Ангиопластика при остром коронарном синдроме
Анатолий Николаевич Самко
РКНПК МЗ РФ.
Восстановление кровотока по коронарной артерии (реваскуляризация миокарда) при атеросклеротических стенотических изменениях в коронарных артериях и остром коронарном синдроме (ОКС) – основное направление развития науки о сердце в последние два десятилетия. Известен вклад отечественных ученых в решение этой проблемы: в 1960 г. В.П. Демихов предложил операцию прямой реваскуляризации посредством маммарокоронарного шунтирования, в 1964 г. В.И. Колесов сделал первую такую операцию. Однако лишь в 1968 г. Favоrolo в США внедрил операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ), используя аутовенозные шунты. Развитие указанных методов было бы невозможно без налаженной и безопасной методики коронарной ангиографии: Sones, Amplats, Abrams, Judkins работали над усовершенствованием этого метода в 60_е годы XX столетия. Следующий важный этап в развитии реваскуляризационной стратегии в мире – 1976 г. Е.И. Чазов с сотрудниками впервые провели успешную тромболитическую терапию (ТЛТ) окклюзии правой коронарной артерии при остром инфаркте миокарда (ОИМ). После этого тромболизис при ОИМ и ОКС получил широкое развитие. В 1979 г. Rentrop попытался осуществить манипуляцию реканализации тромба в коронарной артерии проводником, после чего, к сожалению, получил выраженный резидуальный (остаточный) стеноз. В 1977 г. Gruentzig успешно выполнил баллонную ангиопластику стеноза коронарной артерии, и этот метод стал стремительно распространяться по всему миру. Вскоре в США и Западной Европе операция транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики (ТБКА) по частоте применения превысила число операций АКШ. В 80_е годы после того, как медики убедились, что ТЛТ при ОИМ оставляет впоследствии выраженные резидуальные стенозы и, соответственно, постинфарктную стенокардию, тромболизис стал применяться в комбинации с ТБКА. В 1982 г. Meyer описал успешную ТБКА после тромболизиса. В 1984 г. Hartsler уже применил прямую ангиопластику при ОИМ: проведенная у 12 больных, она была успешной в 11 случаях, реокклюзии были редки. Затем число больных, которым была выполнена ангиопластика, увеличилось до 29. У 90% этих пациентов был достигнут первичный успех, а госпитальная выживаемость составила 92%. С 1986 г. в нескольких научных центрах США стали проводиться рандомизированные исследования по сравнению эффективности ТЛТ (интракоронарное введение) и ТБКА. В обоих случаях успех был более 83%, но резидуальный стеноз отмечался достоверно ниже в группе больных с ТБКА (43% против 83%). Повторная катетеризация через 10–17 дней показала, что фракция выброса левого желудочка в группе больных с ТБКА выросла на 8%, а в группе с ТЛТ – на 1% (правда через 1 год эти различия нивелировались). Таким образом, ТБКА при ОИМ зарекомендовала себя как наиболее эффективный метод реперфузионной терапии. В 1990 г. Meier с соавт. доказали преимущества прямой ТБКА перед внутривенной ТЛТ при ОИМ за исключением небольшого числа больных с противопоказаниями к экстренной катетеризации и ТБКА (около 1%). Быстрая установка и возможность подтверждения диагноза артериального тромбоза, оценка прогностической значимости других стенозов (особенно ствола левой коронарной артерии) сделали ТБКА перспективным методом борьбы с ОКС. Это подтверждается достижением реканализации в 90% случаев с остаточным стенозом менее 40%, низкой частотой осложнений – инсульта, разрывов сердца, ишемических атак в течение госпитального периода.
Различают прямую ангиопластику (без ТЛТ), спасительную (когда ТЛТ неэффективна), немедленную (после успешного тромболизиса) и отсроченную (через 1–7 дней после ТЛТ).В табл. 1 представлен наш опыт лечения больных с ОКС с помощью ТБКА. Нами обобщены данные по 109 больным с ОКС, 101 пациенту выполнена ангиопластика, в том числе 66 – с установкой стента в коронарную артерию. Успех процедуры составил почти 93%, в 8 случаях реваскуляризацию провести не удалось из-за невозможности реканализации, диффузности поражения сосуда и/или поражения ствола левой коронарной артерии. Летальность составила 3% (из 6 больных ОИМ и кардиогенным шоком после проведения баллонной аортальной контрапульсации трое умерли в госпитальный период).
Таблица 1.
Результаты ангиопластики при ОКС
На рис. 1 дан пример прямой (без ТЛТ) ангиопластики у больного с ОИМ в первые часы заболевания. Коронарным проводником реканализирована правая коронарная артерия, выполнена дилатация места окклюзии баллонным катетером и установлен стент с полным восстановлением просвета сосуда. Как было показано выше (табл. 1), многие больные с НС могут успешно лечиться с помощью эндоваскулярных методов. Результаты же изолированного медикаментозного лечения таковы: госпитальная летальность – 1%, возникновение инфаркта миокарда – 7–9%, летальность через 1 год – 8–18%.
Таблица 2. Ангиографические данные при НС (цит. по The Manual of Interventional Cardiology / Ed. by Freed M., Grines C. Birmingham, 1992)
В табл. 2 даны сведения по ангиографическим данным при НС. Чем позднее проведена коронарная ангиография, тем реже обнаруживаются осложнения и признаки тромбоза коронарной артерии. ТЛТ может улучшить ангиографическую картину, если документирован интракоронарный тромб, но, к сожалению, клиническое улучшение непостоянно и не всегда следует за ангиографическим улучшением. Имеется достаточно много сообщений об успешности ТБКА при НС. Хотя технические успехи сравнимы с таковыми при стабильной стенокардии, частота так называемых перипроцедуральных осложнений, возникающих во время операции (смерть, инфаркт миокарда, экстренная операция АКШ), при НС значительно выше.
Ваш комментарий