были посланы напоминания.
Поскольку сведения ССЗ не вполне точны [6], 100 пациентов контрольной группы, не вернувших вопросники, были проверены. Мы проверили имена по местным избирательным спискам и затем позвонили этим людям, чтобы уточнить их адреса и опросить относительно контактов с пылью.

Аутоиммунный статус

Всех больных и пациентов контрольной группы, максимально близких по возрасту, посетили на дому для взятия проб венозной крови и выполнения кожных тестов на Dermatophagoides pteronyssinus, пыльцу растений, кошачью шерсть и Aspergillus fumigatus (Bencard UK). Результат кожного теста считали положительным, если какой-либо аллерген повышал соляной ответ на 1 мм или более. Сыворотку отделяли и хранили при температуре -70°С до проведения анализа на наличие ревматоидного фактора, антинуклеарных, гладкомышечных, тироидных и париетальных антител. Вначале проводили определение ревматоидного фактора посредством латексной агглютинации и положительный результат при реципрокном титре 40 и выше подтверждали с помощью желатиновой агглютинации. Аутоиммунный скрининг проводили посредством иммунофлюоресценции со срезами печени, почки, желудка и пищевода крысы и щитовидной железы человека. Уровень lgE определяли с помощью иммуноферментного твердофазного анализа (Melenia Immunoassay System, EUDO/DRC Ltd, Ланберис, Уэльс). Этическое одобрение исследования было выдано Ноттингемским городским больничным комитетом по медицинской этике и местными комитетами по медицинской этике каждому центру, участвующему в исследовании.

Анализ

Данные, полученные с помощью вопросников и телефонных интервью, были закодированы и введены в компьютер. Ассистент, который это делал, не был информирован относительно статуса участников исследования и проверяемой гипотезы. Функцию легких выражали в процентах от предсказанных величин из суммарных уравнений согласно рекомендациям Европейского комитета по стали и углю [7]. Контактировавшими с пылью считали тех, кто сообщил в вопроснике или в телефонном интервью о том, что когда-либо подвергался воздействию металлической или древесной пыли; согласованность этих двух источников информации оценивали посредством статистического каппа-анализа. Данные из вопросников и полученные в ходе интервью затем комбинировали для получения третьей группы, включающей сведения о пациентах, которые и в вопросниках, и в телефонных интервью указали на контакт с пылью или отрицали таковой. Аналогичный анализ был выполнен в отношении контакта с асбестом и других профессиональных контактов с пылью, о которых сообщали не менее 2% больных или пациентов контрольной группы. Пороговое значение 2% было выбрано нами потому, что объем исследования не позволял статистически достоверно оценить влияние факторов, распространенность которых составляла менее 2%. Пациентов относили к той или иной социальной группе в зависимости от рода занятий на протяжении наибольшего периода времени, согласно рекомендациям Генерального архива [8]. Согласно сообщенным ими сведениям, участники исследования были разделены на курящих (те, кто выкуривал одну сигарету в день или более в течение года) и некурящих (в противном случае); интенсивность курения количественно выражали в пачко-годах ( 1 пачко-год эквивалентен выкуриванию 20 сигарет в день в течение года). О наличии симптомов, связанных с аллергией к домашней пыли или пыльце растений, судили по положительному ответу на вопросы о симптомах астмы, ринита или конъюнктивита после контакта с домашней пылью или пыльцой растений.
Анализ контроль - случай выполняли с помощью условной логистической регрессии. Для каждой группы данных влияние профессиональных контактов с пылью, курения, атопии и аутоиммунных особенностей на статус пациента сначала определяли с помощью одномерного анализа. Затем посредством многомерного анализа оценивали сочетанное воздействие факторов, значимо влияющих на возникновение КФА. Мультипликативные отношения были включены с тем, чтобы выявить возможное взаимодействие кожной чувствительности к аллергенам, концентрации lgE, наличия антител и профессионального воздействия. Данные о концентрации lgE характеризовались ненормальным распределением и были логарифмически преобразованы перед проведением анализа. С целью выявления зависимости воздействие ответ для профессиональных воздействий, значимо связанных с возникновением КФА, было рассчитано общее воздействие по данным опросников; его выражали в виде работо-лет воздействия ( 1 работо-год эквивалентен контакту с пылью продолжительностью 8 ч в день в течение года). Оценивали также время с момента прекращения воздействия до диагностирования заболевания и рассчитывали относительный риск в зависимости от длительности контакта [9]. С помощью логистической регрессии сравнивали продолжительность профессиональных контактов с пылью у пациентов, которые уже были больны на момент начала исследования, с таковой у тех, кому диагноз КФА был поставлен в период проведения исследования. Анализ проводили с поправкой на возраст на момент постановки диагноза и пол больного.
Согласно плану исследования, в него должно было быть включено 225 больных КФА и в среднем по 4 пациента контрольной группы (соответствующего пола, возраста и проживающих в той же местности) на каждого больного с тем, чтобы обеспечить с более чем 70% надежностью обнаружение трехкратного повышения относительного риска, поскольку предполагалось, что в контрольной группе распространенность контактов составит 3,0%.

Результаты

Участники исследования

В 9 центрах было выявлено 244 случая КФА, отвечающих специфическим диагностическим критериям.
От 225 (92%) больных получены полные ответы. Из 1066 потенциальных пациентов контрольной группы на вопросы ответили 569. Мы произвольно отобрали 100 пациентов из числа неответивших. С 40 нам удалось установить контакт: мы также выяснили, что 21 человек либо умер, либо переехал (они не были включены в избирательные списки или их телефоны были отключены), но ничего не узнали относительно оставшихся 39. Поскольку по меньшей мере 21% потенциальных случаев, выявленных по спискам ССЗ, не был доступен, пациенты контрольной группы представляли около 68% тех, кто подходил для этой цели.
Для 7 случаев (из них трое мужчин) нам не удалось получить контрольные ответы. Таким образом, от 218 подобранных групп контроль - случай (в среднем 2,6 контроля на случай) посредством вопросников были получены данные для анализа. По телефону были проинтервьюированы 165 (76%) больных; из оставшихся 22 умерли после того, как прислали вопросники, 11 сказали, что слишком плохо себя чувствуют, 4 были глухими, у 7 не было телефона, 1 не говорил по-английски, 2 отказались и с 6 связаться не удалось. Телефонные интервью были взяты в среднем у 2,5 контроля на случай. Средний возраст 218 больных составил 66,6 года (± 11,3 года). Мужчин было 149 (68%), женщин - 69 (соотношение 2,16/1). У 31 больного были доступны результаты гистологического исследования материала, полученного с помощью открытой биопсии легких. Все они, за исключением одного, соответствовали также клиническим диагностическим критериям; у этого единственного больного обструктивная функция легких была обусловлена сопутствующим заболеванием дыхательных путей.
151 (69%) человек был болен на момент начала исследования, 67 (31%) больных были выявлены в ходе исследования. Последние были несколько старше (средний возраст 69,8 ± 9,7 года против 65,2 ± 11,8 года; р = 0,072). Средний возраст и соотношение мужчин и женщин в группе из 218 человек, заполнивших вопросники, не отличались от таковых в группе из 165 человек, проинтервьюированных по телефону, и обе выборки не отличались по этим показателям от исходной (244 пациента). Сведения о наличии или отсутствии утолщения концевых фаланг пальцев были получены от 184 из 218 больных; из них у 93 (51%) такие утолщения имелись. Этот признак чаще встречался у мужчин, чем у женщин (56% против 39%; р = 0,044). Средняя предсказанная ФЖЕ составила 78,4% (± 21,0%), общая емкость легких (ОЕЛ) - 69,6% (± 18,1%), ФПСО - 51,2% (± 18,0%).

Курение

77% больных и 71% пациентов контрольной группы курили когда-либо в течение жизни. Одномерный анализ показал, что курение было значимо связано с КФА (ОР 1,57; 95% ИД от 1,01 до 2,43; р = 0,043).
Риск КФА возрастал по мере увеличения числа пачко-лет, но это влияние не было значимым (ОР на каждые дополнительные 10 пачко-лет составил 1,05; 95% ИД 0,99- 1,12; p=0,117).

Контакт с металлической или древесной пылью

Больные как в вопросниках, так и по телефону чаще, чем пациенты контрольной группы, сообщали о контакте с металлической или древесной пылью.

Каппа-значения согласованности данных этих двух источников составили для металлической и древесной пыли соответственно 0,67 (больные) и 0,50 (контроль), 0,67 (больные) и 0,46 (контроль). Одномерный анализ данных, полученных с помощью вопросников, выявил значимую связь между КФА и контактами с металлической или древесной пылью в анамнезе. Анализ данных, полученных в ходе интервью, показал еще более тесную зависимость, а анализ комбинированных данных выявил наиболее высокий уровень риска, связанного с контактом с металлической или древесной пылью. Не было найдено никакой зависимости между социальной принадлежностью и КФА. Анализ работо-лет в условиях контакта выявил наличие зависимости воздействие - ответ как для металлической (ОР на работо-год в условиях контакта 1,11; 95% ИД 1,06 - 1,16; р < 0,

001),="" так="" и="" для="" древесной="" пыли="" (ор="" 1,12;="" 95%="" ид="" 1,02="" -="" 1,24:="" р="">
О контактах с металлической или древесной пылью сообщали люди многих профессий. О контактах с металлической пылью наиболее часто сообщали операторы станков, включая токарей и шлифовщиков (n = 31, 57%), а с древесной пылью - плотники, столяры-краснодеревщики, токари по дереву (n = 14, 47%). Данные о связи КФА с контактами с определенными видами металлической и древесной пыли представлены в.
Таблица 1. Относительный риск, связанный с воздействием металлической пыли >>>

 
 
 
 

Ваш комментарий

 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2021 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на [email protected]